骨盆交叉帶治療孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離

喬平進(jìn) 田冬梅 操日亮

恥骨聯(lián)合是連接兩塊恥骨的重要骨性韌帶。妊娠期，激素水平升高使恥骨聯(lián)合松弛，為胎兒通過產(chǎn)道做好空間準(zhǔn)備。但如果造成恥骨聯(lián)合分離，疼痛劇烈，活動受限，甚至不能行走。如不及時治療，將會給產(chǎn)婦增加許多痛苦。本院采用自制骨盆交叉帶進(jìn)行治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2017年5月本院門診及住院孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離者100例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：本病目前無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合相關(guān)研究資料如下：（1）疼痛。恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)處、大腿內(nèi)側(cè)以及骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，安靜平臥疼痛減輕，活動時加重，嚴(yán)重者床上翻身不能。（2）步行困難。行走時重心移動緩慢，影響步行速度，步態(tài)呈鴨步，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢功能性癱瘓，不能下床。（3）床上翻身或者雙手?jǐn)D壓骨盆時，患者感覺恥骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)摩擦異響。（4）體檢發(fā)現(xiàn)恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)處有局限性明顯固定壓痛，拒按；恥骨聯(lián)合處可觸到增寬的間隙，少數(shù)人可伴有局部軟組織腫脹和血腫，陰道檢查也可觸到恥骨聯(lián)合分離；骨盆擠壓分離實驗陽性。（5）超聲或者X線片檢查，恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)間隙增寬，產(chǎn)前超聲檢查顯示恥骨聯(lián)合寬度≥10 mm，產(chǎn)后骨盆X線檢查顯示恥骨聯(lián)合寬度≥10 mm[1]。符合5條診斷標(biāo)準(zhǔn)或（1）～（4）或（1）（2）（4）（5）即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有骨盆外傷史且只符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（5）。本研究已經(jīng)通過倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，且患者簽知情同意書后才實施。

1.2 治療方法 研究對象均采用自制骨盆交叉帶進(jìn)行治療，定期行骨盆評分、行骨盆X線或者超聲檢查測定恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)距離，特殊情況行骨盆CT或者M(jìn)R。此骨盆交叉帶榮獲中華人民共和國國家實用新型專利（專利號201420795412.4）。（1）使用方法（圖1）：使用時雙腿并攏，兩手將帶子從背后臀部向前拉伸繞至小腹部恥骨聯(lián)合固定，松緊適中。①使用前將骨盆帶緊貼臀部，注意放置好上下端；②綁上第1條帶（1左上→右下）；③綁上第二條帶（2右上→2左下）；同時調(diào)整好兩條交叉帶上下位置，以確保兩條交叉帶固定牢靠；④最后綁上第3條帶。（2）注意事項：①為保證效果，固定骨盆交叉帶時請嚴(yán)格按照使用方法執(zhí)行，固定時注意保持骨盆帶上達(dá)髂骨上端，下面到達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子。②使用時要緊但不可勒，可連續(xù)使用，一天內(nèi)松開骨盆交叉帶3～5次，不要3條帶同時松開，3條帶交替松開休息，休息30～60 min/次，以保持血液流通。③不建議骨盆交叉帶直接接觸皮膚，請隔內(nèi)褲、打底褲使用，不影響一般活動，建議不要久坐使用，會影響效果，平躺、側(cè)躺、站立或一般活動效果較好。④孕期使用一定要在胯部，不要太緊。⑤穿脫時，請注意魔術(shù)貼的位置勿粘拉在衣服上。⑥注意保持骨盆帶清潔干燥，手洗后自然晾干即可，不要在陽光下暴曬。孕期及產(chǎn)后均采用自制骨盆交叉帶固定直到治愈，產(chǎn)后常規(guī)行手法復(fù)位后，再用自制骨盆交叉帶固定。

圖1 自制骨盆交叉帶的使用方法注：1示鋪開的3條帶；2示扣合第1條帶；3示扣合第2條帶；4示扣合第3條帶。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 治療3個月采用ODI評分表對療效進(jìn)行評價[2]，總分=（所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問題數(shù)）×100%，見表1。并按分指域段劃分優(yōu)（0%～25%），良（26%～50%），可（51%～75%），差（76%～100%），分別為完全治愈、基本治愈、有效、無效。

表1 ODI評分表

表1 （續(xù)）

2 結(jié)果

本組中均無骨盆外傷史，孕婦B超檢查分離6～12 mm，平均10 mm；產(chǎn)婦骨盆X線顯示恥骨聯(lián)合水平分離面寬度14～44 mm，平均18 mm，其中1例合并恥骨撕脫性骨折，恥骨關(guān)節(jié)分離距離32 mm，1例產(chǎn)后從產(chǎn)房轉(zhuǎn)運回病房過程中，意外受傷，導(dǎo)致恥骨關(guān)節(jié)分離距離44 mm。本組恥骨聯(lián)合分離情況及療效情況，見表2。其中陰道助產(chǎn)中產(chǎn)鉗助產(chǎn)9例，吸引器助產(chǎn)2例；新生兒出生體重2.7～4.1 kg；經(jīng)治療，完全治愈率為71.0%（71/100），基本治愈率為21.0%（21/100），有效率為8.0%（8/100），無效為0。

表2 孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離資料及療效情況 例

3 討論

恥骨聯(lián)合分離癥，是指骨盆前方兩側(cè)恥骨纖維軟骨聯(lián)合處，因外力而發(fā)生微小的錯移，表現(xiàn)恥骨聯(lián)合距離增寬或上下錯動出現(xiàn)局部疼痛和下肢抬舉困難等功能障礙的軟組織損傷性疾病。有人也稱恥骨聯(lián)合錯縫。恥骨聯(lián)合分離癥在妊娠及分娩婦女中，發(fā)病率為 0.05%～0.10%[3-4]。

病理生理：骨盆由骶骨、尾骨和左右兩塊髖骨構(gòu)成，兩側(cè)髖骨在前正中線由恥骨聯(lián)合相連結(jié)，借恥骨間纖維軟骨板相連，有堅強的韌帶保護(hù)，一般其承受張力可達(dá)230 kg[5]。因此單純外力作用不易發(fā)生恥骨聯(lián)合分離。有學(xué)者認(rèn)為恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)病理性薄弱是恥骨聯(lián)合根本原因[6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠期孕酮水平升高及松弛素的作用使關(guān)節(jié)發(fā)生松弛，這一過程發(fā)生于孕10周左右，近預(yù)產(chǎn)期達(dá)到高峰，產(chǎn)后4～12周恢復(fù)正常。當(dāng)婦女在懷孕期，尤其是在將分娩前，由于內(nèi)分泌因素的影響，使骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合軟骨及韌帶變松軟。在分娩時恥骨聯(lián)合及兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)均出現(xiàn)輕度分離，使骨盆發(fā)生短暫性擴大，有利于胎兒的娩出。產(chǎn)婦大都在分娩后黃體素分泌恢復(fù)正常，松弛的韌帶及軟骨也隨之恢復(fù)正常?？稍?.05%～0.1%的產(chǎn)婦中，因內(nèi)分泌（黃體素）分泌過多，致使韌帶過度松弛，產(chǎn)時兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合易發(fā)生分離，出現(xiàn)恥骨聯(lián)合分離癥。統(tǒng)計顯示，約31.7%的孕產(chǎn)婦遭遇過恥骨聯(lián)合處疼痛或不適，其中早孕期發(fā)生率約為12%，中孕期可上升至34%，晚孕期高達(dá)52%[7]。產(chǎn)程過長，胎兒過大，產(chǎn)時用力不當(dāng)或姿勢不正，以及腰骶部受寒等多種因素，造成產(chǎn)時或產(chǎn)后骨盆收縮力平衡失調(diào)，有可能使骶髂關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)生錯位。因骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面粗糙，在形態(tài)上變化較多，易發(fā)生關(guān)節(jié)細(xì)微錯位。由于上述因素，造成產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯位，致使恥骨聯(lián)合面不能恢復(fù)到正常位置，經(jīng)過一段時間未能自行回復(fù)，癥狀加劇者，就形成了產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離癥[8-9]。未孕婦女恥骨聯(lián)合間隙為0.4～0.6 cm2孕期可增寬0.1～1.6 cm2一般不超過2 cm[10]，一般認(rèn)為恥骨聯(lián)合間隙超過10 mm，就會引起癥狀[11-12]，發(fā)生恥骨聯(lián)合分離癥。

病理解剖：恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)的解剖形狀與孕產(chǎn)婦恥骨分離癥發(fā)病密切相關(guān)?！?1”形狀的關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，較少出現(xiàn)分離癥，或者癥狀輕，恢復(fù)快；“八”形狀的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，更易出現(xiàn)分離癥，恢復(fù)時間更長，見圖2。本研究中，70例患者恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)的解剖形狀“八”形。

圖2 恥骨關(guān)節(jié)形狀

恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)與骨盆穩(wěn)定性：恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成骨盆的前后環(huán)，共同維持骨盆穩(wěn)定性。人體處于直立位時，上部軀干的負(fù)載經(jīng)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)傳遞至雙下肢。外力引起恥骨聯(lián)合分離，恥骨支開書型向外張開，骨盆韌帶損傷，髂骨向外旋轉(zhuǎn)，骶髂關(guān)節(jié)分離，隨著恥骨聯(lián)合分離繼續(xù)增大，當(dāng)骶髂韌帶完全斷裂時，髂骨向后上移位。有研究認(rèn)為，從骨盆X線片上測量恥骨聯(lián)合分離程度，恥骨聯(lián)合分離3 cm時骶髂關(guān)節(jié)已有損傷，大于5 cm時有明顯損傷，大于7 cm時骶髂關(guān)節(jié)的前后韌帶全部斷裂，骨盆處于嚴(yán)重不穩(wěn)[13]。

臨床表現(xiàn)：恥骨聯(lián)合分離癥疾病對于孕產(chǎn)婦來說是非常痛苦的一件事情，恥骨聯(lián)合部疼痛重者疼痛劇烈，活動受限，單側(cè)或雙側(cè)下肢難以負(fù)重，不能行走，翻身困難；輕者行動無力，上下臺階及單腿站立、彎腰、翻身等動作，都可引起局部疼痛加劇。體征局部壓痛與叩擊痛明顯，髖關(guān)節(jié)外展、外旋活動受限，恥骨聯(lián)合加壓及骨盆分離與擠壓試驗陽性。錯移較重者，可觸摸到恥骨聯(lián)合上下緣不齊或分離的間隙。影像學(xué)檢查X線片及B超可幫助診斷[14]。產(chǎn)后骨盆X片上測定骶髂關(guān)節(jié)分離的程度，但實際上骨盆承受外力后有一個彈性回縮，實際損傷程度比X線片上觀測要嚴(yán)重。

特定人群恥骨聯(lián)合分離癥表現(xiàn)不同，本研究把100例恥骨聯(lián)合分離癥患者，分3組：產(chǎn)前分離組、產(chǎn)后分離癥組、產(chǎn)前及產(chǎn)后均有分離癥組。每組按年齡排序發(fā)現(xiàn)以下規(guī)律：本研究選取病例中產(chǎn)后分離發(fā)病率高于產(chǎn)前；低年齡孕產(chǎn)婦中（25歲以下）產(chǎn)后分離癥的比率最高（56.25%），分析原因可能是低齡孕產(chǎn)婦骨盆發(fā)育不完善。且本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療，完全治愈率為71.0%（71/100），基本治愈率為21.0%（21/100），有效率為8.0%（8/100），無效為0。

對恥骨分離癥，主要采取保守治療，包括：臥床制動、骨盆帶、鎮(zhèn)痛藥、物理治療等[15]，如采用中藥、針灸[16]、推拿、按摩[17]、牽引復(fù)位、按壓復(fù)位[18]、斜板復(fù)位及物理固定[19-20]，還有手術(shù)治療。也有學(xué)者進(jìn)行了預(yù)防產(chǎn)后恥骨聯(lián)合的臨床研究[21]。但目前認(rèn)為最直接、最有效、最安全的方法就是使用專業(yè)的骨盆矯正帶進(jìn)行物理固定，專業(yè)的骨盆矯正帶的彈性可以固定在胯部向內(nèi)收緊分離的骨盆，可以保護(hù)恥骨、緩解恥骨疼，可助收緊骨盆，使分離的恥骨聯(lián)合部快速恢復(fù)。目前常用骨盆兜[22]、收腹帶、平行帶、菱形式骨盆帶，但這幾種均有其缺點：骨盆兜由硬質(zhì)塑料制成，帶金屬鎖扣，固定牢固，但人不能離開固定架，影響生活，很難堅持；收腹帶矯正法易上下滑動、力量不夠等，固定效果不好；平行帶是收腹改進(jìn)，其力量加強，但勒緊不適，仍上下滑動，穩(wěn)定性差；近年日本制作菱形式骨盆帶，固定力量強，不上下滑動，菱形式骨盆帶是現(xiàn)今產(chǎn)科醫(yī)生看好的方法，但因大小便及換衛(wèi)生巾需解開，重新固定位置改變，治療效果受影響，未能達(dá)到滿意治療效果。未能達(dá)到滿意治療效果。故骨盆兜、收腹帶、平行帶、菱形式骨盆帶未能廣泛應(yīng)用。

交叉骨盆帶針對以上幾種方法缺點進(jìn)行改進(jìn)自制，榮獲中華人民共和國國家實用新型專利（專利號201420795412.4），依據(jù)孕期及產(chǎn)后女性骨盆解剖學(xué)特點、孕產(chǎn)婦生理學(xué)變化特點和人體骨盆生物力學(xué)特性設(shè)計，利用交叉固定方法結(jié)合人體工程學(xué)研究發(fā)明的，可科學(xué)的最大化矯正恢復(fù)骨盆，使用簡單、方便、安全。適宜使用人群為恥骨分離的孕產(chǎn)婦和需要骨盆矯正固定的人群。骨盆交叉帶由3條帶組成，帶中有海綿墊，3條交叉帶呈疊瓦組成，力量強，固定效果好，大小便及換衛(wèi)生巾只需解開2條帶，第3條仍固定防位置改變，避免上下滑動，使用方法簡便，佩戴舒適，無副作用。

綜上所述，自制骨盆交叉帶治療孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。