大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)治療重型顱腦損傷的效果及預(yù)后研究

李良政

【摘要】 目的：研究重型顱腦損傷采用大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)治療的療效及預(yù)后情況。方法：選取2014年5月-2017年5月筆者所在醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者70例，將之納入電腦使用軟件隨機(jī)分為參照組和研究組，每組35例，分別給予常規(guī)大骨瓣減壓治療和大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)治療，觀察兩組臨床療效及預(yù)后情況，并進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：兩組術(shù)前顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3、7 d，研究組的顱內(nèi)壓均顯著低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組，環(huán)池顯露率顯著高于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察兩組的預(yù)后情況，研究組的良好率顯著高于參照組，死亡率顯著低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床治療重型顱腦損傷采用大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)，能夠促進(jìn)顱內(nèi)降壓效果的提高，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高環(huán)池顯露率及預(yù)后效果，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷； 去大骨瓣減壓； 天幕裂孔切開(kāi)術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.057 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）18-0-02

顱腦損傷主要是指頭部由于墜落、車(chē)禍等暴力因素致使顱腦組織損傷，傷后昏迷6 h以上或再次昏迷則視為重型顱腦損傷，重型顱腦損傷的治療較為棘手，預(yù)后效果差，且會(huì)伴發(fā)各種并發(fā)癥[1-2]。傳統(tǒng)治療重型顱腦損傷主要采用去大骨瓣減壓術(shù)治療，該術(shù)式往往不能徹底清除血腫，且術(shù)后對(duì)患者腦組織的恢復(fù)有所影響，無(wú)法取得較為理想的預(yù)后效果，故而如何提高臨床療效，改善患者預(yù)后是臨床治療關(guān)鍵[3]。近年來(lái)研究顯示大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)治療重型顱腦損傷能有效提高臨床效果，促進(jìn)患者預(yù)后效果的改善，不過(guò)基于報(bào)道較少，還需更多隨機(jī)對(duì)照研究作進(jìn)一步證實(shí)[4]。本研究探討分析重型顱腦損傷采用大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)治療的療效及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2017年5月筆者所在醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者70例，將之納入電腦使用軟件隨機(jī)分為參照組和研究組，每組35例。所有患者均為閉合性顱腦損傷，有明確外傷史，并經(jīng)MRI或CT明確診斷，格拉斯哥評(píng)分（GCS）≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并影響手術(shù)或觀察的嚴(yán)重疾病。研究組中男21例，女14例；年齡23～65歲，平均（40.8±5.2）歲；GCS評(píng)分3～8分，平均（5.6±0.5）分，其中3～5分者14例，6～8分者21例；單側(cè)瞳孔散大30例，雙側(cè)瞳孔散大5例；單側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫29例，雙側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫6例；墜落傷12例，車(chē)禍傷17例，其他6例；單側(cè)環(huán)池消失19例，左右環(huán)池消失16例。參照組中男19例，女16例；年齡20～68歲，平均（41.2±4.9）歲；GCS評(píng)分3～8分，平均（5.5±0.7）分，其中3～5分者15例，6～8分者20例；單側(cè)瞳孔散大29例，雙側(cè)瞳孔散大6例；單側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫28例，雙側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫7例；墜落傷13例，車(chē)禍傷18例，其他4例；單側(cè)環(huán)池消失20例，左右環(huán)池消失15例。兩組的性別、年齡等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后展開(kāi)，患者家屬均知情同意。

1.2 方法

（1）參照組患者給予去大骨瓣減壓術(shù)治療：患者入院時(shí)均予以甘露醇溶液注射，并進(jìn)行氣管插管；患者全麻并取仰臥位，作弧形切口于顴弓上耳屏前1 cm處，從耳廓上方向后延伸至頂骨處，向前下位置翻轉(zhuǎn)皮肌瓣并逐步延伸到前額發(fā)際線處，切除患者部分蝶骨嵴，并充分暴露蝶骨嵴平臺(tái)及顳窩部分，徹底清除硬膜外血腫后將患者硬腦膜從顳前部切開(kāi)，充分暴露額葉、顳葉及頂葉等部位，以保證徹底清除血腫，完成后對(duì)創(chuàng)面止血，放置引流管并逐層縫合，關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。（2）研究組患者在參照組基礎(chǔ)上聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)治療：患者氣管插管全麻并取仰臥位，作弧形切口于顴弓上耳屏前1 cm處，從耳廓上方向后延伸至頂骨處，向前下位置翻轉(zhuǎn)皮肌瓣并逐步延伸到前額發(fā)際線處，切除患者部分蝶骨嵴，并充分暴露蝶骨嵴平臺(tái)及顳窩部分，徹底清除硬膜外血腫后將患者硬腦膜從顳前部切開(kāi)，充分暴露額葉、顳葉及頂葉等部位，以保證徹底清除血腫，在腦組織塌陷后，暴露小腦幕裂的孔緣處，對(duì)患者天幕內(nèi)側(cè)的前方及中間的靜脈竇進(jìn)行觀察，并以此區(qū)域作為天幕切口的位置，沿著小腦幕游離處切開(kāi)小腦幕2～3 cm，最后打開(kāi)環(huán)池將腦脊液釋放。術(shù)畢放置引流管持續(xù)引流腦脊液3 d左右。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）檢測(cè)觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d的顱內(nèi)壓；（2）觀察兩組并發(fā)癥、環(huán)池顯露發(fā)生率，并發(fā)癥包括腦梗死、腦積水及應(yīng)激性潰瘍；（3）觀察兩組預(yù)后情況。

1.4 預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)兩組患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，良好：生活恢復(fù)正常或有輕度缺陷；中度殘疾：殘疾但可獨(dú)立生活或可在保護(hù)下工作；重度殘疾：殘疾、不能獨(dú)立生活；植物：反應(yīng)較小，例如僅能睜眼或睡眠狀態(tài)；死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓比較

兩組術(shù)前顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3、7 d，研究組的顱內(nèi)壓均顯著低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生及環(huán)池顯露情況比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參照組，環(huán)池顯露率顯著高于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組預(yù)后情況比較

觀察兩組的預(yù)后情況，研究組的良好率顯著高于參照組，死亡率顯著低于參照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

重型顱腦損傷占顱腦創(chuàng)傷總數(shù)的18%～20%，是嚴(yán)重危害患者健康生命的創(chuàng)傷性疾病，具有較高的致殘率和病死率，重型顱腦損傷患者常表現(xiàn)出頭痛、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等癥狀，較重者可出現(xiàn)腦疝，對(duì)腦干造成直接性損害，使死亡率增加[5-6]。

臨床治療重型顱腦損傷常采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，主要通過(guò)將患者顱內(nèi)血腫清除，切除顳極、額極及大骨瓣減壓等措施進(jìn)行治療，不過(guò)該術(shù)式具有血腫清除不徹底、不利于腦干自主功能恢復(fù)等缺點(diǎn)，且術(shù)后容易引起腦梗死、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生[7-9]。天幕裂孔切開(kāi)術(shù)能夠有效使腦池、側(cè)裂池和環(huán)池開(kāi)放，使顱內(nèi)壓得到最大程度降低，有效緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫[10-12]。從本次研究結(jié)果可以看出，研究組患者術(shù)后1、3、7 d的顱內(nèi)壓均顯著低于參照組（P<0.05），說(shuō)明天幕裂孔切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用提升了降壓效果；同時(shí)研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組，環(huán)池顯露率顯著高于參照組（P<0.05），印證了上述結(jié)論。大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)治療可有效徹底清除血腫及壞死腦組織，并可在指示下使小腦膜充分顯露，實(shí)施天幕切開(kāi)手術(shù)，致使腦疝回納，可避免對(duì)滑車(chē)、靜脈神經(jīng)等造成誤傷，進(jìn)一步使顱內(nèi)壓有效降低，解除腦干及周?chē)Y(jié)構(gòu)的受壓環(huán)境[13-14]。大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)有效提高了臨床療效，促進(jìn)患者更好的恢復(fù)，進(jìn)而可使預(yù)后效果提高。本研究結(jié)果顯示，研究組預(yù)后良好率顯著高于參照組，死亡率明顯低于參照組（P<0.05），體現(xiàn)出了大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)治療重度顱腦損傷的顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，臨床治療重型顱腦損傷采用大骨瓣減壓聯(lián)合天幕裂孔切開(kāi)術(shù)能夠促進(jìn)顱內(nèi)降壓效果的提高，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提高環(huán)池顯露率及預(yù)后效果，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-17）