臨床運(yùn)用“六經(jīng)病欲解時(shí)”驗(yàn)案舉隅

陳少旭 李榮

摘要：《傷寒論》“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論歷來(lái)頗受醫(yī)家爭(zhēng)議，醫(yī)家更多關(guān)注“緩解時(shí)”，而忽略其含有“出現(xiàn)時(shí)”“加重時(shí)”及根據(jù)時(shí)間規(guī)律治病的內(nèi)涵。本文根據(jù)“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論，分別結(jié)合從少陽(yáng)、太陰、陽(yáng)明病欲解時(shí)論治咳嗽、口干口苦、面紅的案例，分析了“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論的臨床辨證思路及特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：傷寒論；六經(jīng)病欲解時(shí)；臨床運(yùn)用

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.028

中圖分類(lèi)號(hào)：R228 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）07-0111-03

Abstract： It has always been controversial about the theory of “the time of six meridians diseases tending to be cured” in Shang Han Lun. Many doctors pay more attention to the time of disease remission， while neglecting its appearance， aggravation and the meaning of treatment according to the rule of time. Based on the theory of “the time of six meridians diseases tending to be cured”， this article made diagnosis and treatment of three clinical medical records about cough， mouth-dry and bitterness， and flushing from the time of Shaoyang， Taiyang， and Yangming meridians tending to be cured， and analyzed the clinical syndrome differentiation and characteristics of the theory of “the time of six meridians diseases tending to be cured”.

Keywords： Shang Han Lun； the time of six meridians diseases tending to be cured； clinical application

《傷寒論》創(chuàng)立“六經(jīng)辨證”理論體系，提出了“六經(jīng)病欲解時(shí)”，即“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上”“陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上”“少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上”“太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上”“少陰病欲解時(shí)，從子至寅上”“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”?！傲?jīng)病欲解時(shí)”是《傷寒論》對(duì)六經(jīng)所屬時(shí)間里，經(jīng)氣正旺，功能活動(dòng)相對(duì)強(qiáng)盛，在欲解時(shí)可能出現(xiàn)疾病向欲或病情加重情況的概括，龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人善用“欲解時(shí)”理論，根據(jù)起病時(shí)間規(guī)律遣方用藥，臨證每獲良效[1]。筆者臨證從“六經(jīng)病欲解時(shí)”入手，因時(shí)制宜，亦略有收獲，深受啟發(fā)，茲結(jié)合案例介紹如下。

1 典型病例

1.1 咳嗽案——從“少陽(yáng)病欲解時(shí)”論治

案例1：患者，女，62歲，2017年7月22日就診。1個(gè)月前，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，曾服抗生素及止咳化痰中藥治療，效不佳?？淘\：咳嗽咳痰、量多、色白，納差，舌淡，苔白厚，脈弦。辨證為脾虛兼痰濕蘊(yùn)肺，予健脾化濕、止咳化痰為法治療。方予參苓白術(shù)散合三子養(yǎng)親湯加減：黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，白扁豆10 g，陳皮5 g，山藥20 g，炙甘草5 g，蓮子10 g，紫蘇子10 g，芥子10 g，萊菔子10 g。3劑，每日1劑，水煎、分早晚服。

2017年7月25日二診：癥狀無(wú)改善，追問(wèn)患者咳嗽發(fā)病時(shí)間以上午6-7時(shí)明顯，間有口干口苦，無(wú)咽痛，無(wú)氣促，無(wú)發(fā)熱等不適，舌淡，苔白，脈弦細(xì)。辨為少陽(yáng)病。予小柴胡湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，黨參10 g，姜半夏10 g，大棗10 g，生姜10 g，甘草5 g，黃芪10 g。繼服3劑，于上午5-6時(shí)服1次。

2017年7月28日三診：咳嗽咳痰明顯減少，守方繼服3劑，諸癥悉除。

按：本案乃老年女性患者，咳嗽咳痰時(shí)間長(zhǎng)，伴納差，舌淡，苔白厚，脈弦，提示脾虛不化，痰濕內(nèi)生，痰濕蘊(yùn)肺，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，故見(jiàn)咳嗽咳痰，首診予健脾化濕、止咳化痰為法治療，辨證并無(wú)差錯(cuò)，但效不佳。二診時(shí)，詢(xún)問(wèn)咳嗽特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)發(fā)病以上午6-7時(shí)明顯，根據(jù)《傷寒論·辨少陽(yáng)病脈證并治》“少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上”，即寅、卯、辰3個(gè)時(shí)辰，為上午3-9時(shí)?；颊呱衔?-7時(shí)癥狀加重，符合“少陽(yáng)病欲解時(shí)”規(guī)律，患者口苦口干，符合少陽(yáng)病提綱證“少陽(yáng)之為病，口苦咽干、目眩也”，故辨為少陽(yáng)病，加之患者咳嗽日久、納差、舌淡、苔白、脈弦細(xì)，均為脾虛運(yùn)化失常之表現(xiàn)，故用方在小柴胡湯和解少陽(yáng)基礎(chǔ)上，加黃芪健脾益氣，收效顯著。

1.2 口干口苦案——從“太陰病欲解時(shí)”論治

案例2：患者，女，73歲，既往有高血壓病史1年余，服降壓藥，血壓控制正常，2017年8月8日就診。1個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干口苦，曾予清熱類(lèi)及滋陰類(lèi)中藥治療，效不佳，并自覺(jué)漸加重?？淘\：口干口苦，晚10時(shí)后出現(xiàn)，少量飲水方可好轉(zhuǎn)入睡，眠差，余無(wú)不適，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。辨為太陰病。方予理中丸：干姜10 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，炙甘草5 g。3劑，每日1劑，水煎，于晚9時(shí)服1次。

2017年8月11日二診：患者訴服1劑藥后，口干口苦基本消失，無(wú)需飲水即可入睡，盡劑后口干口苦消失，睡眠正常。

按：《傷寒論·辨太陰病脈證并治》云：“太陰病欲解時(shí)，從亥至子上?！奔春?、子、丑3個(gè)時(shí)辰，為晚9時(shí)至次日凌晨3時(shí)。本案患者晚10時(shí)發(fā)病，為“太陰病欲解時(shí)”的起始時(shí)辰亥時(shí)，故辨為太陰病。太陰為陰中之至陰，此時(shí)脾氣來(lái)復(fù)，陽(yáng)氣漸增，正勝邪卻，則疾病有欲解之機(jī)。又年老久病體虛，加之病初使用清熱滋陰類(lèi)誤傷脾陽(yáng)，脾虛不能布津于上，出現(xiàn)口干口苦，乃體內(nèi)津液分布不均所致，并非真正津液不足，故少量飲水即可緩解。方用理中湯溫振脾陽(yáng)，助脾運(yùn)化功能恢復(fù)正常，使津液上承而病愈。

1.3 面紅案——從“陽(yáng)明病欲解時(shí)”論治

案例3：患者，女，85歲，既往有高血壓病史1年余，服降壓藥，血壓控制正常，2017年7月22日就診。1月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面紅、面部發(fā)熱感，發(fā)作時(shí)自測(cè)血壓正常，多次就醫(yī)檢查無(wú)異常，曾服清熱類(lèi)中藥，癥狀未緩解。刻診：面紅有發(fā)熱感，以下午4-5時(shí)明顯，全身乏力感，大便干、一二日一行，無(wú)惡寒發(fā)熱、無(wú)頭暈等不適，納可，小便正常，舌淡，苔厚微黃，脈細(xì)。辨為陽(yáng)明病。予小承氣湯合四君子湯加減泄熱通腑，兼益氣健脾。處方：大黃5 g，厚樸10 g，枳殼10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炙甘草5 g。3劑，每日1劑，水煎，于下午3時(shí)服1次。

2017年7月25日二診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便稍干、日一行，守方續(xù)服3劑。

2017年7月28日三診：患者下午4-5時(shí)已無(wú)面紅發(fā)熱，大便正常，但上午10時(shí)至下午2時(shí)面紅有發(fā)熱感，余無(wú)不適，舌淡，苔薄白，脈浮緩?？紤]為陽(yáng)明病轉(zhuǎn)太陽(yáng)病，予桂枝湯加減解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。改方：桂枝10 g，白芍10 g，大棗10 g，甘草5 g，生姜10 g。繼服3劑，每日1劑，于上午9時(shí)服1次。

2017年8月1日四診：患者訴服藥1劑后，面紅發(fā)熱感消失，盡劑則癥狀未再發(fā)。

按：《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》云：“陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上”，即申、酉、戌3個(gè)時(shí)辰，為下午3-9點(diǎn)。本案患者發(fā)病為下午4-5點(diǎn)，正是陽(yáng)明病欲解的時(shí)辰，《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》有“日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明”，故首診辨為陽(yáng)明病。又年老久病，脾主四肢功能失常，全身乏力、舌淡、脈細(xì)均為脾氣虧虛表現(xiàn)。故前兩診予小承氣湯泄熱通俯，兼予四君子湯益氣健脾，癥狀改善明顯。三診時(shí)，發(fā)病時(shí)間提前在上午10時(shí)至下午2時(shí)，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上”為巳、午、未3個(gè)時(shí)辰，即是上午9時(shí)至下午3時(shí)，符合太陽(yáng)病欲解時(shí)。又“傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也”（《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》），提示太陽(yáng)病與陽(yáng)明病之間，存在病機(jī)傳變關(guān)系?！皞蝗?，太陽(yáng)受之”（《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》），即太陽(yáng)病是在外感病發(fā)生的最起始階段。在《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》提及若太陽(yáng)病失治、誤治（如未得到治療、發(fā)汗不當(dāng)、吐、下等），太陽(yáng)病可發(fā)展成陽(yáng)明病?？梢?jiàn)，表里是相對(duì)而言的，《傷寒論》太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里，本案患者發(fā)病時(shí)間規(guī)律符合陽(yáng)明病欲解時(shí)轉(zhuǎn)為太陽(yáng)病欲解時(shí)，即由里轉(zhuǎn)表，疾病向愈的表現(xiàn)，故改予桂枝湯，投劑輒愈。

2 討論

關(guān)于《傷寒論》“六經(jīng)病欲解時(shí)”，歷代醫(yī)家理解不一，但論述的重點(diǎn)均圍繞“欲解”，從而影響“欲解時(shí)”的臨床應(yīng)用。龍砂流派代表性傳承人顧植山教授對(duì)《傷寒論》“六經(jīng)”及其“欲解時(shí)”見(jiàn)解獨(dú)到，將“欲解時(shí)”釋為“相關(guān)時(shí)”，廣泛應(yīng)用于臨床辨證施治，取效卓著[2]。如運(yùn)用烏梅丸治療胃脘痛、盜汗、失眠、磨牙等，收效顯著；且不同病癥但見(jiàn)“厥陰病欲解時(shí)”（從丑至卯上）出現(xiàn)相關(guān)癥狀，而無(wú)明顯實(shí)熱、燥熱等與厥陰病相反癥象者，皆可使用烏梅丸[1]。根據(jù)《傷寒論》可知，三陽(yáng)病欲解時(shí)從少陽(yáng)到陽(yáng)明主時(shí)（寅時(shí)至戌時(shí)）共9個(gè)時(shí)辰，即18個(gè)小時(shí)，而三陰病欲解時(shí)太陰至厥陰主時(shí)共5個(gè)時(shí)辰（亥時(shí)至卯時(shí)），這與古人重陽(yáng)的思想相關(guān)[3]。其中，三陰病欲解時(shí)僅有5個(gè)時(shí)辰，說(shuō)明三陰病欲解時(shí)存在重疊情況，太陰、少陰病“欲解時(shí)”重疊于“子丑”；少陰、厥陰病“欲解時(shí)”重疊于“丑寅”；三陰經(jīng)病“欲解時(shí)”共同重疊于“丑”時(shí)。對(duì)于如何把握三陰經(jīng)的時(shí)間重疊，顧植山對(duì)三陰經(jīng)病“欲解時(shí)”的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，每經(jīng)欲解時(shí)的第一個(gè)時(shí)辰意義更大，即太陰病欲解時(shí)以亥時(shí)為要、少陰病欲解時(shí)以子時(shí)為要、厥陰病欲解時(shí)以丑時(shí)為要[2]。案例2發(fā)病時(shí)間為晚10時(shí)，乃太陰病欲解時(shí)，故使用太陰病主方理中丸，收效顯著。

上述病癥按常規(guī)治療難以獲效，筆者根據(jù)“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論，因時(shí)制宜，不僅“因時(shí)”因經(jīng)遣方用藥，還要“因時(shí)”服藥，即在起病前1 h服藥，發(fā)力治之，竟收全功，也是“毋逆天時(shí)，是謂至治”（《靈樞·百病始生》）及“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”（《素問(wèn)·至真要大論篇》）精神的體現(xiàn)。

當(dāng)然，臨床還需辨證論治，在六經(jīng)病欲解時(shí)基礎(chǔ)上，隨證加減，案例3為年老體虛患者，如果僅根據(jù)“六經(jīng)病欲解時(shí)”使用小承氣湯，通便時(shí)則更耗傷中氣，故加用四君子湯益氣健脾，終獲理想效果。

3 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論強(qiáng)調(diào)了根據(jù)疾病發(fā)病時(shí)間治病的理論，并兼顧辨證施治，特別一些疑難雜病，采用一般辨證論治方法效果不佳時(shí)，可根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)間規(guī)律，抓住癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間，可診斷為何經(jīng)之病，便可處方開(kāi)藥?？傊?，醫(yī)者如能理解并應(yīng)用“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論，根據(jù)時(shí)間規(guī)律診治疾病，“因時(shí)”因經(jīng)遣方用藥，“因時(shí)”服藥，將為中醫(yī)辨證論治提供新的思維方式，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-06）

（修回日期：2018-02-09；編輯：梅智勝）