股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的原因分析

郭偉文　張躍　朱江

【摘要】 目的：探討股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死（ONFH）的原因。方法：選取2012年1月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的股骨頸骨折患者223例，術(shù)后隨訪15～60個(gè)月，平均（30±14）個(gè)月，完成隨訪217例，調(diào)查分析患者術(shù)后ONFH的發(fā)生率和發(fā)生原因。結(jié)果：ONFH總發(fā)生率為45.2%（98/217）；青年組ONFH發(fā)生率為19.3%，明顯低于中年組的73.8%（P<0.01）；頭下型和經(jīng)頸型ONFH發(fā)生率分別為59.6%和56.3%，均明顯高于基底型骨折的12.1%（P<0.01）；Ⅰ型和Ⅱ型骨折ONFH發(fā)生率分別為13.0%和14.0%，均明顯低于Ⅲ型和IV型的69.2%和79.6%（P<0.01）；手術(shù)用時(shí)<40 min以內(nèi)患者的ONFH發(fā)生率為26.5%，明顯低于手術(shù)用時(shí)≥40 min的53.7%（P<0.01）；入院<24 h手術(shù)的ONFH發(fā)生率為16.7%，明顯低于入院≥24 h手術(shù)的53.3%（P<0.01）；術(shù)中施行囊內(nèi)減壓術(shù)的ONFH發(fā)生率是38.5%，明顯低于未施行囊內(nèi)減壓術(shù)的51.9%（P<0.05）；術(shù)后配合功能鍛煉的ONFH發(fā)生率為43.9%，明顯低于未配合功能鍛煉的100%（P<0.05）；合并有高血壓或糖尿病的ONFH發(fā)生率達(dá)82.4%，明顯高于無(wú)基礎(chǔ)疾病的38.3%（P<0.01）。結(jié)論：高齡、骨折靠近股骨頭、Ⅲ型和Ⅳ型、手術(shù)用時(shí)或手術(shù)時(shí)機(jī)較長(zhǎng)、術(shù)中未施行囊內(nèi)減壓術(shù)、術(shù)后未配合功能鍛煉及合并有高血壓或糖尿病，是導(dǎo)致股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后ONFH高發(fā)的主要原因。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折； 股骨頭壞死； 內(nèi)固定術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.014 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）18-00-03

Analysis of Causes of Osteonecrosis of Femoral Head after Internal Fixation in Patients with Femoral Neck Fracture/GUO Weiwen，ZHANG Yue，ZHU Jiang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（18）：-36

【Abstract】 Objective：To probe into the causes of the femoral neck fracture patients after internal fixation appeared osteonecrosis of the femoral head（ONFH）.Method：From January 2012 to December 2016，223 cases of femoral neck fractures treated by the authors hospital were selected.Follow-up was performed for 15 to 60 months after surgery， with an average of （30±14）months.Follow-up was completed in 217 cases.The incidence rates and the occurrence causes of ONFH were investigated and analyzed after operation for these patients.Result：The total incidence rate of ONFH was 45.2%.The incidence rate of ONFH in youth group was 19.3%，which was significantly lower than 73.8% in the middle group（P<0.01）.The ONFH incidence rate of the head type and the cervical type was 59.6% and 56.3%，respectively，which was higher significantly than 12.1% of the basal type（P<0.01）.The ONFH incidence rate of type Ⅰ and typeⅡ fractures was 13.0% and 14.0%，respectively，which were significantly lower than those in type Ⅲ and Ⅳ 69.2% and 79.6%（P<0.01）.The ONFH incidence rate of the operation time <40 minutes was 26.5%，which was significantly lower than 53.7% of the time ≥40 minutes（P<0.01）.The ONFH incidence rate of surgery performed at admission <24 hours was 16.7%，which was significantly lower than that of surgery performed at admission ≥24 hours（P<0.01）.The ONFH incidence rate of the performed intra-capsular decompression in operation was 38.5%，which was lower than 51.9% of the non-performed intra-capsular decompression in operation（P<0.05）.The ONFH incidence rate of the postoperative coordination with functional exercise was 43.9% and was significantly lower than 100% of the postoperative coordination out functional exercise（P<0.05）.The ONFH incidence rate of the combination with hypertension or diabetes reached to 82.4%，which was significantly higher than 38.3% of the combination out basic disease（P<0.01）.Conclusion：The advanced age，the fracture near femoral head，the type Ⅲ and type Ⅳ，the longer operation time or operation opportunity，the non-performed intra-capsular decompression in operation，the coordination out functional exercise after operation and the combination with hypertension or diabetes are the main causes of the led to ONFH higher occurrence after internal fixation for the femoral neck fracture patients.

【Key words】 Femoral neck fracture； Osteonecrosis of the femoral head； Internal fixation

First-authors address：Xinhui Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou Chinese Medicine University，Jiangmen 529100，China

股骨頸骨折是臨床上常見(jiàn)的髖部骨折之一，占髖部骨折患者總數(shù)的50%[1]。隨著工業(yè)社會(huì)、交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，我國(guó)中青年股骨頸骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療股骨頸骨折的主要方法。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的股骨頸骨折患者中，有20%～30%的患者會(huì)在術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死（ONFH）[3]。而筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生ONFH的患者還在逐年增多。為了找到導(dǎo)致股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生ONFH的原因，為臨床防治該病提供部分流行病學(xué)依據(jù)，筆者作了這方面的原因分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2016年12月5年筆者所在醫(yī)院骨三科收治的股骨頸骨折患者223例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查被確診患有股骨頸骨折；（2）符合進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)復(fù)位的條件；（3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）合并有其他部位的骨折；（2）存在由惡性腫瘤導(dǎo)致的病理性股骨頸骨折；（3）患有嚴(yán)重的感染性疾病。對(duì)全部患者出院后均進(jìn)行隨訪，時(shí)間15～60個(gè)月，平均（30±14）個(gè)月；其中6例失訪，實(shí)際納入分析的病例共217例，其中男165例、女52例；年齡16～60歲，平均（41.8±13.4）歲，按年齡分為青年組（16～40歲）114例、中年組（41～60歲）103例。該研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者均于骨折1～7 d內(nèi)手術(shù)，均為新鮮骨折，采用腰硬聯(lián)合麻醉199例，全麻18例，取外側(cè)切口，切口長(zhǎng)4～6 cm。采用牽引床下閉合復(fù)位C臂X光機(jī)透視下空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中置入2～3枚空心釘。手術(shù)順利只需1次置釘成功者68例，平均用時(shí)（38±4）min；有需反復(fù)定位置釘者149例，平均用時(shí)（67±6）min。術(shù)中輸血2例，均為術(shù)前有輕度貧血。術(shù)后均予抗凝治療2周，出院后定期使用血管活性藥物和抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 術(shù)后負(fù)重訓(xùn)練

根據(jù)患者骨痂生長(zhǎng)情況建議患肢進(jìn)行功能鍛煉。（1）未見(jiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)，患者使用雙拐，患肢勿下地負(fù)重。（2）少量骨痂生長(zhǎng)，患者使用雙拐，患肢部分負(fù)重。（3）有中等量骨痂生長(zhǎng)，可棄拐負(fù)重。

1.4 股骨頭壞死判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝、臀部和大腿部位為主關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限。（2）X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。（3）核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。（4）股骨頭MRI的T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)（帶狀類型）或T2加權(quán)相有雙線征。（5）骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本組217例股骨頸骨折患者全部采用空心釘內(nèi)固定術(shù)復(fù)位，手術(shù)切口均愈合，一期愈合出院200例；17例傷口少許紅腫滲液，處理后愈合出院。169例均于2周內(nèi)拆線出院；48例住院時(shí)間較長(zhǎng)，持續(xù)使用血管活性藥物及理療痊愈出院。術(shù)后患肢未負(fù)重3個(gè)月，根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行功能鍛煉；其中5例因提前自行下地負(fù)重步行出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，復(fù)查提示股骨頸骨折移位。出院時(shí)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，>80分有207例，占95.4%。隨訪患者術(shù)后15個(gè)月以上的影像學(xué)資料（X線片、CT），其中119例未出現(xiàn)ONFH，占54.8%；98例發(fā)生ONFH，占45.2%。

2.2 不同因素的ONFH發(fā)生率比較

在不同年齡、骨折線分型、Garden分型、手術(shù)時(shí)用時(shí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、使用血管活性藥物時(shí)間及是否實(shí)施囊內(nèi)減壓術(shù)、術(shù)后是否配合功能鍛煉、是否合并基礎(chǔ)疾病等不同因素中ONFH的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

ONFH的發(fā)生有很多危險(xiǎn)因素，包括酗酒、糖皮質(zhì)激素和麻醉藥物的廣泛使用、股骨頸骨折、股骨頭骨骺滑脫、髖關(guān)節(jié)脫位、鐮狀細(xì)胞貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等外傷及特發(fā)性原因等，導(dǎo)致股骨頭軟骨下骨的血液循環(huán)障礙，并且進(jìn)而發(fā)展為骨細(xì)胞死亡和關(guān)節(jié)表面的塌陷及髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。但ONFH的具體發(fā)病機(jī)制至今仍不明確，對(duì)此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了各種學(xué)說(shuō)，如血運(yùn)障礙、脂質(zhì)代謝紊亂、骨內(nèi)壓增高、骨細(xì)胞凋亡等[4-5]。也有學(xué)者認(rèn)為，ONFH是一個(gè)逐漸演變的發(fā)病過(guò)程，初發(fā)生在股骨頭的負(fù)重區(qū)域，應(yīng)力作用下壞死骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷及血供也發(fā)生不同程度的缺血改變，造成股骨頭缺血壞死[6]。若修復(fù)不完善，損傷及修復(fù)的過(guò)程繼續(xù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，逐漸發(fā)生功能性障礙。

ONFH是進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)復(fù)位的股骨頸骨折患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，而出現(xiàn)這種并發(fā)癥需要再次手術(shù)治療，如人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因?yàn)樵撌中g(shù)是股骨頭缺血性壞死的一種終末期治療方法[7]。目前臨床上對(duì)內(nèi)固定術(shù)復(fù)位的股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生ONFH的原因也無(wú)統(tǒng)一看法，但黃林海等[1]提到可能與其性別、年齡、骨折的類型、手術(shù)的用時(shí)、術(shù)前進(jìn)行牽引治療的情況、骨折部位復(fù)位的質(zhì)量和術(shù)畢至進(jìn)行負(fù)重行走的時(shí)間等因素有關(guān)。因此，筆者針對(duì)這一問(wèn)題，也做了股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生ONFH的原因的調(diào)查與分析。

從本文結(jié)果可知，筆者所在醫(yī)院股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后的ONFH總發(fā)生率為45.2%，可見(jiàn)其發(fā)病比例相當(dāng)高。而在患者不同因素的比較中，青年組ONFH發(fā)生率僅19.3%，明顯低于中年組的73.8%（P<0.01），這與王振濤等[8]認(rèn)為中老年ONFH發(fā)病率不斷增高的結(jié)論比較一致，提示隨著老齡化的到來(lái)，中老年人患ONFH日益增多。骨折靠近股骨頭的頭下型和經(jīng)頸型ONFH發(fā)生率分別為59.6%和56.3%，均遠(yuǎn)高于基底型的12.1%（P<0.01），故股骨頸骨折的部位對(duì)于術(shù)后ONFH的發(fā)生有很大關(guān)系。而按Garden分型，Ⅰ型和Ⅱ型的ONFH發(fā)生率僅13.0%和14.0%，而Ⅲ型和IV型分別為69.2%和79.6%，這是因?yàn)棰裥秃廷虿±锌招尼攦?nèi)固定手術(shù)較明確的指征，Ⅲ型和Ⅳ型病例則效果欠佳，所以骨折對(duì)位越好，骨折愈合率越高。手術(shù)所用時(shí)間<40 min的ONFH發(fā)生率為26.5%，低于手術(shù)用時(shí)≥40 min的53.7%（P<0.01），可見(jiàn)進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間越短，骨折愈合率越高；而需反復(fù)定位置釘則可導(dǎo)致醫(yī)源性損失，使得ONFH發(fā)生率升高。在入院<24 h進(jìn)行手術(shù)的ONFH發(fā)生率僅16.7%，顯著低于入院≥24 h進(jìn)行手術(shù)的53.3%（P<0.01），可見(jiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，故在有條件時(shí)，最好盡快為患者在急診24 h以內(nèi)手術(shù)，預(yù)防ONFH的發(fā)生。術(shù)中施行囊內(nèi)減壓，有助于股骨頭血供恢復(fù)，提高愈合率，故施行囊內(nèi)減壓術(shù)的ONFH發(fā)生率僅38.5%，低于未施行囊內(nèi)減壓術(shù)的51.9%（P<0.05）。術(shù)后使用血管活性藥物有助于促進(jìn)股骨頭血供恢復(fù)，對(duì)骨折的愈合有幫助，故術(shù)后使用血管活性藥物≤2周的ONFH發(fā)生率達(dá)48.5%，用藥>2周的為33.3%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況按醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉的ONFH發(fā)生率為43.9%，低于因精神因素未能配合功能鍛煉的100%（P<0.05），結(jié)果說(shuō)明了功能鍛煉的重要性。合并有高血壓或糖尿病的患者ONFH發(fā)生率達(dá)82.4%，明顯高于無(wú)基礎(chǔ)疾病的38.3%（P<0.01），結(jié)果表明合并高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病的股骨頸骨折患者，可能由于糖代謝或脂質(zhì)代謝紊亂，造成骨內(nèi)壓增高，引發(fā)ONFH。

綜上所述，高齡、骨折靠近股骨頭部位的頭下型、Ⅲ型和Ⅳ型用空心釘內(nèi)固定的手術(shù)指征欠佳、手術(shù)所用時(shí)間較長(zhǎng)、進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)較長(zhǎng)、術(shù)中未施行囊內(nèi)減壓術(shù)、術(shù)后未能配合功能鍛煉及合并有高血壓或糖尿病，是導(dǎo)致股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后高發(fā)ONFH的主要原因。因此，在臨床要針對(duì)這些原因，采取縮短手術(shù)用時(shí)和手術(shù)時(shí)機(jī)等有效措施，用以預(yù)防ONFH的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-05-16）