限制性液體復(fù)蘇法在產(chǎn)后失血性休克孕婦中的應(yīng)用及對(duì)失血量、血IL—18、MDA、microRNA—155和Treg細(xì)胞水平的影響

盛雅倩　魏?jiǎn)?/p>

【摘要】 目的：探究限制性液體復(fù)蘇法在產(chǎn)后失血性休克（HS）孕婦中的應(yīng)用及對(duì)失血量、血白介素-18（IL-18）、丙二醛（MDA）、微小核糖核酸-155（microRNA-155，miR-155）和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）水平的影響。方法：將診治的78例產(chǎn)后HS患者采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照組，每組39例。對(duì)照組行常規(guī)復(fù)蘇，研究組行限制性液體復(fù)蘇法（LFR）。觀察兩組治療效果[出血量、輸血量、輸液量、復(fù)蘇時(shí)間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率]，評(píng)估復(fù)蘇前后兩組疾病相關(guān)指標(biāo)水平（IL-18、MDA、miR-155和Treg）。結(jié)果：研究組出血量、輸血量、輸液量、復(fù)蘇時(shí)間及MODS發(fā)生率均小于對(duì)照組（P<0.05）；復(fù)蘇后，研究組較對(duì)照組IL-18、MDA、treg細(xì)胞水平低，較對(duì)照組miR-155水平高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：LFR是救治產(chǎn)后HS孕婦一種安全有效的手段，能夠減少患者出血量和復(fù)蘇時(shí)間，同時(shí)優(yōu)化各炎癥、免疫、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，改善患者預(yù)后狀況。

【關(guān)鍵詞】 限制性液體復(fù)蘇； 充分液體復(fù)蘇； 產(chǎn)后； 失血性休克

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）15-000-03

Application Value of Limited Fluid Resuscitation on Pregnant Women with Postpartum Hemorrhagic Shock and Its Influence on Blood Loss，Blood IL-18，MDA，MicroRNA-155 and Treg Cells/SHENG Yaqian，WEI Qiao.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（15）：-3

【Abstract】 Objective：To explore the application value of limited fluid resuscitation on pregnant women with postpartum hemorrhagic shock（HS）and its influence on blood loss，blood interleukin-18（IL-18），malondialdehyde（MDA），microRNA-155（miR-155） and treg cells（Treg）.Method：78 postpartum HS patients were divided into study group（39 cases） and control group（39 cases） by simple random method.The control group was given routine resuscitation，while the study group was given limited fluid resuscitation（LFR）.The therapeutic effects including blood loss，blood transfusion volume，fluid transfusion volume，recovery time and incidence of multiple organ dysfunction syndrome（MODS） in the two groups were observed，and the levels of disease related indicators（IL-18，MDA， miR-155 and treg） in the two groups were evaluated before and after resuscitation.Result：The blood loss，blood transfusion volume，fluid transfusion volume，recovery time and incidence of MODS in the study group were all less than those in the control group（P<0.05）.After resuscitation，the levels of IL-18，MDA and treg cells in the study group were all lower than those in the control group（P<0.05），but the level of miR-155 in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：LFR is safe and effective for postpartum HS patients，can not only reduce the amount of bleeding and recovery time，but also optimize the levels of inflammation，immune and oxidative stress，and improve the prognosis of patients.

【Key words】 Limited fluid resuscitation； Adequate fluid resuscitation； Postpartum； Hemorrhagic shock

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361022，China

失血性休克（HS）是產(chǎn)科急危重癥之一，此病死亡率較高，如未能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療多造成嚴(yán)重臨床后果[1]。目前HS治療以迅速補(bǔ)充血量和積極治療原發(fā)病為主要原則，但長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，過度液體復(fù)蘇后易導(dǎo)致缺血再灌注損傷，并誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)及多器官功能障礙（MODS），對(duì)治療效果和疾病預(yù)后造成諸多不良影響[2]?；诖耍狙芯窟x取筆者所在醫(yī)院診治的產(chǎn)后HS患者78例進(jìn)行研究，以探討限制性液體復(fù)蘇法（LFR）在產(chǎn)后HS患者中的應(yīng)用及對(duì)失血量、血白介素-18（IL-18）、丙二醛（MDA）、微小核糖核酸-155（microRNA-155，miR-155）和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2017年6月診治的78例產(chǎn)后HS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：于筆者所在醫(yī)院分娩且符合文獻(xiàn)[3]HS診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡<35歲者；入院前未行液體復(fù)蘇或輸血治療；患者家屬知情同意；經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：HS前嚴(yán)重器官功能損傷、惡性腫瘤者；近期創(chuàng)傷史、急慢性感染患者；精神疾病史者；入院時(shí)已發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將78例患者分為研究組和對(duì)照組，每組39例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法

兩組均監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)照組行常規(guī)復(fù)蘇：積極補(bǔ)液復(fù)蘇，復(fù)蘇目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓80～90 mm Hg；研究組行LFR：快速輸入羥乙基淀粉500 ml、林格氏液1 L，止血前維持平均動(dòng)脈壓40～60 mm Hg、中心靜脈壓2.5 mm Hg，收縮壓達(dá)45～70 mm Hg后限制液體輸入，以積極止血急救為主[4]。

1.3 評(píng)估方法

復(fù)蘇前后均抽取患者靜脈血，使用酶聯(lián)免疫檢測(cè)法（ELISA）測(cè)定IL-18水平，使用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定MDA水平，使用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)測(cè)定miR-155水平，使用EPICS? ALTRA型流式細(xì)胞儀（美國(guó)貝克曼公司）測(cè)定Treg細(xì)胞水平。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療效果（出血量、輸血量、輸液量、復(fù)蘇時(shí)間、MODS發(fā)生率），評(píng)估復(fù)蘇前后兩組疾病相關(guān)指標(biāo)水平（IL-18、MDA、miR-155和Treg）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

研究組出血量、輸血量、輸液量、復(fù)蘇時(shí)間及MODS發(fā)生率均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組疾病相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比

復(fù)蘇后，研究組較對(duì)照組IL-18、MDA、treg細(xì)胞水平低，較對(duì)照組miR-155水平高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

妊娠及分娩過程中多種因素均有可能導(dǎo)致患者失血過多并繼發(fā)產(chǎn)后HS，一項(xiàng)孕產(chǎn)婦合并HS原因調(diào)查顯示，前置胎盤伴出血、無張力性產(chǎn)后出血和胎盤早期剝離伴出血是其中最主要的3種[5]。產(chǎn)婦臟器功能脆弱，循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體耐受性差，HS治療過程中應(yīng)用常規(guī)充分液體復(fù)蘇法會(huì)使患者多臟器損傷、凝血功能改變風(fēng)險(xiǎn)較高[6]，影響疾病預(yù)后，因此改進(jìn)復(fù)蘇方法對(duì)產(chǎn)后HS患者治療安全有效性意義重大。針對(duì)充分液體復(fù)蘇的缺陷，近年來相關(guān)學(xué)者提出LFR概念，其目的是在滿足患者重要器官組織灌注量與控制輸液液體輸入間尋求平衡，達(dá)到既能確保療效又能降低MODS、急性腎衰竭等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果[7]。

此前已有文獻(xiàn)[8]表明LFR對(duì)骨折創(chuàng)傷并HS患者效果顯著，而本組資料顯示，研究組出血量、輸血量、輸液量、復(fù)蘇時(shí)間及MODS發(fā)生率均小于對(duì)照組，說明LFR對(duì)產(chǎn)后HS患者也有良好效果。LFR在救治過程中對(duì)機(jī)體的保護(hù)是其重要優(yōu)勢(shì)，兩種復(fù)蘇方法均能實(shí)現(xiàn)維持循環(huán)穩(wěn)定的目標(biāo)，但在此基礎(chǔ)上行充分液體復(fù)蘇不能使患者獲益更多，反而增大產(chǎn)后患者器官負(fù)擔(dān)。而LFR既減少對(duì)HS患者再灌注損傷，又能盡可能降低對(duì)凝血功能等代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的干擾，故可發(fā)揮縮短復(fù)蘇時(shí)間、降低MODS發(fā)生率的作用。但部分研究者認(rèn)為L(zhǎng)FR應(yīng)用于救治HS伴顱腦損傷病人會(huì)造成腦血液灌注不足，增加腦組織損害[9]，因此臨床救治時(shí)需謹(jǐn)慎。

HS時(shí)缺氧缺血使患者出現(xiàn)不同程度的炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，而液體復(fù)蘇再灌注則會(huì)加重上述反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，促進(jìn)炎癥因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物高表達(dá)[10]，這同時(shí)也是HS患者經(jīng)液體復(fù)蘇后繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血和MODS的機(jī)制之一[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用LFR的研究組IL-18、miR-155、treg細(xì)胞水平等免疫炎癥指標(biāo)及MDA這一氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組。LFR首先能及時(shí)改善組織器官血氧狀況，解除缺氧缺血造成的不良影響；其次，在這一過程中以較小的輸液、輸血量控制復(fù)蘇誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，輸液量的多少不能顯著改變患者的預(yù)后[12]，這提示醫(yī)務(wù)工作者在不忽視補(bǔ)液的前提下，積極糾正原發(fā)病因或?qū)S患者救治更為關(guān)鍵。

綜上所述，LFR應(yīng)用于產(chǎn)后HS患者救治效果良好，能顯著縮短復(fù)蘇時(shí)間、減少出血量、降低MODS發(fā)生率，且能優(yōu)化患者各疾病相關(guān)指標(biāo)水平。

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（收稿日期：2017-12-26）