可視化椎間孔成形系統(tǒng)輔助下的椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效

王立飛 孫永進 楊祖華

上世紀(jì)80年代，Hijikata等[1]首次在C形臂透視輔助下進行經(jīng)皮髓核切除術(shù)，由于該技術(shù)中套管的位置并非通過內(nèi)窺鏡系統(tǒng)引導(dǎo)，因而無法將套管置入椎管中進行髓核摘除。本世紀(jì)初，一些學(xué)者[2-3]通過使用內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進一步完善了該技術(shù)，稱為椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)。PELD技術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于如何將工作套管放置到致壓區(qū)，靶向置管過程中的障礙主要是上關(guān)節(jié)突的阻擋以及狹窄的椎間孔，目前主要采用環(huán)鋸來對椎間孔進行逐級擴大成形，通過這種方式使工作套管到達靶點，同時擴大狹窄的側(cè)隱窩。然而，通過環(huán)鋸進行椎間孔成形過程中主要依靠C形臂透視和“脫空感”來判斷是否完成成形，整個操作過程對術(shù)者而言是在“盲視”下完成，因而手術(shù)風(fēng)險較大?？梢暬甸g孔成形系統(tǒng)是近年出現(xiàn)的一項新技術(shù)，因其可在內(nèi)鏡直視下完成椎間孔的擴大而受到推廣，目前國內(nèi)尚未有對于這項新技術(shù)的報道。本研究回顧性分析合肥市第三人民醫(yī)院骨一科采用可視化椎間孔成形系統(tǒng)輔助下的PELD手術(shù)對椎間盤突出患者的療效，以探討該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年1月合肥市第三人民醫(yī)院骨一科收治的45例腰椎間盤突出癥患者為研究對象?；颊咧?，男性22例，女性23例；年齡32～55歲，平均(43.27±5.64)歲。患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位片、過伸過屈側(cè)位片、腰椎CT平掃及MRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腰腿痛(以下肢根性痛為主)，疼痛區(qū)域分布在坐骨神經(jīng)支配區(qū)；②仰臥位直腿抬高實驗(+)、加強試驗(+)；③MRI、CT提示與臨床癥狀相符的影像學(xué)特征；④患者均行正規(guī)4～6周保守治療后無效，包括非甾體類消炎藥、理療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腰椎滑脫、節(jié)段失穩(wěn)或脊柱嚴(yán)重退行性變；②既往有腰椎手術(shù)史、脊柱畸形、側(cè)彎，近期有脊柱感染等；③髓核脫出且游離較遠，預(yù)計無法摘除者；④合并嚴(yán)重的心腦血管疾病，預(yù)計不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥于手術(shù)臺橋式弧形海綿墊上，C形臂X線機透視下定位確定病變椎間隙，標(biāo)記穿刺點及穿刺路徑，局部麻醉后在C形臂X線機透視監(jiān)視下，穿刺針穿刺至病變節(jié)段椎間孔外緣、上關(guān)節(jié)突處。置入工作通道、環(huán)行鉆，連接椎間孔鏡，在視頻圖像監(jiān)視下鉆除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)上段、擴大側(cè)隱窩，完成直視下的椎間孔擴大成形。隨后探查神經(jīng)根，摘除退變髓核。術(shù)后予脫水、消腫、鎮(zhèn)痛等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價 所有患者手術(shù)前后行視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、疼痛功能指數(shù)評分法(oswestry disability index,ODI),記錄術(shù)中及術(shù)后患者并發(fā)癥情況、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)。根據(jù)改良Macnad評定標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后1年對手術(shù)療效進行評價[4]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 可視化椎間孔成形系統(tǒng)輔助下順利完成PELD，手術(shù)時間40～63 min，平均(46.32±4.88)min；術(shù)中C形臂透射次數(shù)3～6次，平均(4.22±0.75)次。

2.2 VAS、ODI評分比較 患者術(shù)前與術(shù)后各時間點VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=463.40,P<0.05), 患者術(shù)前與術(shù)后時間點ODI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1463.04,P<0.05)。其中患者術(shù)前VAS評分為(8.13±0.72)分，ODI評分為(72.38±4.02)分，術(shù)后即刻、1個月、3個月、6個月、12個月患者VAS、ODI評分較術(shù)前均明顯下降，且術(shù)后1個月VAS評分較術(shù)后即刻明顯降低、術(shù)后3個月VAS評分較術(shù)后1個月明顯降低，術(shù)后1個月ODI評分較術(shù)后即刻明顯降低、術(shù)后3個月ODI評分較術(shù)后1個月明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 45例患者術(shù)前及術(shù)后VAS、ODI評分比較分)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05;與術(shù)后即刻比較，bP<0.05;與術(shù)后1個月比較，cP<0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 治療過程中，僅有2例患者發(fā)生術(shù)后神經(jīng)根水腫，予以脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等處理后癥狀逐漸消失，無術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)改良Macnad評定標(biāo)準(zhǔn)，45例患者術(shù)后1年進行手術(shù)療效評價，優(yōu)31例，良12例，可2例，優(yōu)良率為95.56%。

3 討論

目前，椎間孔擴大成形的主要方式是在套筒保護下，通過不同直徑的環(huán)鋸逐級磨除下位椎體上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)部分來擴大椎間孔甚至側(cè)隱窩，去除穿刺過程中的障礙將工作套管放置到突出的髓核區(qū)[5-6]。椎間孔擴大成形技術(shù)在很大程度上延伸了以往椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍，一方面將工作套管置入椎管內(nèi)進行減壓可解決絕大多數(shù)類型的椎間盤突出尤其是脫出游離入椎管內(nèi)的髓核組織，另一方面可同時擴大側(cè)隱窩，從頭、背、尾、腹側(cè)對神經(jīng)根全方位進行減壓[7-8]。盡管椎間孔擴大成形下的PELD手術(shù)極大的擴大了其應(yīng)用的適應(yīng)范圍，但其缺陷也很明顯，采用環(huán)鋸進行關(guān)節(jié)突磨除時，磨除的范圍及程度主要通過術(shù)中不斷的C形臂透視以及術(shù)者的手感來判斷，嚴(yán)重影響了術(shù)者和患者的身體健康，也增加了椎間孔成形的不確定性。

對于不同突出類型的椎間盤突出，術(shù)前需要仔細規(guī)劃好穿刺路徑，以決定究竟是在下位椎體上關(guān)節(jié)突的體部還是根部進行成形，對于緊貼下位椎體椎弓根內(nèi)壁的髓核還需增大成形角度，對下位椎弓根上內(nèi)側(cè)骨質(zhì)進行磨除。因此，在椎間孔成形過程中需精確控制成形的部位及角度才能最終將工作套管置入理想靶點，而目前大多數(shù)椎間孔成形都是在盲視下完成，對于成形的起始部位及角度難以精確掌控，尤其是經(jīng)驗尚淺的術(shù)者常由于不能控制手部力度而使環(huán)鋸在磨除關(guān)節(jié)突的同時過分突入椎管，造成硬膜囊的損傷[9-11]。不僅如此，盲視下對成形角度的把握也較差，常因成形角度不理想而反復(fù)成形，增加手術(shù)風(fēng)險。因而，若能像傳統(tǒng)開放髓核摘除術(shù)中選擇性的切除椎板那樣，在直視下選擇性的磨除關(guān)節(jié)突，就可以解決目前椎間孔成形的弊端。因此，可視化椎間孔成形系統(tǒng)應(yīng)運而生。

本次研究結(jié)果顯示，可視化椎間孔成形系統(tǒng)輔助下的PELD手術(shù)，術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時間較以往研究均明顯下降[12-16]，同時術(shù)后VAS、ODI評分較術(shù)前明顯改善且能長期維持，更重要的是所有研究對象中無一例出現(xiàn)明顯的手術(shù)并發(fā)癥，以上結(jié)果也進一步證實了可視化椎間孔成形系統(tǒng)在PELD手術(shù)中擴孔精準(zhǔn)、高效、可按需成形、安全可控、降低神經(jīng)并發(fā)癥等獨特優(yōu)勢，同時全程可視化也更符合外科的手術(shù)習(xí)慣。

通過新的可視化系統(tǒng)，使術(shù)者可在全程直視下完成上關(guān)節(jié)突的磨除，對于環(huán)鋸的使用也可以達到精準(zhǔn)的控制，極大的降低了以往盲視下環(huán)鋸對硬膜囊和神經(jīng)根的損傷，尤其是盲目的成形造成擴孔形狀不規(guī)則、關(guān)節(jié)突游離體的形成，甚至是磨除的骨塊無法取出。從我院的經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，對于巨大脫垂的腋下型髓核，由于神經(jīng)根被髓核頂向椎間盤外側(cè)，在環(huán)鋸進入時鏡下即可看到神經(jīng)，對于這種類型的突出極易損傷到神經(jīng)，因而尤其需要采用可視化的成形技術(shù)，不僅如此，直視下的成形減少了因初次成形不滿意需二次成形的可能性，降低了因反復(fù)成形所帶來的神經(jīng)根、硬膜囊損傷風(fēng)險。在可視化椎間孔成形系統(tǒng)中，通過調(diào)整內(nèi)鏡角度可以獲得更大的操作空間，這對于椎管內(nèi)減壓是十分重要的，甚至可將內(nèi)鏡水平置入進行切割到達對側(cè)。見圖1。

圖1 椎間孔成形調(diào)整成形角度(線1至線3)可獲得更大的操作空間，即各線腹側(cè)范圍，甚至通過水平切割(線4)到達對側(cè)減壓

綜上所述，可視化椎間孔成形系統(tǒng)輔助下的PELD手術(shù)填補了既往傳統(tǒng)椎間孔成形術(shù)的弊端，全程直視下的椎間孔成形精準(zhǔn)、高效，使工作套管能直達減壓區(qū)，避免了“看得見，夠不著”的尷尬境地，降低手術(shù)風(fēng)險的同時依然能獲得滿意的臨床療效，有助初學(xué)者在一定程度上繞過陡峭的學(xué)習(xí)曲線。