無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭的效果探討

黃建平　楊尚磊

【摘要】 目的：觀察無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭的臨床效果。方法：將70例確診為急性左心衰竭的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組34例患者采用傳統(tǒng)治療，觀察組36例患者在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)正壓通氣治療。觀察兩組治療前后臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，對(duì)比兩組療效。結(jié)果：治療72 h后，觀察組總有效率97.22%，明顯高于對(duì)照組的76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后，觀察組PaO2、PaCO2、RR、HR、BNP指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭效果較好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 急性左心衰竭； 無創(chuàng)呼吸機(jī)； 持續(xù)氣道正壓通氣

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）15-00-03

Curative Effect of Noninvasive Positive Pressure Ventilation on Acute Left Heart Failure/HUANG Jianping，YANG Shanglei.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（15）：-18

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of non-invasive positive pressure ventilation in the treatment of acute left heart failure.Method：A total of 70 patients with acute left heart failure were randomly divided into two groups.34 patients in the control group were treated with traditional treatment，and 36 patients in the observation group were treated with non-invasive positive pressure ventilation on the basis of traditional drug treatment.The clinical and laboratory changes of the two groups before and after treatment were observed，and the curative effects of the two groups were compared.Result：After 72 hours treatment，the total effective rate of the observation group was 97.22%，which was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment，the improvement of the indexes of PaO2，PaCO2，RR，HR and BNP in the observation group were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Noninvasive positive pressure ventilation is effective in the treatment of acute left heart failure，and is worthy of promotion.

【Key words】 Acute left heart failure； Non-invasive ventilator； Continuous positive airway pressure

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

急性左心衰竭為內(nèi)科常見病，起病急，病情常較危重，死亡率較高，缺氧及嚴(yán)重的呼吸困難是致命的威脅，除基礎(chǔ)病因治療外，糾正缺氧及緩解癥狀亦為治療之所急，其可為去除病因、挽救患者贏取更多時(shí)間，體位改變、氧療及傳統(tǒng)藥物治療效果有限[1]。無創(chuàng)通氣可改善患者的臨床癥狀及心功能，降低急性左心衰竭患者的氣管插管率及病死率，在治療急性左心衰竭中有重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2016年6月在心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院診治的70例急性左心衰竭患者，所有患者均符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國心力衰竭診斷和治療指南2014）[2]。排除合并支氣管哮喘、慢阻肺、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）、意識(shí)障礙、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者。將其隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組34例，男18例，女16例，年齡45～85歲，平均（56.7±1.2）歲；冠心病11例，擴(kuò)張型心肌病5例，心臟瓣膜病8例，高血壓性心臟病10例。觀察組36例，男19例，女17例；年齡42～87歲，平均（56.5±1.3）歲；冠心病14例，擴(kuò)張型心肌病6例，心臟瓣膜病6例，高血壓性心臟病9例，糖尿病心肌病1例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療，包括治療基本病因、緩解體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿及應(yīng)用血管活性藥物等治療。觀察組在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)正壓通氣，通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），壓力設(shè)置在5～12 cm H2O，氧流量5～10 L/min，根據(jù)患者病情的變化（如血?dú)夥治?、氣喘情況等）隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療24 h后觀察兩組患者臨床癥狀體征，比較兩組治療效果。比較兩組治療前、后生理及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，RR、H、BP、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、BNP結(jié)果；治療72 h后肺部影像學(xué)的變化[3]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后患者心功能改善≥2級(jí)，雙肺濕啰音及哮鳴音完全消失，復(fù)查胸片提示雙肺陰影消失或恢復(fù)到心衰發(fā)作前的表現(xiàn)，血?dú)夥治黾癇NP值恢復(fù)正常；有效：心功能改善<2級(jí)且≥1級(jí)，雙肺濕性啰音及哮鳴音減少，復(fù)查胸片提示雙肺陰影較前減少，血?dú)夥治黾癇NP值明顯改善；無效：心功能無改善或惡化[4]?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

治療72 h后，觀察組總有效率97.22%，明顯高于對(duì)照組的76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前、后生理及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療后，觀察組PaO2、PaCO2、RR、HR、BNP指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

急性心力衰竭（AHF）是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能在短時(shí)間內(nèi)大幅度下降，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，引起肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血及導(dǎo)致組織器官血液灌注不足的一組臨床綜合征[5]。臨床上以急性左心衰竭較為常見，左心衰可引起不同程度的肺循環(huán)淤血，主要表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫，肺水腫主要發(fā)病機(jī)制為左心衰引起肺毛細(xì)血管靜脈壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，可使肺毛細(xì)血管通透性加大，血漿滲入肺泡形成肺泡水腫，同時(shí)肺淤血導(dǎo)致肺泡通氣/血流失調(diào)，PaO2下降，缺氧可使毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步加大，進(jìn)入肺泡的水腫液可稀釋破壞肺泡表面活性物質(zhì)，使肺泡表面張力加大，肺泡毛細(xì)血管內(nèi)的液體成分被吸入肺泡中，肺水腫加重，進(jìn)而可引起肺順應(yīng)性下降，通氣做功增大，呼吸困難加重[6]。同時(shí)心衰常伴有心率增快，心肌氧耗量增加，心率增快時(shí)舒張期縮短，冠脈灌流下降，加劇心肌缺氧，心肌缺血缺氧可導(dǎo)致心肌能量生成障礙（ATP生成減少）及利用障礙（ATP酶活性下降），同時(shí)導(dǎo)致無氧代謝增加引起酸中毒，進(jìn)一步影響心肌興奮-收縮耦聯(lián)，形成呼吸循環(huán)衰竭惡性循環(huán)，故急性左心衰發(fā)作時(shí)減少肺水、迅速緩解呼吸困難、糾正低氧血癥顯得至關(guān)重要[7]。

傳統(tǒng)治療多取半臥位或端坐位，以吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心利尿、解痙平喘、擴(kuò)血管等處理為主，患者呼吸困難常常無法緩解，呼吸衰竭無法糾正[8]，甚至出現(xiàn)意識(shí)昏迷需要?dú)夤懿骞苡袆?chuàng)通氣，容易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，增加患者痛苦及加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無創(chuàng)正壓通氣，吸氣時(shí)壓力可以克服一定氣道阻力，有利于緩解呼吸肌疲勞，減少呼吸肌做功，降低氧耗，改善通氣功能，呼氣時(shí)壓力可以防止肺泡萎陷，使萎陷的肺泡擴(kuò)張，擴(kuò)大肺泡氣體彌散面積，減少肺毛細(xì)血管的滲出，促進(jìn)肺泡水腫液及間質(zhì)水腫液回流入肺毛細(xì)血管，從而改善通氣血流比，改善換氣功能，同時(shí)肺順應(yīng)性得到改善，進(jìn)一步改善通氣功能。同時(shí)無創(chuàng)正壓通氣可通過下列機(jī)制改善心功能：（1）增加胸膜腔內(nèi)壓，一定程度上減少體循環(huán)回心血量，減少肺毛細(xì)血管壓力及肺泡滲出，同時(shí)減輕左心室前負(fù)荷，減少心肌收縮時(shí)氧耗；（2）無創(chuàng)正壓可抵消左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并且能降低交感神經(jīng)興奮性，從而使外周血管阻力下降、心臟后負(fù)荷減輕[9-11]。CPAP為無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）模式之一，其提供單一水平氣道正壓，呼吸時(shí)無明顯壓力波動(dòng)[12]。漏氣時(shí)對(duì)人機(jī)同步干擾不大，患者耐受性好。

綜上所述，CPAP治療急性左心衰竭可改善肺通氣換氣功能，糾正低氧血癥，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能，明顯改善心衰臨床癥狀，降低死亡率，值得推廣。

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（收稿日期：2017-12-30）