腹腔鏡大子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道和分碎器取出標(biāo)本的安全性的比較探討

郭碧輝 廖再成 廖潔慈

【摘要】 目的：探討腹腔鏡大子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道和分碎器取出標(biāo)本的安全性的比較。方法：回顧性分析2015年2月-2017年12月90例腹腔鏡大子宮切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法將其分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組在子宮完全離斷后從分碎器標(biāo)本取出，觀察組在子宮完全離斷后從陰道將標(biāo)本取出。比較兩組標(biāo)本取出成功率、標(biāo)本取出所需時(shí)間、術(shù)中出血情況、子宮平均重量、產(chǎn)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，以及手術(shù)前后患者諾丁漢健康量表（NHP）評(píng)分。結(jié)果：觀察組標(biāo)本取出成功率和對(duì)照組均為100%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均成功取出標(biāo)本，未出現(xiàn)取出失敗的情況。手術(shù)前對(duì)照組NHP評(píng)分為（45.13±5.21）分，觀察組為（45.13±5.43）分，兩組NHP評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.141，P>0.05）；手術(shù)后，觀察組NHP評(píng)分為（13.24±1.11）分，明顯低于對(duì)照組的（23.21±9.25）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.466，P<0.05）。觀察組標(biāo)本取出所需時(shí)間為（101.02±2.11）min，明顯短于對(duì)照組的（124.14±10.21）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.214，P=0.000）；兩組術(shù)中出血情況、子宮平均重量、產(chǎn)后排氣和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組發(fā)熱1例，發(fā)生率為2.22%；對(duì)照組3例，發(fā)生率為6.67%，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.587，P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡大子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道和分碎器取出標(biāo)本效果相似，但經(jīng)陰道取出標(biāo)本可提高操作安全性，減少周?chē)M織損傷風(fēng)險(xiǎn)，縮短標(biāo)本取出時(shí)間，降低子宮肌瘤播散性種植風(fēng)險(xiǎn)，改善患者術(shù)后健康水平。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡大子宮切除術(shù)； 經(jīng)陰道； 分碎器； 取出標(biāo)本； 安全性

【Abstract】 Objective：To investigate the safety of transvaginal and morcellator removal of specimens in laparoscopic large hysterectomy. Method：The clinical data of 90 patients who undergone laparoscopic large hysterectomy from February 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed.According to surgical method，they were divided into control group and observation group，45 cases in each group.The control group was removed from the morcellator after the uterus had completely broken off，the observation group was removed from the vagina after the uterus had completely broken off.The successful rate of the specimens removal，the time needed to remove specimens，intraoperative blood loss，the average weight of the uterus，the time of postpartum exhaust and the length of hospital stay，the incidence of complications and the NHP scores before and after surgery were compared between the two groups. Result：The success rate of the specimens removal in the observation group and the control group were both 100%，the difference was not statistically significant（P>0.05）.All patients were successfully removed specimens and no failure occurred.Before operation，the NHP score of the control group was （45.13±5.21） scores，and the observation group was （45.13±5.43） scores，there was no significant difference in the NHP scores between the two groups（t=0.141，P>0.05）.After operation，the NHP score of the observation group was （13.24±1.11） scores，which was significantly lower than that of the control group （23.21±9.25） scores，the difference was statistically significant（t=9.466，P<0.05）.The time needed to remove specimens in the observation group was （101.02±2.11） min，which was significantly shorter than that of the control group （124.14±10.21） min，the difference was statistically significant（t=8.214，P=0.000）.There were no significant differences in intraoperative blood loss，the average uterine weight，the time of postpartum exhaust and the length hospital stay between two groups（P>0.05）.The fever of the observation group had 1 case，the incidence rate was 2.22%，and the control group had 3 cases，the incidence rate was 6.67%，there was no significant difference in the complications between the two groups（字2=1.587，P>0.05）.Conclusion：The effect of transvaginal and morcellator removal of specimens in laparoscopic large hysterectomy are similar.However，transvaginal removal of specimens can improve the safety of operation，reduce the risk of damage to the surrounding tissue，shorten the removal time of specimens，and reduce the dissemination of uterine fibroids and improve postoperative health level of the patients.

【Key words】 Laparoscopic hysterectomy； Transvaginal； Morcellator； Remove specimens； Safety

First-authors address：Huizhou Second Maternal and Child Healthcare Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.008

研究顯示，孕周>12周的子宮體為大子宮，在經(jīng)陰道手術(shù)時(shí)因術(shù)野暴露困難，對(duì)高位子宮血管和韌帶進(jìn)行處理的難度大，且子宮標(biāo)本取出難度大，導(dǎo)致其應(yīng)用受限。而腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用相對(duì)于陰道手術(shù)而言可減少困難，但仍存在增大子宮影響操作和子宮取出困難問(wèn)題[1-3]。目前腹腔鏡大子宮切除術(shù)后子宮標(biāo)本取出一般是在腹腔鏡下將血管和韌帶離斷后經(jīng)陰道取出，但可能增加周?chē)M織損傷。而分碎器的出現(xiàn)為腹腔鏡大子宮切除術(shù)后子宮標(biāo)本取出提供了新途徑[4]。本研究回顧性分析2015年2月-2017年12月90例腹腔鏡大子宮切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法將其分為對(duì)照組和觀察組，分析了腹腔鏡大子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道和分碎器取出標(biāo)本的安全性的比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月-2017年12月90例腹腔鏡大子宮切除術(shù)患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診子宮腺肌瘤或子宮肌瘤，自愿接受腹腔鏡手術(shù)；子宮體大小均在12周以上14周以?xún)?nèi)；既往均無(wú)嚴(yán)重病史，已生育，無(wú)再生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡手術(shù)禁忌；腫瘤惡變可能。根據(jù)手術(shù)方法將其分為對(duì)照組和觀察組，各45例。所有患者均知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組在子宮完全離斷后從陰道“削蘋(píng)果”式將標(biāo)本取出。氣管插管全麻，膀胱截石位，子宮完全游離后，根據(jù)子宮性狀和大小，從陰道將子宮逐漸削切經(jīng)陰道取出，經(jīng)陰道用1-0可吸收線(xiàn)縫合陰道殘端，并加固縫合。

對(duì)照組在子宮完全離斷后從分碎器標(biāo)本取出。氣管插管全麻，膀胱截石位，離斷子宮圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，將子宮膀胱腹膜反折下推至膀胱，助手用舉宮杯將子宮上推，使其推出盆腔，并將子宮偏向一側(cè)，促使對(duì)側(cè)子宮血管暴露。舉宮杯上緣電凝子宮血管形成2 cm凝固帶，缺血變紫后，將左側(cè)輔助穿刺孔擴(kuò)大至15 mm左右。從凝閉血管上方用分碎器將大部分子宮體和肌瘤取出，再根據(jù)常規(guī)方法將子宮血管、韌帶等離斷，沿著穹隆部用單極電鉤環(huán)切宮頸，從陰道將剩余部分組織取出[5-6]。經(jīng)陰道用1-0可吸收線(xiàn)縫合陰道殘端，并加固縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組標(biāo)本取出成功率、標(biāo)本取出所需時(shí)間、術(shù)中出血情況、子宮平均重量、產(chǎn)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；比較手術(shù)前后患者采用諾丁漢健康量表（NHP）評(píng)分，0～100分，得分越低越好[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組子宮肌瘤30例，子宮腺肌瘤15例；年齡44～52歲，平均（48.13±2.21）歲；子宮大小12～14周，平均（13.13±0.22）周。對(duì)照組子宮肌瘤31例，子宮腺肌瘤14例；年齡45～52歲，平均（48.12±2.25）歲；子宮大小12～14周，平均（13.16±0.21）周。兩組患者的年齡、子宮大小等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組標(biāo)本取出成功率比較 觀察組標(biāo)本取出成功率和對(duì)照組均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均成功取出標(biāo)本，未出現(xiàn)取出失敗的情況。

2.3 兩組手術(shù)前后NHP評(píng)分比較 手術(shù)前對(duì)照組NHP評(píng)分為（45.13±5.21）分，觀察組為（45.13±5.43）分，兩組NHP評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.141，P>0.05）；手術(shù)后，觀察組NHP評(píng)分為（13.24±1.11）分，明顯低于對(duì)照組的（23.21±9.25）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.466，P<0.05）。

2.4 兩組標(biāo)本取出所需時(shí)間、術(shù)中出血情況、子宮平均重量、產(chǎn)后排氣和住院時(shí)間比較 觀察組標(biāo)本取出所需時(shí)間為（101.02±2.11）min，明顯短于對(duì)照組的（124.14±10.21）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.214，P=0.000）；兩組術(shù)中出血情況、子宮平均重量、產(chǎn)后排氣和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)熱1例，發(fā)生率為2.22%；對(duì)照組3例，發(fā)生率為6.67%，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.587，P>0.05）。

3 討論

子宮疾病主要有子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮腺肌病、子宮肌瘤等，對(duì)患者的身體健康和心理健康均造成了不良影響[1]。目前，子宮疾病的臨床治療多采用腹腔鏡下的陰道子宮切除術(shù)進(jìn)行治療。子宮切除術(shù)是婦科施行的手術(shù)，根據(jù)病變的性質(zhì)、部位、大小、年齡的不同，可采取部分切除、次全切除、全切除、次廣泛切除和廣泛切除等不同手術(shù)方式。手術(shù)可經(jīng)腹部、經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道等途徑進(jìn)行。近年來(lái)，腹腔鏡大子宮切除術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但子宮體積增大，術(shù)中視野受限，導(dǎo)致手術(shù)部位無(wú)法充分暴露而使得子宮標(biāo)本取出難度較大，因此，需通過(guò)不斷嘗試，選擇合理的渠道取出標(biāo)本，最大限度減少創(chuàng)傷[7-10]。有研究顯示，陰道是子宮取出最佳渠道，但需先經(jīng)過(guò)子宮分半和切塊等多種操作，操作難度大，而分碎器最開(kāi)始作為肌瘤從腹內(nèi)取出的方法，在臨床廣泛應(yīng)用，而后用于腹腔鏡大子宮切除術(shù)子宮標(biāo)本取出中，可避免陰道取出帶來(lái)的陰道、膀胱損傷，可減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，利于術(shù)后康復(fù)[11-13]。但也有研究顯示，陰式手術(shù)是直接“削蘋(píng)果”式經(jīng)陰道取出大子宮，相對(duì)較快，腹部無(wú)粉碎器的大切口，術(shù)后疼痛相對(duì)輕，恢復(fù)快，且出現(xiàn)播散性種植的概率下降[14]。另外，還可以從陰道進(jìn)行子宮血管的縫扎，離斷子宮。研究顯示，女性生殖器官位于盆腔，包括子宮、輸卵管和卵巢。子宮通過(guò)陰道與外界溝通，由于這種獨(dú)特的解剖特征，絕大多數(shù)子宮手術(shù)都可以使用陰道的天然腔進(jìn)行，無(wú)須開(kāi)放手術(shù)的痛苦。陰式子宮切除術(shù)，對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境影響極小，術(shù)后并發(fā)癥少。腹部無(wú)傷口，相對(duì)微創(chuàng)，腹腔鏡下腹部有3～4個(gè)小孔，不損傷器官的完整性，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少和其他優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)后24 h可下床，4～5 d內(nèi)出院，老年患者尤其是心肺功能差、有合并癥的患者，對(duì)陰道手術(shù)的耐受性更好。陰道手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用低，不需要昂貴的醫(yī)療設(shè)備等，給患者減輕身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，和分碎器比較有明顯優(yōu)勢(shì)[15-19]。

本研究中，對(duì)照組在子宮完全離斷后從分碎器標(biāo)本取出，觀察組在子宮完全離斷后從陰道將標(biāo)本取出。結(jié)果顯示，觀察組標(biāo)本取出成功率和對(duì)照組均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組標(biāo)本取出所需時(shí)間為（101.02±2.11）min，明顯短于對(duì)照組的（124.14±10.21）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.214，P=0.000）；兩組術(shù)中出血情況、子宮平均重量、產(chǎn)后排氣和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)前對(duì)照組NHP評(píng)分為（45.13±5.21）分，觀察組為（45.13±5.43）分，兩組NHP評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.141，P>0.05）；手術(shù)后觀察組NHP評(píng)分為（13.24±1.11）分，明顯低于對(duì)照組的（23.21±9.25）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.466，P<0.05）。觀察組發(fā)熱1例，發(fā)生率為2.22%；對(duì)照組3例，發(fā)生率為6.67%，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.587，P>0.05）。

綜上所述，腹腔鏡大子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道和分碎器取出標(biāo)本效果相似，但經(jīng)陰道取出標(biāo)本可提高操作安全性，減少周?chē)M織損傷風(fēng)險(xiǎn)，縮短標(biāo)本取出時(shí)間，改善患者術(shù)后健康水平。

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