綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)患者預(yù)后的影響

朱錦芳　張猛　沈建華

【摘要】 目的：探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)患者預(yù)后的影響。方法：選取2014年1月-2017年3月行微創(chuàng)改進(jìn)技術(shù)的手術(shù)患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，各40例，兩組患者均按神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，具體為病情的動(dòng)態(tài)觀察，統(tǒng)計(jì)術(shù)后常見并發(fā)癥（肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、便秘），比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者滿意度及出院時(shí)、出院3個(gè)月ADL分級(jí)情況。結(jié)果：干預(yù)組患者的肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、便秘等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出院后3個(gè)月，干預(yù)組的ADL 1～3級(jí)患者比例高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組患者護(hù)理服務(wù)總滿意率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：綜合護(hù)理干預(yù)可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 綜合護(hù)理干預(yù)； 高血壓； 腦出血； 微創(chuàng)術(shù)； 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.034 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）15-00-03

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急癥，就診時(shí)往往病情較重，大部分已處于昏迷狀態(tài)[1]，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是近年來臨床上大力推廣的治療高血壓腦出血的一種較為有效的技術(shù)，可以明顯降低顱內(nèi)壓，解除血腫的占位效應(yīng)[2-3]。筆者所在醫(yī)院通過探索創(chuàng)新，采用改進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)使手術(shù)更安全，但因腦出血患者年齡偏高，術(shù)后仍不可避免發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和手術(shù)效果，綜合護(hù)理干預(yù)是常用的護(hù)理模式，在多種疾病的術(shù)后預(yù)防及生存質(zhì)量改善上的有效[4] 。因此，本研究對(duì)高血壓腦出血微創(chuàng)改進(jìn)技術(shù)的手術(shù)患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年3月行微創(chuàng)改進(jìn)技術(shù)的手術(shù)患者80例，向患者或家屬講解本研究的目的，鑒定知情同意協(xié)議并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，各40例，干預(yù)組男24例，女16例，年齡39～82歲，平均（63.8±13.15）歲；出血部位：基底節(jié)18例，腦室內(nèi)8例，丘腦出血7例，其他出血7例；出血量30～100 ml，平均（48.1±9.3）ml；對(duì)照組男25例，女15例，年齡34～89歲，平均（60.51±10.19）歲；出血部位：基底節(jié)17例，腦室內(nèi)9例，丘腦出血6例，其他出血8例；出血量19～96 ml，平均（43.1±13.8）ml。排除術(shù)后死亡，硬膜外血腫患者。兩組年齡、性別、出血量及出血部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，包括觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓增高的癥狀，評(píng)估有無壓瘡、墜床、非計(jì)劃拔管等風(fēng)險(xiǎn)，采取對(duì)應(yīng)的防護(hù)措施。積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后床頭抬高15°～30°，觀察傷口滲液情況，引流管保持通暢，觀察引流液的性質(zhì)、量。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，詳情如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前利用筆者所在醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)系統(tǒng)和手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)信息傳輸系統(tǒng)第一時(shí)間獲取患者信息，來院途中做好術(shù)前準(zhǔn)備，為早手術(shù)贏得時(shí)間，患者到達(dá)病區(qū)，快速對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估，昏迷患者清理呼吸道分泌物，保持通暢。顱高壓者靜滴20%甘露醇150 ml，迅速與手術(shù)室人員完成交接，同時(shí)做好家屬的心理安撫工作。

1.2.2 病情的動(dòng)態(tài)觀察 術(shù)后24 h嚴(yán)密觀察并記錄患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓變化及肢體活動(dòng)情況，進(jìn)行綜合判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題后匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。如出現(xiàn)脈搏、呼吸慢，血壓高的顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)視病情給予脫水劑，以防止腦水腫形成；血壓偏高者應(yīng)用硝普鈉或?yàn)趵貭栰o滴時(shí)應(yīng)根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)血壓進(jìn)行控制性降壓，防止血壓波動(dòng)過大，引起顱內(nèi)再出血；如隨著病程的延長，出現(xiàn)繼發(fā)性偏癱或偏癱逐漸加重，提示顱內(nèi)有繼發(fā)性出血或引流不暢。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防 （1）防治肺部感染：腦出血術(shù)后多昏迷、咳嗽及吞咽功能減弱，痰液易墜積在肺部和呼吸道，及時(shí)清除痰液，確保呼吸道通暢，對(duì)痰液黏稠者用乙酯半脘氨酸或氨溴索氧氣霧化，翻身拍背每2 h一次，定期進(jìn)行痰培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用合適的抗生素。短期內(nèi)意識(shí)障礙不能轉(zhuǎn)清者應(yīng)及早行氣管切開以開放氣道，便于及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物[5]。（2）應(yīng)激性潰瘍：術(shù)后遵醫(yī)囑給予預(yù)防性質(zhì)子泵抑制劑，意識(shí)清醒者鼓勵(lì)早期進(jìn)食，昏迷者術(shù)后3 d予鼻飼流質(zhì)，密切觀察患者消化道反應(yīng)，記錄嘔吐物的性質(zhì)和大便情況。（3）中樞性高熱：下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受壓是導(dǎo)致中樞性高熱的主要因素，術(shù)后關(guān)注患者體溫變化，對(duì)體溫較高者多采用物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用冰毯降溫。（4）電解質(zhì)紊亂：術(shù)后患者多使用脫水劑，易引起電解質(zhì)紊亂，要密切觀察患者神志、精神狀況，做好健康教育。（5）腎功能不全：嚴(yán)密觀察患者尿色，記錄24 h出入量，定期檢查尿常規(guī)及腎功能，做到早預(yù)防，及時(shí)治療。（6）便秘：患者因長期臥床，進(jìn)食少，易出現(xiàn)便秘，護(hù)理則通過飲食來調(diào)節(jié)，鼻飼者可將水果、蔬菜榨汁后加蜂蜜鼻飼，干結(jié)者增加每日溫開水鼻飼，能進(jìn)食者鼓勵(lì)進(jìn)食粗纖維食物。

1.2.4 康復(fù)鍛煉 患者病情平穩(wěn)后即給予系列康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位的擺放、完成被動(dòng)及主動(dòng)的肢體運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練、認(rèn)知行為訓(xùn)練[6]。特別注意患側(cè)臥位是所有體位中最重要的體位，有利于刺激傳入和患肢感覺功能恢復(fù)[7]，早期可自制簡易工具，有利于患者不同體位下良肢位的保持。

1.2.5 心理護(hù)理 根據(jù)患者的病情、人格特征，采取不同的方式與患者及家屬溝通，了解其心理狀況，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，從而增強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的信賴感。鼓勵(lì)患者親友、同事給予患者情感支持，消除患者及家屬的恐懼、焦慮、沮喪情緒。定期組織病友座談會(huì)，促進(jìn)患者間的信息交流。

1.2.6 延續(xù)護(hù)理 患者出院后，定期采用微信、電話進(jìn)行飲食、心理、康復(fù)鍛煉護(hù)理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較術(shù)后常見并發(fā)癥（肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、便秘）的發(fā)生情況。（2）按照腦出血ADL分級(jí)：1級(jí)為完全恢復(fù)社會(huì)生活；2級(jí)為部分恢復(fù)社會(huì)生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；3級(jí)為家庭生活需要幫助，拄拐可行走；4級(jí)為臥床不起，但意識(shí)基本清楚[8]，術(shù)后隨訪觀察，3個(gè)月后比較ADL分級(jí)情況。（3）患者出院時(shí)發(fā)放院部自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，得分大于90分為滿意，80～90分為一般滿意，低于80分為不滿意?？倽M意率=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

通過綜合護(hù)理干預(yù)與神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理兩組護(hù)理方式比較，干預(yù)組患者的肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、便秘等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者出院時(shí)、出院后3個(gè)月ADL分級(jí)情況比較

出院時(shí)兩組的ADL 1～3級(jí)患者比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.216，P=0.64）；出院后3個(gè)月，干預(yù)組的ADL 1～3級(jí)患者比例高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.326，P=0.004），見表2。

2.3 兩組患者出院時(shí)滿意情況比較

干預(yù)組患者護(hù)理服務(wù)總滿意率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

腦出血是一種原發(fā)性非外傷腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也被稱作自發(fā)性腦出血，腦出血發(fā)病以后，患者發(fā)生顱內(nèi)血腫和周圍水腫，這是腦出血患者預(yù)后不良的一個(gè)因素[9]。腦出血的治療要迅速，及時(shí)在短時(shí)間內(nèi)清除血腫，預(yù)后效果更佳[10]。筆者所在醫(yī)院有效利用了遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)和手機(jī)互聯(lián)網(wǎng)信息傳輸系統(tǒng)第一時(shí)間獲取患者相關(guān)病情資料，縮短了發(fā)病至手術(shù)時(shí)間，需手術(shù)者利用顱骨內(nèi)生標(biāo)記和大腦特殊部位的頭皮投射標(biāo)記對(duì)術(shù)前手術(shù)切口的選擇和腦出血血腫中心的準(zhǔn)確、迅速立體定位，選擇個(gè)性化手術(shù)入路，利用顯微技術(shù)，改進(jìn)微損傷操作技巧，合理處理血腫殘腔，使手術(shù)更安全，及時(shí)有效的手術(shù)清除血腫，將顱內(nèi)壓降低，減輕腦水腫的癥狀，有利于患者的恢復(fù)。護(hù)理人員對(duì)病情的動(dòng)態(tài)觀察，準(zhǔn)確評(píng)估發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，從而進(jìn)一步減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究表明干預(yù)組的術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），與韋詠坊等[10]的研究一致。

現(xiàn)在人們治療疾病的目的不僅是保存生命，同時(shí)也注重生活質(zhì)量，微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)使患者術(shù)后并發(fā)癥減少，生存率提高，但術(shù)后患者都存在不同程度的功能障礙，因此患者病情穩(wěn)定后早期進(jìn)行肢體功能的被動(dòng)鍛煉能循序漸進(jìn)改善肢體功能，防止肢體萎縮，進(jìn)而提高手術(shù)效果[11]。同時(shí)注重患者心理狀況對(duì)治療的影響，實(shí)施針對(duì)性的心理指導(dǎo)，最后對(duì)患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，將護(hù)理干預(yù)延伸到院外，使患者能夠在出院后積極對(duì)待疾病，提高治療依從性，進(jìn)一步提升生活質(zhì)量。本研究表明3個(gè)月后干預(yù)組ADL 1～3級(jí)患者比例明顯高于對(duì)照組（P<0.05）?；颊呱钭岳砟芰Φ奶岣撸瑢?duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信賴感、安全感，使護(hù)患關(guān)系更加和諧，護(hù)理滿意度進(jìn)一步提高，從而帶來更多的患者前來就診，增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[12]。

綜上所述，常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施尚不能滿足高血壓腦出血患者的護(hù)理力度，綜合護(hù)理干預(yù)可降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度，從而提高醫(yī)院和科室的社會(huì)知名度，提高了醫(yī)院的就診率，收到了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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（收稿日期：2017-12-27）