嚴重多發(fā)傷患者重返EICU相關危險因素及預后分析

董裕康,梁顯泉,吳光潔,張萬松,楊秀林△

(1.貴州省人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學科,貴陽 550002；2.貴陽市第二人民醫(yī)院急診科,貴陽 550081；3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診科,貴陽 550004)

急診重癥監(jiān)護病房(EICU)作為嚴重多發(fā)傷患者集中監(jiān)護和救治的重要場所，可以為重癥創(chuàng)傷患者提供高質量的生命支持，但嚴重多發(fā)傷病情復雜，傷后患者全身生理功能紊亂，易合并感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)等，因此臨床上有部分患者在EICU救治轉出后由于病情變化而重返EICU病房再次接受治療，此類患者重返EICU時，往往伴隨原有疾病的加重或惡化、病死率增加、住院時間延長、住院費用增加[1-5]。國外對重返ICU患者的發(fā)生率、相關危險因素已有較多研究，但國內關于嚴重多發(fā)傷患者重返EICU的影響因素報道甚少,另外，多發(fā)傷患者重返EICU后的預后與首次入EICU的臨床指標是否相關，目前少見相關研究。筆者通過回顧性分析，研究嚴重多發(fā)傷患者重返EICU的原因及影響因素，并從首次入EICU時的臨床指標尋找可能的相關預后因素，以利于提前預警和臨床干預，為進一步改善嚴重創(chuàng)傷救治效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年1月收治在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院EICU收治的1 570例嚴重多發(fā)傷患者病歷資料。納入標準：年齡大于或等于18歲；創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS)>16分。排除標準：入ICU后24 h內死亡；放棄治療；既往有明確的各種原因的肝功能損害、肝硬化病史；各種嚴重慢性腎臟疾病病史；明確患有嚴重慢性貧血；處于免疫抑制狀態(tài)如長期服用激素治療。1 570例患者中男954例，女616例；年齡19～65歲，平均(35±11)歲，術后患者1 242例，急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分(22.0±6.8)分，ISS評分(26±5.32)，致傷原因包括交通傷674例(43%),高處墜落傷588例(37.3%),其他(包括重物砸傷、爆炸傷和機器碾壓傷等)308例(19.6%)。多發(fā)傷： 2個部位損傷834例，3個部位損傷622例，4個部位損傷112例。1 066例患者進行機械通氣支持，其中無創(chuàng)正壓通氣319例，氣管插管606例，氣管切開141例。所有患者按是否重返EICU分為重返組和非重返組。重返組納入標準：首次入住EICU的患者經(jīng)過治療后由EICU醫(yī)師及?？漆t(yī)師共同評估認為可轉出EICU，轉出后因病情變化需再次轉回EICU接受治。排除標準：(1)EICU醫(yī)師評估認為不符合轉出指征，但因某些因素，患者、家屬或?？漆t(yī)師強烈要求轉出而重返者；(2)因病情嚴重入院即在EICU接受治療，待病情平穩(wěn)后行手術治療，術后繼續(xù)在EICU接受治療者；(3)病情復雜，需分期完成外科手術,術后多次入住EICU者。

1.2方法 收集所有患者首次入EICU時的臨床資料，包括年齡、性別、傷情特點(致傷原因、診斷、ISS、是否急診手術，并發(fā)癥)、首次入EICU時的APACHEⅡ評分，是否機械通氣，在EICU內是否輸血治療，機械通氣總時間，首次EICU停留時間，重返EICU患者的重返原因及預后等資料。比較兩組患者的基線資料差異，分析這些差異與重返EICU之間的相關性，并通過多因素分析，明確重返EICU的相關危險因素；通過生存分析，明確重返EICU與患者預后的關系。最后以重返EICU患者為研究對象，分析對于重返EICU的患者，與其預后相關的因素。

2 結 果

2.1嚴重多發(fā)傷患者EICU重返率 1 570例嚴重多發(fā)傷患者中共有48例患者重返EICU,重返率為3.1%。

2.2重返組與非重返組基礎臨床資料比較 重返組與非重返組基礎臨床資料比較年齡、性別、大量輸血、致傷原因、并發(fā)膿毒癥及多器官功能障礙綜合征(MODS)比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而APACHEⅡ評分、ISS評分、首次EICU停留時間、機械通氣時間、氣管切開、急診手術比例差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的分布與比較

2.3重返EICU相關因素多元Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的7項變量作為自變量，重返EICU與否為因變量，做二分類逐步Logistic回歸分析。結果顯示，首次EICU停留時間及氣管切開是多發(fā)傷患者重返EICU的獨立危險因素，見表2。

表2 重返EICU患者危險因素因素Logistic回歸分析

2.4兩組患者生存率比較 重返EICU的患者EICU病死率為20.8%(10/48)，非重返的患者病死率為6.9%(108/1 552)，重返患者的病死率遠高于非重返患者(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。通過生存分析發(fā)現(xiàn)重返EICU患者的ICU生存時間同樣顯著低于未再入患者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)，見圖1。

2.5重返EICU患者死亡危險因素分析 進一步以重返EICU的患者為研究對象，經(jīng)單因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn)ISS評分、APACHEⅡ評分、膿毒癥、MODS是重返EICU患者死亡的危險因素(P<0.05)，經(jīng)校正APACHEⅡ評分及MODS是重返EICU死亡的獨立危險因素 (P<0.05)，見表3。

圖1 重返EICU與EICU生存率的關系

表3 重返EICU患者的多因素生存分析

3 討 論

國內外研究報道，ICU患者的重返率為2%～15%[1-6]，本研究中嚴重多發(fā)傷患者非計劃重返率為3.1%，與國內外報道相似。重癥患者重返ICU的影響因素較多,有研究提示，患者年齡大于39歲、女性、缺血性心肌病、肺部疾病、腦血管疾病、慢性肝病、糖尿病、膿毒血癥等都是重返ICU的危險因素[7]。JO等[6]研究認為糖尿病，CRRT治療，機械通氣期間白細胞計數(shù)增高，以及轉出ICU前心率增快是重返ICU的相關危險因素。LEE等[8]認為患者過早轉出是導致重癥患者重返ICU的主要原因，但是一些研究認為沒有證據(jù)顯示在ICU停留更長時間能降低重返率[1]，而本研究中也發(fā)現(xiàn)多發(fā)傷患者在EICU初次較長的停留時間重放EICU可能性大。長時間機械通氣、大量液體需求，EICU期間的并發(fā)癥等因素是ICU停留時間延長的因素，這些也是重返ICU的危險因素[9-11]。國外研究表明重返ICU最常見原因是呼吸系統(tǒng)的相關并發(fā)癥及呼吸功能障礙，主要與患者離開ICU前痰量的增多及排痰困難導致的肺部感染有關，而有研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷的患者發(fā)生肺部并發(fā)癥及重返ICU風險性較高，GCS評分小于9分是重返ICU預測因子[11-12]。本研究中氣管切開是重返EICU危險因素。氣管切開已廣泛用于多發(fā)傷治療搶救中但易誘發(fā)肺部感染導致重返EICU，其原因可能：(1)多發(fā)傷患者多合并有嚴重的顱腦、頸椎或胸部損傷，咳嗽、吞咽反射減弱，易發(fā)生痰液阻塞，胃內容物反流誤吸。(2)多發(fā)傷患者處于應激狀態(tài)，加之氣管切開后呼吸道的機械屏障作用被破壞，體外的致病菌可直接進入呼吸道，易誘發(fā)肺部感染。因此，由EICU轉出的多發(fā)傷氣切患者應重視氣道水平的管理，尤其是對高齡、手術大、呼吸道自凈能力差、存在意識障礙的患者更應高度重視，甚至建立介于監(jiān)護病房和普通病房之間的ICU過渡病房,為患者提供有效的病情評估和高質量的護理[13]。

越來越多的研究提示重返ICU與重癥患者的不良預后密切相關，患者的總體住院病死率會成倍增加，并延長ICU住院時間[1,14],但也有研究提示重返ICU與患者的預后無相關性[5,15],因此學者們對是否能將重返ICU作為衡量ICU醫(yī)療質量的指標存在爭論。本研究通過單因素生存分析發(fā)現(xiàn)重返ICU的患者，其ICU病死率顯著高于未重返患者，重返EICU患者的EICU生存時間顯著低于未重返患者，說明重返EICU的嚴重多發(fā)傷患者有更高的病死率。有研究已證實，APACHEⅡ評分已經(jīng)成為目前最常用的評價危重病患者病情的評分系統(tǒng)[16]。本研究多因素生存分析發(fā)現(xiàn)，首次入ICU時的APACHEⅡ評分是影響重返ICU患者ICU預后的獨立因素。因此臨床應對首次入EICU的嚴重多發(fā)傷患者病情進行充分的評估，以降低患者重返ICU率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)MODS也是影響重返ICU患者預后的獨立危險因素，BARIE等[17]報道MODS是SICU患者死亡的主要原因，國內有研究發(fā)現(xiàn)MODS作為重返SICU患者預后的獨立危險因素，合并MODS的重返SICU患者的病死率是無MODS者的0.4161倍[18]。由此可見，對于首次入EICU嚴重多發(fā)傷患者，若合并MODS，需高度重視，可能需要采取必要的措施，嚴格轉出指征，盡量避免重返ICU的發(fā)生，從而改善患者的預后。

總之，對EICU多發(fā)傷轉出患者的評估，需要嚴格掌握轉出指征，尤其是在EICU首次停留時間較長，氣管切開的多發(fā)傷患者需要更加重視氣道護理和并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理。由于重返EICU患者存在更高的病死率，對患者重返EICU仍需進行擴大樣本、多中心的研究。