窄帶成像技術(shù)在喉乳頭狀瘤診斷中的應(yīng)用

張永蘭 林鵬 杜建群 李?yuàn)檴?孫沛湧

1 天津市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津市耳鼻喉科研究所(天津 300192)

喉乳頭狀瘤是喉部常見(jiàn)的良性腫瘤，成人喉乳頭狀瘤雖屬良性，但有癌變趨勢(shì)[1]，是喉部癌前病變之一。除發(fā)生在聲帶的喉乳頭狀瘤早期會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞的癥狀外，發(fā)生在喉其它部位的乳頭狀瘤早期并無(wú)特異性表現(xiàn),待乳頭狀瘤生長(zhǎng)到一定程度，如：出現(xiàn)明顯的呼吸困難和吞咽困難時(shí)，會(huì)給手術(shù)造成一定的難度，更有甚者已發(fā)生惡變，故對(duì)喉乳頭狀瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。近年來(lái)，新興的窄帶成像(narrow band imaging，NBI)技術(shù)通過(guò)觀察粘膜表層及粘膜下毛細(xì)血管形態(tài)和結(jié)構(gòu)的變化，可以發(fā)現(xiàn)普通電子喉鏡難以發(fā)現(xiàn)的病變，在喉部惡性腫瘤的早期診斷和治療中已得到廣泛應(yīng)用和肯定[2～4]，但NBI用于喉乳頭狀瘤的診斷報(bào)道較少。因此，本研究擬通過(guò)比較電子喉鏡普通白光和NBI兩種檢查模式對(duì)喉乳頭狀瘤診斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性，初步探討NBI內(nèi)鏡技術(shù)在喉乳頭狀瘤診斷中應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年6月至2017年6月就診于天津市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門(mén)診、疑似喉乳頭狀瘤的72例患者為研究對(duì)象，其中男41例，女31例，年齡20～62歲，中位年齡45歲，病程3月～2年，中位病程7個(gè)月。

1.2電子喉鏡檢查器械 應(yīng)用日本Olympus公司生產(chǎn)的型號(hào)為ENF-VH的電子鼻咽喉鏡，其軟性部外徑為3.6 mm，圖像系統(tǒng)和冷光源分別為Olympus OTV-S190和CLV-S190。通過(guò)按鈕即可完成普通白光模式與NBI模式的轉(zhuǎn)換。

1.3檢查方法 所有患者均行電子鼻咽喉鏡普通白光模式和NBI模式檢查。檢查前需排除對(duì)地卡因和鹽酸賽洛唑啉滴鼻液(諾通)過(guò)敏的患者?；颊呷∽唬瑧?yīng)用諾通收斂雙側(cè)鼻腔粘膜，然后用2%地卡因?qū)﹄p側(cè)鼻腔、咽部及喉部粘膜進(jìn)行表面麻醉。檢查前讓患者輕咳，以清除覆蓋在喉部粘膜表面的分泌物。電子鼻咽喉鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入達(dá)咽喉部，先用普通白光模式觀察，然后再轉(zhuǎn)換為NBI模式觀察，白光模式下喉乳頭狀瘤診斷：病變呈淺紅色、表面桑葚狀突起；NBI模式下診斷：病變呈棕色斑點(diǎn)改變的乳頭狀突起。所有操作均由同一人完成。

1.4病理檢查 所有患者均在全麻下完整切除病變組織送病檢，以病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩種模式對(duì)喉乳頭狀瘤檢出率的比較采用Fisher確切概率法，對(duì)喉乳頭狀瘤診斷的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

72例患者中，單發(fā)病灶58例，多發(fā)病灶14例，應(yīng)用電子鼻咽喉鏡普通白光模式和NBI模式共發(fā)現(xiàn)98處病灶，普通白光模式發(fā)現(xiàn)70處病灶，檢出率為71.43%(70/98)，而NBI模式可發(fā)現(xiàn)98處病灶，后者高于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

98處病灶中，普通白光模式下懷疑喉乳頭狀瘤73處，非乳頭狀瘤病灶25處；NBI模式下懷疑喉乳頭狀瘤83處，非乳頭狀瘤病灶15處。病理證實(shí)喉乳頭狀瘤82處，非喉乳頭狀瘤16處(9處為喉癌，2處為囊腫，1處為淋巴組織增生，4處為不典型增生)。兩種模式對(duì)喉乳頭狀瘤的診斷與病理結(jié)果的對(duì)照比較見(jiàn)表1，可見(jiàn)，電子鼻咽喉鏡普通白光模式對(duì)喉乳頭狀瘤正確診斷73處，診斷準(zhǔn)確性為74.49%(73/98)、敏感性為79.27%(65/82)、特異性為50.00%(8/16)；NBI模式對(duì)喉乳頭狀瘤正確診斷89處，診斷準(zhǔn)確性為90.82%(89/98)、敏感性為95.12%(78/82)、特異性為68.75%(11/16)。NBI模式診斷喉乳頭狀瘤的準(zhǔn)確性和敏感性均高于普通白光模式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，但兩者間診斷喉乳頭狀瘤的特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例的電子鼻咽喉鏡圖像見(jiàn)圖1～3。

表1 不同病理結(jié)果與白光模式和NBI模式喉鏡的診斷比較(個(gè))

3 討論

喉鏡是喉部檢查最直接和簡(jiǎn)單的方法，但普通白光喉鏡難以發(fā)現(xiàn)粘膜表面細(xì)小的和早期病變。NBI技術(shù)作為一種新興的、無(wú)創(chuàng)的光學(xué)技術(shù)，可以將普通白光中波長(zhǎng)最長(zhǎng)的紅光過(guò)濾，保留波長(zhǎng)為415 nm的藍(lán)光和540 nm的綠光，波長(zhǎng)變窄后，使照射光穿透的深度局限在組織表層，加強(qiáng)對(duì)粘膜表層細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察。此外，血紅蛋白可吸收波長(zhǎng)415 nm左右的光譜，因此，藍(lán)光被很好的吸收，使NBI內(nèi)鏡可以清晰地觀察粘膜表面及粘膜下毛細(xì)血管的細(xì)微結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化[2,3]。

從本研究結(jié)果可見(jiàn)，98處病灶中，電子鼻咽喉鏡NBI模式可發(fā)現(xiàn)98處病灶，而普通白光模式僅發(fā)現(xiàn)70處病灶，檢出率為71.43%，前者高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明NBI模式提高了喉乳頭狀瘤的檢出率。普通白光模式未能發(fā)現(xiàn)的病灶多為以下幾種：①病變較?。虎谌轭^狀瘤基底較廣；③病變部位比較隱蔽(圖2)。張帆等[5]報(bào)道，NBI技術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)較為隱蔽的喉乳頭狀瘤。

NBI內(nèi)鏡下，正常喉粘膜下層的毛細(xì)血管呈深綠色，其分出與上皮層平行的樹(shù)枝狀血管呈棕褐色，樹(shù)枝狀血管進(jìn)一步分出斜向走行的血管，斜行血管垂直于上皮層最終發(fā)出毛細(xì)血管的終末分支，稱上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)。正常喉粘膜表面的IPCL幾乎不可見(jiàn)。喉乳頭狀瘤在NBI內(nèi)鏡下的特征性表現(xiàn)除IPCL表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、血管擴(kuò)張外，還有中心軸為毛細(xì)血管的乳頭狀突起，即呈斑點(diǎn)狀改變的乳頭狀突起[6,7](圖1b)，這也是NBI內(nèi)鏡診斷喉乳頭狀瘤的主要依據(jù)。據(jù)此，本研究電子鼻咽喉鏡NBI模式診斷喉乳頭狀瘤的準(zhǔn)確性和敏感性分別為90.82%和95.12%，明顯高于普通白光模式的74.49%和79.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。Dippold等[7]研究顯示，喉鏡NBI模式診斷喉乳頭狀瘤明顯優(yōu)于普通白光模式，并且聯(lián)合應(yīng)用會(huì)取得更好的效果，應(yīng)在日常檢查或隨訪中將兩者聯(lián)合應(yīng)用。Tjon Pian Gi等[8]的研究也顯示，NBI內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)喉乳頭狀瘤診斷的敏感性為97%，明顯高于普通白光內(nèi)鏡的80%，本研究結(jié)果與此相符。

圖1 右側(cè)聲帶喉乳頭狀瘤(乳頭狀突起)電子鼻咽喉鏡圖像 a.普通白光模式;b.NBI模式 圖2a 普通白光模式未發(fā)現(xiàn)的乳頭狀瘤,在NBI模式下可以清楚顯示(圖中黑圈處);圖2b 同一病例普通白光模式未發(fā)現(xiàn)乳頭狀瘤,NBI模式發(fā)現(xiàn)后,再更換為普通白光模式仔細(xì)觀察,可見(jiàn)乳頭狀瘤樣物,因其基底較廣、部位隱蔽,普通白光模式不易發(fā)現(xiàn)(圖中黑圈處) 圖3 右側(cè)聲帶表面被覆白膜的乳頭狀瘤電子鼻咽喉鏡圖像 a.普通白光模式;b.NBI模式下未見(jiàn)到明顯斑點(diǎn)狀乳頭狀突起樣改變,但病理為乳頭狀瘤,因病變表面被覆白膜,使斑點(diǎn)狀乳頭狀突起樣改變無(wú)法顯現(xiàn)

本研究結(jié)果顯示，NBI內(nèi)鏡技術(shù)雖可提高診斷喉乳頭狀瘤的準(zhǔn)確性，但準(zhǔn)確率并非100%，可見(jiàn)，NBI技術(shù)對(duì)喉乳頭狀瘤的診斷也存在一定的局限性。當(dāng)喉乳頭狀瘤表面過(guò)度角化、被覆白膜或有潰瘍時(shí)，IPCL在NBI內(nèi)鏡下無(wú)法看到，從而出現(xiàn)一定的假陰性率(圖3b)。Lukes 等[6]的研究顯示，109例可疑喉癌或喉乳頭狀瘤患者中，有24.8%的患者喉鏡NBI模式看不到IPCL，主要是因?yàn)椴∽儽砻孢^(guò)度角化、潰瘍、出血及有纖維蛋白覆蓋。因喉乳頭狀瘤可發(fā)生部分惡變，并且喉癌IPCL在NBI內(nèi)鏡下的表現(xiàn)與喉乳頭狀瘤相似[6]，使得NBI內(nèi)鏡下喉乳頭狀瘤與喉癌難以區(qū)分，出現(xiàn)一定的假陽(yáng)性率。

綜上所述，電子鼻咽喉鏡NBI模式不僅可以提高喉乳頭狀瘤的檢出率，而且可以明顯提高喉乳頭狀瘤診斷的準(zhǔn)確性和敏感性，有著廣闊的應(yīng)用前景，在日常檢查或喉乳頭狀瘤復(fù)查中，應(yīng)將普通白光模式和NBI模式聯(lián)合應(yīng)用，以取得更好的效果。