繼發(fā)性功能減弱性發(fā)聲障礙患者嗓音訓(xùn)練療效分析

王珊珊 潘靜 黃永望 傅德慧 劉陽

1 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(天津 300211)

功能減弱性發(fā)聲障礙是指由于喉肌過度松弛、強度下降或不協(xié)調(diào)用力引發(fā)的發(fā)聲困難或嗓音障礙，按發(fā)病原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類；原發(fā)性功能減弱性發(fā)聲障礙多見于年老體弱、肺功能減弱、身體消瘦、病后或大手術(shù)后的患者以及性格內(nèi)向者；繼發(fā)性功能減弱性發(fā)聲障礙多由于長期用力發(fā)聲導(dǎo)致喉肌收縮無力而繼發(fā)，或由于慢性喉炎、喉內(nèi)肌肌炎后肌纖維萎縮導(dǎo)致的喉肌張力下降、收縮無力而引起[1];有這些疾病的患者除原發(fā)疾病的表現(xiàn)外，通常還表現(xiàn)為聲門閉合不良。對于這類功能減弱性發(fā)聲障礙，除積極治療原發(fā)疾病外，其主要的治療方法就是通過合理的嗓音訓(xùn)練，糾正其不良的發(fā)聲習慣、協(xié)調(diào)發(fā)聲相關(guān)肌肉的活動、改善嗓音癥狀，以期達到治療的目的。本研究擬通過對功能減弱性發(fā)聲障礙患者進行嗓音訓(xùn)練前后嗓音質(zhì)量分析，以探討合理的嗓音訓(xùn)練治療此類嗓音障礙的方法及療效，為臨床該病的治療方法選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2013年1月～2016年5月經(jīng)天津大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診斷為繼發(fā)性功能減弱性發(fā)聲障礙并行嗓音訓(xùn)練治療的53例患者為研究對象，男24例，女29例，年齡18～65歲，平均34.17±8.91歲，病程3～18月，平均9.43±3.53月。

納入標準：診斷為功能減弱性發(fā)音障礙的患者，有發(fā)聲障礙表現(xiàn)：主訴發(fā)聲異常、嗓音無力、音色單一、音調(diào)單調(diào)、發(fā)音難以持久、易疲勞，可伴有鼻音等；喉鏡檢查可見聲帶邊緣整齊，黏膜顏色可正?；蜉p度充血，聲帶張力下降，發(fā)音時有不同程度的聲門閉合不良：聲門后1/3出現(xiàn)三角形縫隙；或兩側(cè)聲帶前后接觸、而中間不能接觸的橢圓形聲門；或聲帶振動時兩側(cè)聲帶完全不接觸，而遺留貫穿聲帶全長的縫隙；嗓音聲學(xué)檢測:基頻(F0)較正常人群平均參考值降低，頻率微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)及標準化噪聲能量(NNE)等較正常值升高；聲譜圖表現(xiàn)為中、高頻區(qū)諧波不連續(xù)、諧波抖動或消失，噪音成分增加，低頻區(qū)諧波基本正常，第2、3共振峰消失或減弱；發(fā)聲空氣動力學(xué)檢查，最大發(fā)聲時間(maximum phonation time, MPT)縮短、氣流率下降、聲門阻力上升[1,3]。

排除標準：有嚴重原發(fā)疾病，如：肺部疾病、重癥肌無力、腦血管疾病后遺癥等患者；拒絕行嗓音訓(xùn)練的患者。

1.2嗓音訓(xùn)練方法 訓(xùn)練前向患者進行健康宣教并簽署嗓音訓(xùn)練知情同意書，使其了解功能減弱性發(fā)聲障礙的可能病因、發(fā)病機制、發(fā)聲的原理及發(fā)聲訓(xùn)練的目的和作用，解除其焦慮，使其能主動配合。

局部放松訓(xùn)練：①頸肩部放松：雙肩朝向耳朵方向提升，然后快速放松，隨后頭朝向胸部下垂、下拉，隨呼吸快速放松，然后在一個圓周上旋轉(zhuǎn)肩部，重復(fù)5～10次；②口底放松：用拇指在頦下的柔軟部位用力向上壓迫，講話、唱歌時盡量避免舌向下推擠拇指，然后四指分別按摩左右頜下及口底處肌肉，隨后咀嚼同時發(fā)音，如/a/音，能發(fā)出音后，發(fā)/yam/等音；③舌部放松：舌部依次在左后上列牙、左后下列牙、右后上列牙、右后下列牙上運動，各持續(xù)20秒，然后依次將舌用力向前下伸出、向外伸出、舌尖向上卷起(盡量后卷至不能再卷)，5～10次；④喉部放松：治療師用手指捏住喉部，輕輕搖動，然后在環(huán)杓關(guān)節(jié)相對應(yīng)處的頸部區(qū)，用拇指和食指向同一方向做旋轉(zhuǎn)按摩；或者治療師以右手拇指及其余四指相對置于甲狀軟骨兩側(cè)后緣，輕輕按揉，向內(nèi)按壓，同時囑患者發(fā)/a/、/i/、1、2、3、4、5……，逐漸放松，同時囑患者發(fā)/a/、/i/、1、2、3、4、5……；⑤咽腔松弛訓(xùn)練：很夸張的張大口打哈欠，至張口最大、咽腔開放最大時停止，打哈欠的同時深吸氣。

腹式呼吸訓(xùn)練：患者坐位，全身自然放松，將雙手置于下腹部兩側(cè)，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部內(nèi)收，用手感知雙手隨呼吸上下起伏。吸氣要深入、自然，呼氣要平穩(wěn)、持久，以建立正確的呼吸節(jié)律。

腹肌訓(xùn)練：將一只手放置下腹部，另一只手置于上腹部，努力向背部收進腹部，腹肌緊張到帶動下肢屈曲、上半身向腹側(cè)彎曲的趨勢，雙側(cè)下肋部輕微外張；隨后放松腹肌、反彈腹部。

中斷呼吸訓(xùn)練：先吸氣，然后使聲門關(guān)閉憋住氣(增加聲門下壓)，堅持2～3秒后突然打開呼出氣體。

半吞咽音訓(xùn)練：①指導(dǎo)患者吞咽并立即大聲說"boom"(/bu:m/)，關(guān)鍵是發(fā)音恰好處于吞咽進行中，不是吞咽后再/bu:m/；此外，患者發(fā)聲時盡量將音調(diào)降低。②在一次、兩次或三次嘗試后，常?？捎幂^響、略帶呼吸音成分的嗓音說/bu:m/，并將發(fā)音錄下來，要求患者比較/bu:m/發(fā)音與自己典型的嗓音。③訓(xùn)練時，要求患者將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)、降低下頜、放松肌肉發(fā)/bu:m/音，當患者發(fā)出音質(zhì)最佳的/bu:m/音，則進一步訓(xùn)練患者在吞咽時進行，如：患者說/bu:m/或/bu:m-i-bu:m/，隨后要求患者將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)，以同樣的方法進行訓(xùn)練。④逐漸延長/bu:m/音的長度至逐漸停止發(fā)/bu:m/音，下一步逐漸停止發(fā)音時的吞咽動作，以后將頭轉(zhuǎn)向中線、下頜抬到正常位置進行正常發(fā)音。

發(fā)聲力量訓(xùn)練：患者取坐位，將雙手放在椅子的邊緣，在試圖舉起自身重量的同時屏氣發(fā)/i/音。

咳嗽音后發(fā)音訓(xùn)練：讓患者發(fā)柔和的咳嗽，再將此聲音延長為哼聲，哼聲的同時發(fā)音，如：1、2、3、4……。

/hou/音訓(xùn)練：先練習“狗喘氣”，使膈肌顫動，然后發(fā)2～3個“壓實”的/hou/音。

以上各種訓(xùn)練方法要求每天訓(xùn)練3～4次，每次30 min，共4周(可以根據(jù)患者的具體情況調(diào)整順序或增加訓(xùn)練時長)。

1.3療效評估 所有患者在嗓音訓(xùn)練前及訓(xùn)練4周后行電子喉鏡檢查觀察聲帶形態(tài)及運動。

取患者在安靜的嗓音檢查室內(nèi)(測試環(huán)境噪音<40 dB)錄制的發(fā)持續(xù)元音/a/的聲音樣本[2]，應(yīng)用美國Kay公司的計算機語言工作站(CLS4500)和多維嗓音分析軟件(MDVP)測患者嗓音矯治前后的嗓音平均基頻(F0)、頻率微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、噪諧比(NHR)及標準化噪聲能量(NNE)的變化；

應(yīng)用美國凱益-賓得公司生產(chǎn)的言語空氣動力學(xué)系統(tǒng)(Phonatory Aerodynamic System 6600,PAS6600)，分析患者嗓音訓(xùn)練前后所錄/pa/音的聲學(xué)樣本[2]最長發(fā)聲時間(MPT)、平均氣流率(meaning flow rale, MFR)及發(fā)聲效率(發(fā)聲效率=音強/氣流率×100%)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0采用自身配對t檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1嗓音訓(xùn)練后患者的癥狀及體征 所有患者在經(jīng)過4周或以上療程(患者病情不同，訓(xùn)練時長略有差異)的嗓音訓(xùn)練后，自覺嗓音質(zhì)量較訓(xùn)練前明顯改善，發(fā)聲無力及發(fā)聲疲勞癥狀減輕或消失。電子喉鏡觀察：聲帶邊緣整齊，黏膜顏色正?；騼H有輕度充血，聲帶張力正常，聲門閉合良好。

2.2訓(xùn)練前后患者的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較 經(jīng)過嗓音訓(xùn)練后，患者嗓音F0升高，jitter、shimmer、NNE值降低，與嗓音訓(xùn)練前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 嗓音訓(xùn)練前、后患者嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較±s)

注：與訓(xùn)練前比較*P<0.05，**P<0.01

2.3嗓音訓(xùn)練前后患者發(fā)聲的空氣動力學(xué)檢測結(jié)果比較 嗓音訓(xùn)練后患者的平均MFR下降，MPT及發(fā)聲效率提高，與嗓音訓(xùn)練前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 嗓音訓(xùn)練前、后MPT、MFR及發(fā)聲效率比較±s)

注：與訓(xùn)練前比較*P<0.05，**P<0.01

3 討論

功能減弱性發(fā)聲障礙是指由于喉肌過度松弛、強度下降或不協(xié)調(diào)用力引發(fā)的發(fā)聲困難或嗓音障礙，多表現(xiàn)為發(fā)聲時頸部肌肉張力減退、松弛乏力， 喉結(jié)不穩(wěn)定；喉鏡下聲帶張力下降、聲門閉合不全，其主要的治療方法是嗓音訓(xùn)練[3]。嗓音訓(xùn)練是一種較為特殊的、不同于手術(shù)和藥物的喉科治療手段，嗓音訓(xùn)練主要是通過對形體放松程度、呼吸及發(fā)聲習慣、共鳴方法等的訓(xùn)練，達到改善嗓音質(zhì)量、治療嗓音疾病、加快聲帶修復(fù)的作用；通過一短時間的嗓音訓(xùn)練后，可促進機體重新調(diào)整發(fā)聲機能，建立正確、科學(xué)的發(fā)聲方法[4]。相對于嗓音外科手術(shù)而言，嗓音訓(xùn)練對于功能性嗓音疾患和部分器質(zhì)性聲帶病變患者，可以達到控制誘因、消除病因的治療目的，與嗓音外科手術(shù)相結(jié)合能夠起到鞏固治療效果、預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥或合并癥的作用。

放松訓(xùn)練是嗓音訓(xùn)練的第一階段，其作為嗓音訓(xùn)練中的重要理念，貫穿嗓音訓(xùn)練始末。功能減弱性發(fā)聲障礙雖然表現(xiàn)為喉肌無力或者聲門閉合不全，仍伴有緊張狀態(tài)，例如：心情緊張、發(fā)聲緊張等；局部放松能消除這些緊張因素，為以后的嗓音訓(xùn)練取得較好的效果打下基礎(chǔ)，需要特別指出的是喉部按摩不僅能緩解喉部肌肉的緊張，還能刺激喉部腺體的分泌，使聲帶振動的方式和規(guī)律得到重新調(diào)節(jié)。因此，無論是對功能亢進性還是功能減弱性發(fā)聲障礙的患者, 喉部按摩都能起到雙效調(diào)節(jié)作用[5]。腹式呼吸訓(xùn)練在嗓音訓(xùn)練中占有很重要的地位，可以增強發(fā)聲的動力[6，7]，因為膈肌是最強有力的呼吸肌，膈肌的運動較胸廓而言更為靈活，能減少輔助呼吸肌的緊張性，以更加適應(yīng)說話及歌唱的需要。因此，在嗓音訓(xùn)練中，幫助患者建立正確的腹式呼吸是十分必要的，腹肌訓(xùn)練的目的也是在于鍛煉呼吸中腹肌的運動，以幫助患者恢復(fù)腹式呼吸。通過中斷呼吸訓(xùn)練、半吞咽音訓(xùn)練、發(fā)聲力量訓(xùn)練、咳嗽音后發(fā)音訓(xùn)練、"hou"音訓(xùn)練等方法，可以使患者聲帶邊緣的活動度及彈性增加、聲帶的等長牽拉得到練習、聲帶力量加強，可重塑喉內(nèi)肌的協(xié)調(diào)運動、聲門關(guān)閉，使患者發(fā)出的聲音聽起來有力，最后達到改善患者嗓音質(zhì)量的目的[8，9]。從文中結(jié)果看，通過嗓音訓(xùn)練后患者均自覺發(fā)生無力及疲勞感減輕或消失，嗓音質(zhì)量均較訓(xùn)練前明顯改善，說明上述方法效果良好。

Kotby[10]認為，喉部肌張力的高低會影響嗓音基頻的高低，在功能減弱性發(fā)聲障礙患者，由于肌張力低，其基頻相對于正常人也較低；此外，由于不良的發(fā)聲習慣影響了功能減弱性發(fā)聲障礙患者聲帶振動頻率及幅度，其jitter、shimmer 值均會高于正常人[11]。本研究通過針對患者聲帶張力、運動協(xié)調(diào)性及糾正不良發(fā)聲習慣的嗓音訓(xùn)練，患者聲帶肌張力增加，訓(xùn)練后F0升高，jitter、shimmer值均明顯降低，說明合理的嗓音訓(xùn)練可以改善功能減弱性發(fā)聲障礙患者的發(fā)聲功能。

繼發(fā)性功能減弱性發(fā)音障礙患者的氣息聲程度與嗓音信號中的噪聲成分密切相關(guān)，嗓音聲學(xué)分析指標中NNE和諧噪比(H/N)常用度量嗓音噪聲程度。一般認為，在檢測嗓音疾病時，NNE 比諧噪比更靈敏[12]，NNE可以反映聲門噪聲的大小，即聲帶振動時聲門關(guān)閉不全的程度，NNE的數(shù)值越小，表示聲門的閉合程度越好[13，14]。從本研究結(jié)果不難看出，嗓音訓(xùn)練后，患者的嗓音質(zhì)量改善，NNE值也相應(yīng)減小，說明患者聲門閉合不全的程度較訓(xùn)練前明顯改善。

平均氣流率(MFR)是指發(fā)聲時單位時間內(nèi)通過聲門的氣流量，與聲門面積、聲帶振動形式密切相關(guān)[15]，通過對平均氣流率的測量，能夠間接反映聲門開閉及聲帶的振動狀態(tài)。繼發(fā)性功能減弱性發(fā)音障礙患者的雙側(cè)聲帶振動形式及規(guī)律發(fā)聲變化，其聲門閉合不良甚至不能完全閉合，故平均氣流率增加。本組對象經(jīng)過合理的嗓音訓(xùn)練后，患者MFR明顯降低，說明患者的聲門閉合不良得到了改善。最大發(fā)聲時間(MPT)是與肺活量和聲門閉合程度相關(guān)的聲學(xué)指標，由于功能減弱性發(fā)聲障礙患者聲帶肌張力低，不能保證正常發(fā)聲所需的肺活量和(或)聲門的良好閉合，使其MPT 明顯縮短。從文中結(jié)果看，本組對象經(jīng)過合理的嗓音訓(xùn)練后，患者喉部肌張力及聲門閉合均得到改善，其MPT值也明顯延長。發(fā)聲效率又常稱為聲門效率，是指經(jīng)口輻射的聲能與肺產(chǎn)生的空氣動能的比值[16]，繼發(fā)性功能減弱性發(fā)音障礙患者在發(fā)聲時聲帶不能有效振動，盡管患者努力內(nèi)收聲帶，仍不能產(chǎn)生足夠的聲門阻力阻礙氣體大量經(jīng)聲門溢出，聲門下壓迅速下降，能夠用于發(fā)聲的空氣動力能降低，發(fā)聲效率就明顯降低。本組對象經(jīng)過合理的嗓音訓(xùn)練后，其喉肌張力下降、聲帶內(nèi)收無力、聲門閉合不良均得到改善，聲帶有效振動提高，因此，其發(fā)聲效率也相應(yīng)提高。

綜上所述，合理的嗓音訓(xùn)練方法，如：建立有效的腹式呼吸、加強聲帶的張力及發(fā)聲力量、重塑喉內(nèi)肌的協(xié)調(diào)運動后，可以使功能減弱性發(fā)音障礙患者的嗓音質(zhì)量得到改善；本研究所采用的嗓音訓(xùn)練方法可以為相關(guān)功能減弱性發(fā)音障礙的治療提供參考。