喜療妥軟膏配合遠(yuǎn)紅外線療法對(duì)透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響

高 軍 馬勝銀 郝 麗

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF) 是指通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動(dòng)脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，人工形成體內(nèi)動(dòng)靜脈間直通管道，持續(xù)性將患者體內(nèi)血液導(dǎo)出體外再返回體內(nèi)的過程，是血液透析(hemodialysis,HD)最常見的血管通路。AVF質(zhì)量和功能直接影響血管通路彈性、透析血流量大小、內(nèi)瘺并發(fā)癥和有效使用時(shí)間，是影響腎功能衰竭患者透析效果、并發(fā)癥及病死率的主要因素[1-3]。如何維持并改善AVF功能，是血液凈化領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究探討遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合喜療妥療法對(duì)HD患者AVF功能的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院血液凈化中心收治的HD患者129例，11例患者由于腎移植、死亡以及其他等原因退出研究，最終118例患者納入研究?；颊咧校行?6例，女性42例，年齡26～75歲，平均(52.57±12.10)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法，118例患者分為對(duì)照組(26例)、喜療妥組(30例)、遠(yuǎn)紅外線組(30例)與喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組(32例)。4組患者的性別、年齡、腎病類型構(gòu)成進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南診斷標(biāo)準(zhǔn)5期患者，腎小球?yàn)V過率<15 mL/min；患者使用AVF維持性HD 6個(gè)月以上；患者意識(shí)清楚、思維正常，愿意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者曾使用過遠(yuǎn)紅外線和喜療妥介入治療；直接動(dòng)靜脈穿刺者建立內(nèi)瘺；嚴(yán)重心肺疾病及其他器官并發(fā)癥，對(duì)研究實(shí)施過程預(yù)計(jì)不能配合或無法完成干預(yù)者。

1.3 干預(yù)方法透析方案 所有患者均采用維持性HD治療，應(yīng)用德國貝朗公司Dialog+型血液透析機(jī)，REXEED-15UC型透析器(旭化成醫(yī)療器械有限公司)；首次透析2 h, 維持透析4 h，每周3次。設(shè)定血流量200～250 mL/min，采用普通碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 mL/min，尿素清除指數(shù)>1.2，常規(guī)肝素鈉抗凝。對(duì)照組：患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即每日進(jìn)行握拳與放松交替運(yùn)動(dòng)，待每次透析結(jié)束后24 h給予血管通路局部熱敷，溫度40～45℃，20 分/次，每天3次。喜療妥組：透析結(jié)束24 h后，將喜療妥乳膏(德國，規(guī)格14g)均勻涂抹于內(nèi)瘺和周圍皮膚組織，沿血管通路走行向心方向緩慢用大魚際肌按順時(shí)針方向輕輕按摩5 min, 待藥膏由白色至無色附著于皮膚，每天3次。遠(yuǎn)紅外線組：待透析開始后0.5 h，采用 “非熱康譜”TY-102遠(yuǎn)紅外線治療儀(寬普醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，臺(tái)灣)照射患者內(nèi)瘺血管，治療儀與皮膚距離控制在25 cm, 照射時(shí)間40 min, 每周3次。喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組：患者同時(shí)采用遠(yuǎn)紅外線療法以及喜療妥進(jìn)行干預(yù)，方法同前。

表1 4組患者一般資料比較

1.4 檢測(cè)指標(biāo) ①透析前使用多普勒超聲(美國索諾聲便攜式彩超M-Turbo)檢測(cè)不同時(shí)期(AVF首次透析、透析后1個(gè)月、透析后3個(gè)月、透析后6個(gè)月)內(nèi)瘺最大血流量。②采用數(shù)字疼痛分級(jí)法檢測(cè)各組透析患者透析后6個(gè)月內(nèi)瘺穿刺疼痛程度，其中評(píng)分<2分為無疼痛；評(píng)分3～4 分為輕度疼痛；評(píng)分5～6 分為重度疼痛；評(píng)分>6分則為重度疼痛。③記錄各組患者透析期間發(fā)生皮膚瘀斑、感染、血腫和局部出血等血管通路并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

2.1 4組患者內(nèi)瘺最大血流量比較 喜療妥組、遠(yuǎn)紅外線組、喜遼妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組透析后內(nèi)瘺血流量呈上升趨勢(shì)，透析后3個(gè)月喜療妥組、遠(yuǎn)紅外線組、喜遼妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組內(nèi)瘺血流量上升趨勢(shì)，組間不同時(shí)間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.816,P=0.021)；其中喜療妥組、遠(yuǎn)紅外線組內(nèi)瘺血流量在透析后3個(gè)月、透析后6個(gè)月高于對(duì)照組，喜遼妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組在透析后1個(gè)月、透析后3個(gè)月、透析后6個(gè)月高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 4組患者內(nèi)瘺最大血流量比較

2.2 4組患者內(nèi)瘺穿刺疼痛程度比較 喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組患者重度疼痛比例明顯低于對(duì)照組(61.54%)、喜療妥組(26.67%)和遠(yuǎn)紅外線組(20.00%)，喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組患者無疼痛比例(37.50%)高于對(duì)照組(0.00%)、喜療妥組(6.67%)，4組患者疼痛程度進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.454,P=0.000)，見表2。

表2 4組患者內(nèi)瘺穿刺疼痛程度比較[例(%)]

2.3 4組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較 喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組患者發(fā)生感染比例(0.00%)、皮膚瘀斑比例(0.00%)、血腫比例(6.25%)和局部出血比例(12.50%)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組患者發(fā)生感染比例、皮膚瘀斑比例、血腫比例和局部出血比例與喜療妥組、遠(yuǎn)紅外線組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 4組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

3 討論

AVF是HD患者最常用的血管通路，在反復(fù)穿刺下易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、內(nèi)皮炎性反應(yīng)、內(nèi)瘺狹窄、栓塞、血管通路血流量下降等，從而影響透析效果[1-4]。遠(yuǎn)紅外線可通過熱能形式轉(zhuǎn)移能量并擴(kuò)張血管，改善血流循環(huán)不暢，恢復(fù)患者血管內(nèi)皮功能，提高心衰患者心臟正性肌力，可改善血液透析患者AVF血流量[5-6]。喜療妥活性成分為多磺酸粘多糖，具有抗血栓、抗感染、促進(jìn)結(jié)締組織再生等多種藥理活性, 對(duì)自體動(dòng)靜脈血腫具有良好防治作用[7-8]。本研究結(jié)果顯示喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組在透析后1個(gè)月開始內(nèi)瘺血流量顯著高于喜療妥組、遠(yuǎn)紅外線組，提示喜療妥和遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合干預(yù)對(duì)透析患者AVF具有較好的維護(hù)作用，可預(yù)防AVF通道狹窄、栓塞造成的血流量下降現(xiàn)象。本文研究結(jié)果也與相關(guān)報(bào)道[9]的結(jié)論相一致。

HD患者長期透析需要反復(fù)穿刺AVF，易導(dǎo)致穿刺部位結(jié)締組織增生，血管壁彈性降低，患者發(fā)生感染的概率增加，同時(shí)穿刺疼痛感也增強(qiáng)[10]。本研究結(jié)果表明喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組患者發(fā)生感染、皮膚瘀斑、血腫以及局部出血比例與喜療妥組、遠(yuǎn)紅外線組患者相比無差異，但喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組患者重度疼痛比例明顯低于喜療妥組和遠(yuǎn)紅外線組，無疼痛患者比例高于喜療妥組，提示遠(yuǎn)紅外線和喜療妥聯(lián)合使用改善患者內(nèi)瘺穿刺疼痛方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究中還發(fā)現(xiàn)喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線組患者AVF血流量增加明顯，增加回心血量，可能會(huì)導(dǎo)致心率增快、心肌耗氧增加、心功能不全加重等。對(duì)心功能正常的患者來說，短期內(nèi)可通過增加兒茶酚胺類內(nèi)源性遞質(zhì)釋放，增加心肌收縮力，提高心輸出量，因此回心血量的增加并不會(huì)造成心功能障礙。對(duì)于HD并心功能不全的患者，這種代償反應(yīng)可能會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，因此臨床上應(yīng)選擇AVF功能不佳患者使用，做好監(jiān)測(cè)和隨訪，滿足血透所需流量即可減少次數(shù)或停用。伴有心衰的透析患者需要定期監(jiān)測(cè)心臟功能[11]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明喜療妥聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線療法能有效提高HD患者AVF功能，可以相對(duì)減少AVF并發(fā)癥、改善患者內(nèi)瘺穿刺疼痛，提高患者的生活質(zhì)量和依從性。