清熱解毒、益氣養(yǎng)陰法治療中毒性表皮壞死松解癥多中心臨床觀察

張 妍 趙長(zhǎng)勝 李春耕 叢 坤

（1.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院，河北 唐山 064000；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山063000；3.河北省唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000）

中毒性表皮壞死松解癥（TEN）是臨床較少見(jiàn)的重癥藥疹，臨床以發(fā)熱、表皮壞死脫落、局部疼痛性紅斑為主要癥狀，發(fā)病24～72 h內(nèi)出現(xiàn)廣泛性糜爛及大皰，造成水電解質(zhì)紊亂及多臟器損害，死亡率可高達(dá)10%～30%，隨著人免疫球蛋白、血漿置換術(shù)等治療方式的增加，死亡率已有所下降［1-3］。為提高治療TEN的臨床療效，本研究采用清熱解毒、益氣養(yǎng)陰法進(jìn)行干預(yù)，獲得了較滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)［4-5］，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》［6］辨證為熱毒熾盛、氣陰兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述疾病和證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非藥物性因素所致TEN者；合并其他免疫性疾病及精神障礙性疾病者；既往患心、腦、腎等嚴(yán)重原發(fā)性器質(zhì)性疾病者；妊娠或哺乳期女性；對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；預(yù)期對(duì)試驗(yàn)方案依從性較差者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年7月在唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院、唐山市中醫(yī)醫(yī)院就診的TEN患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與治療組各36例。對(duì)照組男性15例，女性21例；年齡18～76歲，平均（41.07±10.59）歲；疾病嚴(yán)重程度（SCORTEN）評(píng)分［7］為1～5 分，平均（2.39±0.72）分。 治療組男性 17例，女性 19 例；年齡 20～73 歲，平均（41.25±10.73）歲；SCORTEN 評(píng)分為 1～5 分，平均（2.42±0.68）分。 兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用補(bǔ)液、糾正水/電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、保護(hù)胃黏膜，靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130301，生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer Manufacturing Belgium NV）1.5 mg/（kg·d）及靜注人免疫球蛋白（國(guó)藥準(zhǔn)字S20013001，生產(chǎn)企業(yè)山東泰邦生物制品有限公司）0.4 g/（kg·d）， 當(dāng)無(wú)新發(fā)皮疹或原皮疹消退，皮損顏色變暗紅時(shí)減少甲潑尼龍用量，連續(xù)治療7 d。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用清熱解毒、益氣養(yǎng)陰法，藥用：黃連 15 g，黃芩 12 g，黃柏 12 g，梔子10 g，赤芍 12 g，牡丹皮 15 g，生地黃 15 g，炒白芍12 g，甘草 6 g，川芎 12 g，炙黃芪 15 g，當(dāng)歸 12 g，麥冬12 g，五味子 6 g，羚羊角粉 0.6 g（沖服）［注：羚羊角粉為羚羊角膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10920052，浙江一新制藥股份有限公司）去膠囊取粉而成］治療，每日1劑，水煎至400 mL，早晚分服，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效；觀察兩組治療后起效時(shí)間、顯效時(shí)間、退熱時(shí)間、激素減量時(shí)間及住院時(shí)間；觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［8］以治療后7 d皮損情況為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。治愈：原有皮疹干燥結(jié)痂≥90%，未見(jiàn)新發(fā)皮疹。顯效：原有皮疹干燥結(jié)痂≥70%，＜90%未見(jiàn)新發(fā)皮疹。有效：原有皮疹干燥結(jié)痂≥30%，＜70%少有新發(fā)皮疹。無(wú)效：原有皮疹干燥結(jié)痂＜30%，出現(xiàn)較多新皮疹或死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組起效時(shí)間、顯效時(shí)間、退熱時(shí)間、激素減量時(shí)間及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。治療組起效時(shí)間、顯效時(shí)間、退熱時(shí)間、激素減量時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組起效時(shí)間、顯效時(shí)間、退熱時(shí)間、激素減量時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組起效時(shí)間、顯效時(shí)間、退熱時(shí)間、激素減量時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 退熱時(shí)間 激素減量時(shí)間 住院時(shí)間治療組 36 1.26±0.69△ 5.06±2.09△ 16.24±4.48△對(duì)照組 36 4.10±1.65 7.72±2.56 23.30±5.69起效時(shí)間 顯效時(shí)間3.33±1.26△ 4.29±1.77△6.76±1.83 8.72±2.60

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。治療組電解質(zhì)紊亂及血糖升高發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05）；肝損害、腎損害、口腔感染、尿路感染及敗血癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n（%）

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

TEN為臨床較少見(jiàn)的重癥藥疹，常見(jiàn)致病藥物有頭孢類抗生素、非甾體類抗炎藥、復(fù)方新諾明等［9］。TEN是免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的遲發(fā)性超敏性免疫反應(yīng)，可通過(guò)Fas/FasL、穿孔/顆粒酶、細(xì)胞因子功能異常等途徑致細(xì)胞凋亡［10］。目前尚無(wú)針對(duì)TEN明確有效的治療方案，臨床多采用對(duì)癥支持、糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、環(huán)孢素等治療，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素［11］。

筆者結(jié)合TEN發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及皮損特點(diǎn)認(rèn)為，TEN病因?yàn)橥飧行岸?，稟賦不足所致，邪毒內(nèi)侵，傷及血分，致血熱熾盛，耗氣傷陰。血熱熾盛，致表皮脫落，皮損色紅疼痛，局部滲出糜爛等；氣陰兩傷，致表皮生長(zhǎng)緩慢，疲倦乏力口渴等。因此，治療以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰為法進(jìn)行組方。方中黃連清瀉中焦脾胃之火，黃芩上瀉上焦肺火，黃柏下瀉下焦之腎火，梔子清瀉三焦之火，諸藥相合，清熱解毒之功效宏力專。羚羊角清熱解毒，平肝息風(fēng)。生地黃清熱涼血，滋陰生津，既能增強(qiáng)清熱之功，又能恢復(fù)已失之陰血。牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀。川芎活血行氣止痛。白芍養(yǎng)陰生津，緩急止痛。炙黃芪健脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血潤(rùn)膚，麥冬養(yǎng)陰生津，五味子酸甘化陰，諸藥相伍，益氣養(yǎng)陰。甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代研究表明：黃連、黃芩、黃柏具有顯著的解熱、抗菌、抗病毒作用，同時(shí)黃連尚能降血糖、黃芩尚能抗過(guò)敏抗氧化、黃柏尚能降血糖抗過(guò)敏［12-14］。牡丹皮具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，保護(hù)肝腎功能，降血糖，止血，抗菌消炎及抗過(guò)敏等多種作用［15］。白芍善于抑制炎性水腫及滲出，赤芍善于抑制血小板聚集［16］。黃芪能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低血糖［17］。全方配伍，重在清熱解毒涼血，兼以益氣養(yǎng)陰生津，使邪毒去，正氣復(fù)，疾病愈。

綜上所述，清熱解毒、益氣養(yǎng)陰法有利于改善TEN臨床癥狀，撤減激素，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高臨床療效。