行為干預對老年慢性心力衰竭患者左心室收縮功能的影響研究*

鄢曉麗，龍夢云，羅仕蘭△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院健康體檢部 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院老年科 400010)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)為心血管疾病發(fā)展的終末階段[1]，是由于心肌病變或其他因素導致心肌收縮力減低，引起心輸出量減少從而導致全身各組織器官供血不足，出現一系列臨床癥狀或體征的臨床綜合征。近年來隨著醫(yī)療條件的不斷改善，人口平均壽命的逐漸延長，其發(fā)病率也隨之增加[2]。正確有效的行為干預對慢性心力衰竭的防治有重要意義，本研究旨在探討包含多種干預方法的綜合行為干預對老年慢性心力衰竭患者左心室收縮功能和生活質量的影響，以探索有效的改善患者左心室收縮功能臨床治療模式，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年1月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科住院治療的老年慢性心力衰竭患者92例，診斷標準參考中華醫(yī)學會心血管病學會制定的慢性心力衰竭相關診斷標準[3]，其中男50例，女42例，年齡60～76歲，平均年齡(64.0±5.5)歲。心臟功能為紐約心臟病協會(NYHA)分級的Ⅱ～Ⅳ級，排除合并肝、腎功能異常、確診或高度懷疑惡性腫瘤的患者，以及智力缺陷無法獨立或順利完成問卷或調查的患者。92例患者包括冠心病31例、高血壓36例、心肌病5例及瓣膜性心臟病20例，將其分為對照組和試驗組各46例，兩組患者在年齡、性別及基礎心功能等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究得到所有患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2儀器與方法

1.2.1基礎干預 兩組在治療過程中均給予常規(guī)護理，注意保暖、防治感冒及感染性疾病的發(fā)生。所有患者均接受正規(guī)的抗心力衰竭藥物治療，治療藥物包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體抑制劑(ARB)、利尿劑、地高辛等。在此基礎上試驗組另給予整體性的行為干預，具體內容如下。

1.2.1.1生活指導 心力衰竭患者的飲食以低鹽為原則，鹽攝入量控制在3 g/d。給予患者高維生素、易消化的飲食，限制糖和精致谷物的攝入，同時增加新鮮蔬菜水果的攝入，用香蕉、土豆來補充飲食中減少的鈉[4]。

1.2.1.2藥物指導 護理人員向患者反復強調長期用藥的目的和注意事項，如應按時、按量服用藥物(如β受體阻滯劑、ACEI要逐步增加劑量)，不得漏服藥物。在監(jiān)測心率、血壓的同時避免突然改變體位。當心率低于50次/分或出現低血壓時應及時就醫(yī)。

1.2.1.3心理干預 課題組根據患者不同的年齡、職業(yè)教育背景、心理需求，運用認知行為療法和音樂療法進行心理干預[5]。具體方法為：為患者講解慢性心力衰竭有關的醫(yī)學知識，包括發(fā)病原因、主要治療方式、主要保健措施等，增強患者對疾病的了解，改變其對疾病的不良認知，減輕患者的心理負擔，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。在實行認知行為療法的同時實行音樂治療[6],具體措施是通過音樂意象聯想和音樂放松療法對情緒進行疏導和干預,每周2次，睡前進行，每次20～30 min。

1.2.1.4運動干預 對于慢性心力衰竭患者，運動是可以推薦的，因為運動已經被研究證實能夠提高患者的健康相關生命質量和運動能力，降低因疾病惡化導致的再次入院率[7-8]。Ⅱ～Ⅲ級心功能患者可采取走路、打太極及瑜伽等多種運動形式，其中步行是心力衰竭患者較好的運動形式之一。

1.2.1.5遠程監(jiān)控 主要使用電話進行遠程干預，包括的內容有評估患者的體質量、心力衰竭癥狀、飲食、用藥、活動和社會支持情況，對不利于患者疾病恢復的行為進行合理的指導和干預[9]。

1.2.2試驗方法 使用東芝公司 TUS-A300彩色超聲診斷儀，采用雙平面辛普森法[7]計算所有患者在護理前后的每搏量(SV)和左心室射血分數(EF)。所有參數均為連續(xù)3個心動周期的測量平均值，在測量值基礎上進行進一步的計算。(2)采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表(MLHFQ)對患者進行生活質量評價。量表共21項，每個選項按0～5分(沒有～很明顯)評分，量表滿分105分，得分越高生活質量越差。

2 結 果

2.1兩組護理前后左心室收縮功能變化對比 從患者左心室收縮功能測定結果可知，兩組患者護理后的SV值及EF值均高于護理前(P<0.05)，試驗組護理后的SV值及EF值均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理前后左心室收縮功能變化對比

a:P<0.05,與護理前比較；b:P<0.05,與對照組比較

2.2MLHFQ結果 從患者得分結果可知，兩組護理后的得分均低于護理前(P<0.05)，試驗組護理后的得分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理前后MLHFQ得分對比(分，

a:P<0.05，與護理前比較；b:P<0.05，與對照組比較

3 討 論

心力衰竭是由多種器質性心臟病或非器質性心臟病導致心室充盈或射血功能受損的臨床綜合征，是各種心臟疾病的終末階段，隨著年齡的增加，心力衰竭的發(fā)病率明顯增加[9]，已成為老年人致死致殘的主要疾病。

在本研究中，針對老年CHF患者普遍年齡偏大，對心力衰竭了解不夠深入的情況。試驗組進行了一系列的行為干預，包括細致地為患者講解CHF的起因發(fā)展等基本知識，使其了解CHF病程長及治療周期長的特點，消除其治療中的急于求成或悲觀等負面情緒。針對患者普遍自我護理能力差的特點，勸誡患者戒煙戒酒[10]，飲食上控制鈉鹽攝入量，保持適當運動，減少血壓升高及體液紊亂等情況的發(fā)生。通過闡述按時、合理用藥對心力衰竭治療的重要性，加強服藥依從性的訓練，使其改掉不堅持服藥、擅自改變劑量、擅自停藥的習慣；培養(yǎng)患者進行自我管理的能力及運用認知行為療法和音樂治療法[11]；使患者對疾病有了進一步的了解，減輕其焦慮情緒，使他們用更平和的心態(tài)來積極配合治療和護理等。

心臟功能的測定包含創(chuàng)傷性心導管法、無創(chuàng)性超聲心動圖法和放射核素心血管造影法等[12]，是評價患者生理狀況的一個重要方面，包含心臟收縮功能和舒張功能的測定，其中左心室收縮功能的測定最有代表意義，能為測評心力衰竭的嚴重程度提供依據。SV和EF，二者很好地代表了左心室的收縮功能，是定量左心室泵血功能的重要指標，且EF是目前所有左心室收縮功能指標中準確性及重復性較好，應用最為廣泛的指標[13]。雙平面辛普森法是一種多切面、多水平的測量方法，在三維超聲尚未普及的情況下，是目前二維超聲心動圖中最具準確性和實用性的左心功能測量方法。本研究采用雙平面辛普森法測量兩組慢性心力衰竭患者試驗前后的SV值和EF值，比較常規(guī)護理和行為干預對患者左心室收縮功能的影響，以求從護理干預方面為心力衰竭患者的治療提供相關指導。

近年來對CHF患者健康相關生活質量的評估已成為許多CHF臨床科研中的終點指標，對CHF患者進行生活質量評價不僅可用于臨床治療策略的篩選及優(yōu)化，而且對指導康復治療、評估預后、等方面均具有重要的作用。而目前在對國內的CHF患者的研究中，患者生活質量方面的探索較少，因此本研究采用了MLHFQ，對患者進行全面生活質量的評價。該量表包括了患者的體力、經濟、癥狀、社會等條目，各條目總得分越高，生活質量越差，以此分析與老年CHF患者生活質量相關的影響因素，并作為臨床治療和護理參考的依據，具有一定的現實意義[14]。

經過治療本課題組發(fā)現，對照組和試驗組護理后患者的SV值及EF值均高于護理前，MLHFQ得分低于護理前，說明常規(guī)護理對改善患者的左心室收縮功能及生活質量有作用。同時試驗組的SV值及EF值均明顯高于對照組，MLHFQ得分明顯低于對照組，說明基于整體性的行為干預較常規(guī)護理對患者左心室的收縮功能改善更明顯，且患者的生活質量更好，是一種值得推薦的護理手段。但是本研究樣本量不夠充足，觀察時間不夠長，且因為CHF患者病情會受到環(huán)境、情緒、飲食等生活習慣的影響，有類似生活習慣的患者間生活質量差異不明顯。因此為了能進一步客觀分析調査結果，以后的研究中會考慮收集跨區(qū)域多省份、多民族的樣本資料，增加樣本量，并持續(xù)關注干預后患者的左心室收縮功能和生活質量，得到更客觀的調査結果，對影響左心室收縮功能和生活質量的因素進一步進行干預，幫助患者提高生活質量。

綜上可以得知，心力衰竭的治療應是多種方式的綜合治療，以單純藥物治療為主的常規(guī)護理措施已經難以滿足患者的需要。整體性的行為干預圍繞著患者的需求建立，為患者提供了從心理到生理的多樣化全方位的護理指導，不僅改善了患者的左心室收縮功能，提高了患者的生活質量，較之常規(guī)護理得到了更好的治療效果，在臨床治療中具有實際應用價值，值得在臨床推廣。