628例兒科住院患者血培養(yǎng)結(jié)果分析*

朱小明 殷 殷 夏倩倩 張婷婷 李和樓

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 泰安 271000)

血流感染(bloodstream infection，BSI)是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，病原微生物在循環(huán)血液中呈一過(guò)性、間歇性或持續(xù)性存在，對(duì)機(jī)體所有器官，如心臟瓣膜、關(guān)節(jié)等造成損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、多器官衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，甚至死亡。小兒血流感染是目前小兒感染性疾病加重乃至病死的重要原因，其發(fā)病率居高不下，菌群分布不斷變化，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株不斷增多，給臨床診治帶來(lái)困難。陽(yáng)性血培養(yǎng)可提供臨床病原學(xué)診斷的依據(jù)?；仡櫡治鑫以?年中小兒血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成及藥敏結(jié)果的變化，以期為臨床用藥提供一定的幫助，提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年1月至2016年12月兒科住院患者的血培養(yǎng)送檢病例共628例。患兒均于入院24 h內(nèi)無(wú)菌操作采集靜脈血2～5 ml于兒童瓶中送檢。采集部位根據(jù)血管情況選擇頭皮靜脈、手背靜脈及肘正中靜脈。

1.2 儀器與試劑

采用山東鑫科生物科技Labstar120血液細(xì)菌培養(yǎng)儀，美國(guó)BD公司PhoeniX100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀。藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、沙保羅培養(yǎng)基、MH 藥敏培養(yǎng)基等購(gòu)自杭州天和微生物試劑有限公司。

1.3 方法

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離及鑒定。無(wú)菌操作抽取2～5 ml靜脈血注入兒童瓶，放置于全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。儀器檢測(cè)報(bào)警后,立即無(wú)菌操作抽取培養(yǎng)液涂片革蘭染色鏡檢觀察，同時(shí)轉(zhuǎn)種巧克力平板、血平板和中國(guó)藍(lán)平板。根據(jù)涂片鏡檢結(jié)果做初步藥敏實(shí)驗(yàn)。若有細(xì)菌生長(zhǎng),按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行鑒定。儀器檢測(cè)5天后呈陰性的標(biāo)本視為陰性標(biāo)本。當(dāng)報(bào)警瓶培養(yǎng)物為棒狀桿菌、微球菌、氣球菌，草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，患兒狀況良好沒(méi)有血流感染表現(xiàn)時(shí)按陰性標(biāo)本處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析處理。

2 結(jié) 果

628例血培養(yǎng)陽(yáng)性52例，陽(yáng)性率8.3%，其中革蘭氏陽(yáng)性菌29例占55.8%，前五位分別是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、肺炎鏈球菌；革蘭氏陰性菌22例占42.3%，前五位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌，以大腸埃希菌感染為主，詳見(jiàn)表1。其中白假絲酵母菌1例，占1.9%。革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素耐藥率高，分別為95%、70%、85%、60%；對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧穩(wěn)定敏感，未出現(xiàn)耐藥菌株，詳見(jiàn)表2。革蘭氏陽(yáng)性菌以葡萄球菌為主，肺炎鏈球菌標(biāo)本數(shù)量少，未做藥敏分析。腸肝菌科細(xì)菌共有14例，其中ESBL陽(yáng)性有6例，在腸桿菌科細(xì)菌中占42.9%。阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星、氯霉素敏感性高(>80%)，詳見(jiàn)表3。非發(fā)酵菌數(shù)量較少，未做藥敏分析。

表1 革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌前五位分布情況

表2 葡萄球菌藥敏結(jié)果

表3 腸肝菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果

3 討 論

血培養(yǎng)及鑒定是臨床診斷血流感染以及指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素的重要手段。本院兒科血培養(yǎng)送檢率較同級(jí)別醫(yī)院低，5年共送檢628例，原因可能有以下三點(diǎn)：首先臨床醫(yī)師對(duì)血培養(yǎng)重視不足，患兒出現(xiàn)發(fā)熱等疑似感染癥狀時(shí)，先考慮經(jīng)驗(yàn)用藥，若有效則不送檢血培養(yǎng)。其次，小兒采血較困難，患兒不配合，家長(zhǎng)不理解，采血過(guò)程長(zhǎng)，更易出現(xiàn)污染。嬰幼兒患者，推薦在不同部位同時(shí)采集2套血培養(yǎng)，實(shí)際較難執(zhí)行。第三，血培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，藥敏結(jié)果中藥品種類少，其中大部分毒副作用大，不適合兒童使用，這無(wú)形中降低了臨床醫(yī)生送檢血培養(yǎng)的幾率而選擇血流感染快速檢測(cè)方法，如CRP[1]，白介素6，PCT的檢測(cè)[2]。作為臨床微生物檢驗(yàn)工作者，應(yīng)在不斷提高自身檢測(cè)水平的同時(shí)，加大血培養(yǎng)重要性的宣傳，注重與臨床的溝通，以提高臨床對(duì)血培養(yǎng)重要性的認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，本院小兒血流感染患者致病菌以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，革蘭氏陽(yáng)性菌所占比例與革蘭氏陰性菌差別較小。文獻(xiàn)報(bào)道存在地區(qū)差異，張桂花等報(bào)道革蘭氏陽(yáng)性菌可占84.85%[3]，徐祖龍等研究結(jié)果也以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，占64.4%[4]。吳滬軍等的研究結(jié)果則以革蘭氏陰性菌為主，并有逐漸取代陽(yáng)性菌的趨勢(shì)[5]。各地研究結(jié)果的差異可能與實(shí)驗(yàn)室檢查方法，院前經(jīng)驗(yàn)用藥等有關(guān)。

我院革蘭氏陽(yáng)性前五位菌分布與報(bào)道相似，分別是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、肺炎鏈球菌。金黃色葡萄球菌作為一種常見(jiàn)致病菌，仍是引起該院兒科血流感染的重要病原菌。革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌的藥敏結(jié)果顯示，兒科常用的青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素耐藥率高，分別為95%、70%、85%、60%，已不適宜臨床常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥。氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥率相對(duì)低，但可對(duì)患兒肝腎功能造成損害，臨床需酌情使用。萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺未發(fā)現(xiàn)耐藥株，敏感性均為100%，但萬(wàn)古霉素作為治療革蘭陽(yáng)性球菌的最后一道屏障，適用于耐甲氧西林葡萄球菌和耐β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物葡萄球菌嚴(yán)重感染者的治療，臨床需謹(jǐn)慎使用以減緩其耐藥性的產(chǎn)生。

凝固酶陰性葡萄球菌已被報(bào)道是血培養(yǎng)中常見(jiàn)致病菌和重要污染菌[6]，兩種情況均具有重要意義。首先，凝固酶陰性葡萄球菌可借助細(xì)胞間脂多糖黏附素與細(xì)胞外黏液樣物質(zhì)吸附導(dǎo)管表面，引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染，其致病性不容忽視。兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能相對(duì)低下，同時(shí)侵入性診療操作的普遍應(yīng)用，更容易發(fā)生血流感染，這與文獻(xiàn)報(bào)道凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)是血培養(yǎng)中最常見(jiàn)的病原菌,陽(yáng)性率可高達(dá)72%相符[7-9]。其次，張斗星等[10]在探討116例新生兒血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，在血流感染的意義中發(fā)現(xiàn)，革蘭陽(yáng)性球菌分離率占70.7%，但其中污染菌占55.2%，主要以凝固酶陰性葡萄球菌為主，這可能與兒科患者的特殊性有關(guān)。兒科患者采血一般較困難，再加上消毒不嚴(yán)格采樣不規(guī)范，皮膚表面正常菌群很容易造成污染，文獻(xiàn)報(bào)道采血時(shí)皮膚常規(guī)乙醇消毒后其細(xì)菌生長(zhǎng)率仍高達(dá)12.5%，80.0%以上為凝固酶陰性葡萄球菌[11]。檢驗(yàn)工作中上報(bào)血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，需要結(jié)合實(shí)際情況，以避免假陽(yáng)性結(jié)果的干擾。資料表明24 h內(nèi)報(bào)警的凝固酶陰性的葡萄球菌為病原菌的可能性較大，因此血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間大于48 h 、無(wú)血管內(nèi)留置導(dǎo)管或其他植入裝置等高危因素、僅從單一血培養(yǎng)瓶中檢出、陽(yáng)性體征不符合時(shí)應(yīng)將CNS視為污染菌[12]。對(duì)培養(yǎng)出的凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、棒狀桿菌等致病性弱很少引起血流感染的條件致病菌，采取先與臨床溝通，當(dāng)患兒具備血流感染癥狀時(shí)才按陽(yáng)性標(biāo)本處理，以減少血培養(yǎng)假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)。我院兒科血培養(yǎng)陽(yáng)性率與報(bào)道相似，CNS陽(yáng)性率卻明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道可能與此有關(guān)。這種判斷標(biāo)準(zhǔn)既有其優(yōu)勢(shì)又具有局限性，由于資料有限，后續(xù)仍需進(jìn)一步研究。

我院兒科血培養(yǎng)前五位革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主，占革蘭氏陰性桿菌的40.9%，前三位均為腸肝菌科細(xì)菌。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨芐西林的耐藥率已達(dá)到92.3%。對(duì)含酶抑制劑的青霉素類如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高(>80%)。對(duì)三四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟也有較高的敏感性。對(duì)亞胺培南、美羅培南及阿米卡星敏感率100%。因此，腸肝菌科細(xì)菌引起的血流感染在臨床的治療中具有較多的選擇性，但應(yīng)加以規(guī)范，以減少耐藥菌株的出現(xiàn)和二重感染的發(fā)生。非發(fā)酵菌數(shù)量較少，未做分析。

2012年—2016年我院兒科血培養(yǎng)標(biāo)本以革蘭氏陽(yáng)性菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌既是常見(jiàn)致病菌也是標(biāo)本檢測(cè)假陽(yáng)性的污染菌，判斷檢出菌是否具有臨床意義成為檢驗(yàn)工作的難點(diǎn)。臨床醫(yī)生需重視兒科血培養(yǎng)的送檢，提高標(biāo)本采集質(zhì)量，才能獲得準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床用藥。