注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的配伍穩(wěn)定性及輔助用藥管理對策研究*

王 靜，王 欽，高 捷，徐 新，殷曉芹，陳伯華

(南通大學附屬醫(yī)院藥學部，江蘇南通 226001)

二丁酰環(huán)磷腺苷鈣是一種蛋白激酶激活劑，在體內(nèi)能激活蛋白激酶A、蛋白激酶C，而蛋白激酶是由2個催化亞基與2個調(diào)節(jié)亞基構(gòu)成的別構(gòu)酶，其中催化亞基能催化多種酶的磷酸化作用[1]。因此，二丁酰環(huán)磷腺苷鈣能增強心肌中蛋白激酶的活性，可用于急性心肌梗死、心絞痛、心源性休克、心肌炎的輔助治療，也能用于術(shù)后網(wǎng)膜下出血，并能與抗腫瘤藥物聯(lián)合發(fā)揮白血病的輔助治療作用[2-3]。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的主要成分是果糖、葡萄糖及多種人體所需的電解質(zhì)，在臨床中可用于需非口服途徑補充水分、電解質(zhì)或能量的患者的補液治療[4-5]。由于其中含有果糖和乳酸鈉，在臨床應(yīng)用中有可能會出現(xiàn)風疹、臉紅、發(fā)熱等不良反應(yīng)[6]。

本研究旨在了解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣在轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中的穩(wěn)定性，為臨床用藥安全和醫(yī)院輔助用藥管理提供實驗數(shù)據(jù)支撐。

1 材料與方法

1.1儀器 1100型高效液相色譜儀(美國Agilent公司)，包括四元泵、紫外檢測器、手動進樣器、色譜工作站、真空脫氣機；FRQ-1010HT型超聲波清洗機(杭州法蘭特超聲波科技有限公司)；Cary 100 Conc型紫外可見光分光光度計(美國Varian公司)；BP211D型電子分析天平(德國Sartorius公司)；6178型臺式pH /電化學測量儀(美國Jenco公司)。

1.2試藥 注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣(每瓶20 mg，上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批號：1608908)；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液(每袋250 mL，四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，批號：16050321)；5%葡萄糖注射液(每袋250 mL，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：P16071405)；0.9%氯化鈉注射液(每袋250 mL，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：P17040604)；乙腈(色譜純，國藥化學試劑公司)；滅菌注射用水(每瓶500 mL，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：M17050811)；磷酸二氫鉀(分析純，國藥化學試劑公司)；二丁酰環(huán)磷腺苷鈣對照品(湖北拓楚慷元醫(yī)藥有限公司，批號：1612035，純度99.3%)。

1.3方法

1.3.1色譜條件 色譜柱：Diamonsil C18柱(美國Thermo公司，4.6 mm×150.0 mm,5 μm)；流動相∶乙腈-0.68%磷酸二氫鉀溶液(24∶76)，采用0.2%醋酸溶液調(diào)整pH至4.5；進樣量：20 μL；流速：0.8 mL/min；柱溫：30 ℃；檢測波長：272 nm。

1.3.2溶液配制 對照品溶液：精密稱取二丁酰環(huán)磷腺苷鈣對照品250 mg置于500 mL容量瓶中，加適量流動相超聲溶解，然后加流動相至刻度，搖勻，即得二丁酰環(huán)磷腺苷鈣質(zhì)量濃度500 μg/mL的對照品溶液。供試品溶液：取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣2支(40 mg)，置于250 mL容量瓶中，加適量流動相超聲溶解，然后加流動相至刻度，搖勻，即得注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣供試品溶液。配伍溶液：對照藥品說明書，并結(jié)合本院臨床用藥實際和輔助用藥專項處方點評情況配制配伍溶液，以下配伍溶液均在25 ℃、未避光、凈化操作臺中配制。(1)取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣2支(40 mg)，在250 mL轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，再將溶解液注入剩余的轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中，搖勻，即得配伍液Ⅰ。(2)取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣3支(60 mg)，在250 mL轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，再將溶解液注入剩余的轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中，搖勻，即得配伍液Ⅱ。(3)取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣2支(40 mg)，抽取5 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，再將溶解液注入250 mL轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中，搖勻，即得配伍液Ⅲ。(4)取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣2支(40 mg)，在250 mL 5%葡萄糖注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，再將溶解液注入剩余的5%葡萄糖注射液中，搖勻，即得配伍液Ⅳ。(5)取注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣2支(40 mg)，在250 mL 0.9%氯化鈉注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣，再將溶解液注入剩余的0.9%氯化鈉注射液中，搖勻，即得配伍液Ⅴ。

1.3.3標準曲線 精密量取對照品溶液適量，用流動相稀釋成二丁酰環(huán)磷腺苷鈣質(zhì)量濃度15.62、31.25、62.50、125.00、250.00、500.00 μg/mL的系列對照品溶液。取上述系列溶液適量，采用0.22 μm微孔濾膜過濾，按照色譜條件，采用高效液相色譜法進樣分析，并記錄峰面積。以待測藥品的質(zhì)量濃度c為橫坐標，對應(yīng)的峰面積A為縱坐標，建立直線線性回歸方程。將對照品混合溶液逐步稀釋，按照信噪比3.0確定該方法的檢測限。

1.3.4重復(fù)性試驗 配制二丁酰環(huán)磷腺苷鈣質(zhì)量濃度125.00 μg/mL對照品溶液，共配制6份，采用0.22 μm微孔濾膜過濾，按照色譜條件進樣分析，并記錄峰面積。

1.3.5穩(wěn)定性試驗 配制對照品溶液，并稀釋成二丁酰環(huán)磷腺苷鈣質(zhì)量濃度15.62、125.00、500.00 μg/mL的低、中、高濃度對照品溶液，每個濃度各配制3份，采用0.22 μm微孔濾膜過濾，按照色譜條件進樣分析，并記錄峰面積。

1.3.6回收率試驗 精密稱取二丁酰環(huán)磷腺苷鈣對照品250 mg置于500.00 mL容量瓶中，加適量5%葡萄糖注射液超聲溶解，然后加5%葡萄糖注射液至刻度，搖勻，即得二丁酰環(huán)磷腺苷鈣質(zhì)量濃度500 μg/mL的5%葡萄糖注射液混合溶液，再逐級稀釋至125.00、15.62 μg/mL濃度。采用0.22 μm微孔濾膜過濾，按照色譜條件進樣分析，并記錄峰面積。

1.3.7配伍穩(wěn)定性 按照《中國藥典》(2015年版)的要求檢查注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液配伍溶液的顏色、澄清度、pH、不溶性微粒，采用高效液相色譜法檢測配伍溶液中的藥物相對百分含量。

2 結(jié) 果

2.1方法學考察

2.1.1專屬性考察 待測藥品的峰形良好，二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的保留時間為5.6 min，見圖1。

2.1.2標準曲線 線性回歸方程為：A=42.688c+55.450 (r=0.999 8)，二丁酰環(huán)磷腺苷鈣在5.62～500.00 μg/mL質(zhì)量濃度的線性關(guān)系良好，定量限為5.62 μg/mL，檢測限為2.81 μg/mL。

2.1.3重復(fù)性試驗 二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的峰面積分別為5 393.6、5 409.5、5 380.9、5 426.8、5 399.4、5 372.8，相對標準偏差(RSD)為0.36%，該分析方法的重復(fù)性良好。

2.1.4穩(wěn)定性試驗 低、中、高濃度各樣品在室溫下放置0、1、2、4、6、12 h和1、2、3、4、5、6 d穩(wěn)定，見表1。

2.1.5回收率試驗 低、中、高濃度二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的回收率分別為(101.3±0.89)%、(98.6±1.06)%、(99.2±0.91)% 。

2.2配伍穩(wěn)定性 0、1、2、4、6、12、24 h后，配伍溶液Ⅰ～Ⅴ均為無色澄清液體,pH值均無明顯變化，見表2。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液和配伍溶液Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的不溶性微粒符合藥典的規(guī)定，而配伍溶液Ⅰ、Ⅱ≥10 μm不溶性微粒數(shù)量超出藥典的規(guī)定，見表3。配伍溶液Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中的二丁酰環(huán)磷腺苷鈣相對百分含量符合藥典要求，見表4、圖2。

A:二丁酰環(huán)磷腺苷鈣對照品溶液;B:5%葡萄糖注射液；C:5%葡萄糖注射液+二丁酰環(huán)磷腺苷鈣對照品溶液

圖1二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的高效液相色譜法色譜圖

表1 分析方法的穩(wěn)定性試驗

表2 配伍溶液的pH變化

表3 配伍溶液的不溶性微粒個/mL)

表4 配伍溶液的二丁酰環(huán)磷腺苷鈣相對百分含量

A:配伍溶液Ⅰ;B:配伍溶液Ⅱ;C配伍溶液Ⅲ;D:配伍溶液Ⅳ;E:配伍溶液Ⅴ

圖2配伍溶液的高效液相色譜法色譜圖

3 討 論

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液由于含有葡萄糖和果糖，廠家在制備時已調(diào)整pH至弱酸性，這是為了保護葡萄糖、果糖的穩(wěn)定性。葡萄糖在pH 3～5時結(jié)構(gòu)最為穩(wěn)定，如果pH偏低或溫度過高，以及有金屬離子催化，葡萄糖會轉(zhuǎn)化成5-羥甲基糠醛，繼而形成黃棕色聚合物，產(chǎn)生變色現(xiàn)象。如果pH偏高，葡萄糖會差向異構(gòu)化為果糖，受熱后更易產(chǎn)生5-羥甲基糠醛，葡萄糖與堿性藥物配伍也會異構(gòu)化和受熱變色。二丁酰環(huán)磷腺苷鈣能在中性和弱酸性中保持穩(wěn)定，其說明書中也規(guī)定，可溶于0.9%氯化鈉注射液中肌肉注射或溶于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。本研究采用了弱酸性流動相，高效液相色譜法色譜圖表明配伍液經(jīng)微孔濾膜過濾后，待測藥物的峰形良好，該方法專屬性良好。

二丁酰環(huán)磷腺苷鈣能激活心肌中蛋白激酶，臨床中主要用于急性心肌梗死、心絞痛、心源性休克、心肌炎的輔助治療[7]。在過去的臨床觀察中，二丁酰環(huán)磷腺苷鈣也出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，如甲亢性心臟病患者輸注二丁酰環(huán)磷腺苷鈣后可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐等[8]。

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液中含有葡萄糖、果糖、鈉、鉀、鎂等多種成分，其中果糖可在肝、腎與小腸內(nèi)通過果糖激酶的催化而轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸果糖。果糖可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成葡萄糖或糖元，可繞過糖酵解過程中的限速酶磷酸果糖激酶，因而，在肝臟中果糖的分解速率快于葡萄糖；此外，果糖的代謝強度與其濃度相關(guān)，并不受胰島素水平的影響，且果糖吸收過程不會造成低血糖反應(yīng)。因而轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)尤其適用于燒創(chuàng)傷、術(shù)后及感染等胰島素抵抗狀態(tài)時需補充電解質(zhì)、水或能量的補液治療。

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的說明書中明確載明：“與含鈣藥物配伍可能會產(chǎn)生沉淀”，其原因在于果糖會與某些藥物中的鈣離子發(fā)生化學反應(yīng)，產(chǎn)生果糖鈣不溶性微粒。本研究的結(jié)果表明，采用藥品說明書規(guī)定的溶媒5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液不會導(dǎo)致配伍液不溶性微粒增加；直接用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的配制方法會導(dǎo)致大于或等于10 μm不溶性微粒增加；而使用0.9%氯化鈉注射液溶解注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣再加入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的配制方法則不會導(dǎo)致不溶性微粒增加。不溶性微粒的直徑很小，因此在配置輸液時無法通過肉眼觀察到沉淀和變色現(xiàn)象，將這樣的含有不溶性微粒的輸液直接靜脈滴注入患者體內(nèi)具有極大的危害。輸液中的不溶性微粒進入機體血液循環(huán)后，經(jīng)過較大的靜脈流入毛細血管網(wǎng)，在血液循環(huán)中作為異物不能被吸收和代謝，由于腎臟只能排泄直徑小于3 μm的微粒，較大的不溶性微粒無法通過正常途徑排出體外。因此，不溶性微粒的危害嚴重而且持久。不溶性微?？赡芤鹱儜B(tài)反應(yīng)、熱源樣反應(yīng)、靜脈炎、肉芽腫、局部組織栓塞或壞死，以及腫瘤樣反應(yīng)或腫瘤形成[9-10]。

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液的說明書中并未載明可以作為溶媒稀釋靜脈藥物，而實際上很多醫(yī)院由于種種原因?qū)⑥D(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液作為藥物溶媒使用，不少研究報道了相關(guān)的配伍禁忌問題。李秋等[11]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液與中藥注射劑丹參多酚鹽、血栓通配伍，可引起不溶性微粒超過藥典標準。洪遠等[12]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液與多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用炎琥寧配伍會產(chǎn)生渾濁現(xiàn)象，與血必凈注射液配伍會產(chǎn)生絮狀物，與頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、多種微量元素注射液、門冬氨酸鳥氨酸配伍后會顏色加深，并建議臨床中不宜將轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液代替生理鹽水和葡萄糖作為溶媒使用。

由于二丁酰環(huán)磷腺苷鈣和轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液配伍不符合二者說明書的規(guī)定，且會導(dǎo)致不溶性微粒數(shù)量增加，這種超說明書配伍會對患者的用藥安全產(chǎn)生危害，對于醫(yī)院也存在法律風險[13-15]。由此，2017年7月13日本院藥事管理與藥物治療學委員會發(fā)布了《關(guān)于加強部分藥品臨床合理使用管控的通知》，其中規(guī)定：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液一律不得作為溶媒使用，并應(yīng)嚴格控制其用藥適宜性；注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的使用應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證，并只能使用說明書規(guī)定的溶媒；藥學部發(fā)現(xiàn)上述不合理處方/用藥醫(yī)囑的，藥房將拒絕調(diào)配；在處方點評中發(fā)現(xiàn)上述不合理使用現(xiàn)象的，將列入處方點評專項考核，對有關(guān)處方醫(yī)生予以處罰。該通知在全院辦公平臺上發(fā)布后，藥學部積極開展醫(yī)囑實時審核和處方專項點評工作，取得了較滿意的管理效果，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液作為溶媒及與二丁酰環(huán)磷腺苷鈣配伍使用的現(xiàn)象明顯下降，提高了臨床用藥安全性和合理性。