成年腭裂術(shù)后語音障礙患者輔音構(gòu)音特點的研究*

閔志云 李峰 張艷云 胡明芳

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語音治療科(鄭州 450052)

腭裂屬頜面部常見畸形之一，位居全身先天性畸形的前5位，目前，我國腭裂的患病率約為1.2‰[1]。隨著唇腭裂序列治療的普及與開展，多數(shù)腭裂患者均及時進行了腭裂修補術(shù)，但術(shù)后仍然有30%～50%的患者存在異常語音[2]。腭裂術(shù)后的成年患者在臨床中并不少見，尹恒等[3]指出行腭裂修補術(shù)的大齡患者中成年患者約占一半，且均伴有語音異常；但目前我國學(xué)者多關(guān)注于學(xué)齡前腭裂術(shù)后患兒語音特點及訓(xùn)練方法，而對成年腭裂術(shù)后患者輔音特點的相關(guān)研究甚少。成年腭裂術(shù)后患者一樣迫切希望改善語音清晰度，恢復(fù)正常的語言交流；因此，為了更好地開展成年腭裂術(shù)后患者的語音訓(xùn)練，本研究擬通過分析62例成年腭裂術(shù)后語音障礙患者輔音語言的特點，為其術(shù)后語音訓(xùn)練提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2015年6月～2017年3月以“說話不清”為主訴就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔語音治療科的62例腭裂術(shù)后成年患者為研究對象，其中男38例，女24例，平均年齡22±1.16歲。

納入標準：①單純腭裂修復(fù)術(shù)后3個月以上，具備正常的腭咽閉合解剖結(jié)構(gòu)[4]；②智力正常，一般智力測定 IQ≥70分[5]；③聽力正常[6]；④年齡18～26歲；⑤對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①患有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、舌系帶過短、廣泛發(fā)育障礙等全身其他疾患；②術(shù)后出現(xiàn)穿孔、腭瘺等并發(fā)癥；③術(shù)后伴嚴重的牙弓狹窄等；④曾接受過語音訓(xùn)練。

1.2研究設(shè)備和材料 選擇 Model 4500 計算機語音工作站(Computer Speech Lab, CSL，美國KAY TENTAX公司)作為采集語音樣本的工具，使用王國民等[7]編制的國內(nèi)最常使用的漢語語音清晰度測試字表作為語音評估和錄音的材料(表1)。

表1 漢語語音清晰度測試字表

1.3語音評估方法 采用CSL對患者錄音，囑患者以每個音節(jié)(漢字)持續(xù)1～2秒的語速逐個朗讀語音材料，再由三名語音治療師獨立判聽和評估，模糊不清僅憑聽力不能分辨的音節(jié)，借助CSL調(diào)取其語音頻譜圖，進行客觀評估[8]。

輔音的聲學(xué)特征在頻譜圖中表現(xiàn)為沖直條、亂紋[9],沖直條表示短暫的爆發(fā)音段(如/p/、/t/、/k/)，亂紋表示延續(xù)的噪音段(如/f/、/s/、/x/等)。塞音和塞擦音的省略在語譜圖上均表現(xiàn)為沖直條消失；而弱化的語譜圖特征為擦音的亂紋區(qū)變窄，顏色變淺，塞音的沖直條變淡；擦音替代成塞擦音時，語譜圖上會出現(xiàn)本不該有的沖直條；代償?shù)恼Z譜圖特征為沖直條消失，伴過度鼻音或語出現(xiàn)無規(guī)律異常的亂紋。

從構(gòu)音位置和構(gòu)音方法兩個維度分別匯總患者所有輔音的錯誤類型及相應(yīng)的頻數(shù)、頻率。從構(gòu)音位置方面將輔音分為：舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音、舌根音、舌面音、唇齒音、雙唇音；從構(gòu)音方式方面將輔音分為：塞音、塞擦音、擦音、鼻音、邊音。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，對患者所有輔音的錯誤類型采用頻數(shù)、頻率、均數(shù)±標準差等進行統(tǒng)計學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1不同構(gòu)音位置輔音的錯誤類型 62例成年腭裂術(shù)后患者語音評估結(jié)果表2，可見，按構(gòu)音位置，舌尖前音的錯誤率最高，為91.9%(57/62),唇齒音的錯誤率最低，為19.4 %(12/62)，其他依次為舌尖后音>舌尖中音>舌根音>舌面音>雙唇音。

表2 62例患者不同構(gòu)音位置輔音發(fā)音錯誤類型及例數(shù)分布

注：*同一患者可以表現(xiàn)為兩種或以上錯誤形式

2.1.1舌尖前音 舌尖前音的錯誤類型從高到低依次為：代償>省略>弱化>替代；/z/音代償?shù)陌l(fā)生率最高，為40.3%；弱化和代償為/c/的主要錯誤形式，發(fā)生率均為27.4%。

2.1.2舌尖后音 舌尖后音錯誤類型以代償和省略為主，代償在/sh/、/ch/中所占比例最高，分別為43.5%、41.9%；/zh/省略發(fā)生率最高，為48.4%。

2.1.3舌尖中音 舌尖中音的主要錯誤方式為弱化和省略，省略為/d/的主要錯誤類型，而弱化為/t/的主要錯誤形式;/d/、/t/替代的發(fā)生率相同均為13.0%，代償僅發(fā)生在/d/、/t/，所占比例最低，僅為4.8%。

2.1.4舌根音 代償和省略為舌根音的主要錯誤類型，其中省略僅發(fā)生在不送氣/g/音；代償在/k/發(fā)生率最高，為25.8%；替代發(fā)生率為0。

2.1.5舌面音 舌面音的主要錯誤類型為省略和代償，省略在/j/中發(fā)生率最高，為56.5%；/q/、/x/的主要錯誤類型均為代償，所占比例分別為21.0%、17.7%。

2.1.6雙唇音 /p/僅發(fā)生弱化；/b/主要為省略，發(fā)生率為12.9%。

2.1.7唇齒音 /f/僅發(fā)生省略和弱化，分別為14.5%、6.5%。

2.2不同構(gòu)音方式輔音的錯誤類型 按構(gòu)音方式，62例患者輔音正確率從高到低依次為鼻輔音、擦音、塞音、邊音、塞擦音，其中擦音與塞擦音的錯誤類型均以代償為主，弱化為塞音的主要錯誤類型(表3)。

表3 不同構(gòu)音方式輔音的錯誤類型分布(例，%)

注：同一患者可以表現(xiàn)為兩種或以上錯誤形式

2.2.1塞音 塞音的弱化發(fā)生率最高，為77.4%，在/b/、/t/、/d/、/k/均可發(fā)生，從高到低依次為/d/>/t/>/b/>/k/；省略的發(fā)生率次之，為54.2%，均發(fā)生在不送氣音/g/、/d/、/b/；代償發(fā)生率最低為12.9%，主要發(fā)生在/k/與/t/；替代表現(xiàn)為舌間中音/d/、/t/分別替代為/j/、/g/和/q/、/k/，發(fā)生率為16.1%。

2.2.2擦音 擦音主要的錯誤類型為代償，發(fā)生率為62.9%，從高到低依次為：/sh/>/s/>/x/>/r/；弱化和省略比例相當，分別為21.0%、22.5%，兩者的從高到低依次均為：/f/>/s/>/x/>/sh/；擦音中沒有發(fā)生替代。

2.2.3塞擦音 省略和代償為塞擦音的主要錯誤類型。代償發(fā)生率最高，為58.1%，主要集中在送氣音/ch/、/c/、/q/，從高到低依次為： /ch/>/c/>/q/;省略的發(fā)生率為50.0%，主要集中于不送氣音/zh/、/z/、/j/，高低順序為：/j/>/zh/>/z/；弱化的發(fā)生率僅次于省略，為46.8%；替代僅發(fā)生在/z/、/c/。

2.2.4邊音 /l/的錯誤類型省略和替代為主，弱化和代償?shù)陌l(fā)生率為0。

2.2.5鼻輔音 /n/僅2例發(fā)生替代，發(fā)生率為3.2%；/m/音沒有發(fā)生錯誤構(gòu)音。

3 討論

腭裂修補術(shù)為腭裂患者恢復(fù)了正常的腭咽解剖結(jié)構(gòu)，但腭咽功能并未隨著解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)而恢復(fù)正常，尤其是大齡患者腭裂修補時間延遲[10]、術(shù)后軟組織缺損嚴重[11]，其術(shù)后軟腭和咽側(cè)壁活動度差，最終導(dǎo)致腭咽閉合功能不全，主要表現(xiàn)為患者發(fā)元音時伴鼻音，發(fā)壓力性輔音(即對口腔壓力要求較高的輔音)時，出現(xiàn)省略、弱化和替代以及最為典型的代償性構(gòu)音。輔音的構(gòu)音需要“成阻、持阻、除阻”三個過程，腭裂患者為彌補口腔壓力不足，在聲門、腭咽等部位形成異常的2次除阻[12，13]，久而久之養(yǎng)成錯誤的發(fā)音習慣，形成特有的代償性語音，即使術(shù)后腭咽結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，患者仍保留著錯誤的發(fā)音習慣。因此，代償性構(gòu)音矯正的關(guān)鍵為改變整個構(gòu)音系統(tǒng)的規(guī)則，建立正確的除阻、持阻位置，養(yǎng)成正確的發(fā)音習慣；Chapman[14]指出相較于術(shù)前的語音評估，腭裂術(shù)后的患者語音特征評估對后期的語言發(fā)展更有意義。

3.1不同構(gòu)音位置輔音的錯誤類型 從構(gòu)音位置來看，本組62例成年腭裂術(shù)后患者輔音的錯誤頻率由高到低依次為：舌尖前音>舌尖后音>舌尖中音>舌根音>舌面音>雙唇音>唇齒音,與翁曉玲等[15]、尹恒等[16]的研究結(jié)果一致。本組患者輔音錯誤類型主要以代償和省略為主，代償主要集中在送氣音/ch/、/sh/、/c/、/s/、/x/等；省略主要集中在不送氣音/g/、/j/、/zh/、/z/、/b/，其中舌面音/j/的省略發(fā)生率最高，為56.5%，舌根音/g/省略的發(fā)生率也較高，達到38.7%。相較于送氣音，不送氣音更易出現(xiàn)省略，是因為發(fā)不送氣音的氣流需大部分聚集于口腔內(nèi)，“持阻”過程較長，對口腔內(nèi)壓力的控制能力要求高，而腭裂患者很難保持。因此進行腭咽閉合功能、增大口內(nèi)壓力等訓(xùn)練是糾正這類音的前提和關(guān)鍵。

本組患者舌尖前音、舌尖后音、舌尖中音發(fā)生錯誤所占比例較高，分別為91.9%、85.5%、72.6%，表明成年腭裂術(shù)后語音障礙患者以舌尖音異常為主，原因為腭裂患者為控制鼻漏氣，形成異常的舌面高拱、舌體后縮等舌位，阻礙了舌尖上抬，無法建立正確的構(gòu)音位置。邱衛(wèi)紅等[17]和周巧娟等[18]的研究結(jié)果均顯示腭裂患者異常發(fā)音以舌尖前音和舌尖后音最多，本文結(jié)果與此相符。文中結(jié)果顯示不送氣音/z/、/zh/的錯誤類型中省略所占的比例最高，分別為40.3%、48.4%，代償發(fā)生率較低；但/c/、/s/、/sh/、/ch/這些送氣音中代償性構(gòu)音發(fā)生率均最高，與Ysuza等[19]結(jié)果一致，可見省略是不送氣壓力性輔音的主要錯誤形式，而送氣音更易發(fā)生代償性構(gòu)音，主要原因為患者習慣以犧牲發(fā)音位置來保留發(fā)音方式，導(dǎo)致氣息異常受阻、紊亂。高楠等[20]研究中提到，省略為舌間中音/d/、/t/的主要錯誤類型，而本研究對象/d/、/t/的主要錯誤類型為弱化，省略、代償次之，可能原因為其構(gòu)音位置相對靠前，舌位和口型較清晰易辨，容易習得和掌握，但由于口腔壓力較低，因此表現(xiàn)為弱化。尹恒等[16]的報道中/n/不發(fā)生錯誤構(gòu)音，但本組對象中出現(xiàn)2例/n/替代為/l/，可能由于學(xué)齡時患者錯誤發(fā)音未得到及時糾正，延續(xù)至今。本組對象中雙唇音的錯誤率較低，主要表現(xiàn)為弱化，與胡明芳等[21]的研究結(jié)果保持一致，可能原因為雙唇音習得較早，掌握較為容易，但本研究雙唇音并未發(fā)生替代。

3.2不同構(gòu)音方式輔音的錯誤類型 從本研究結(jié)果看，從構(gòu)音方法角度分析，塞音錯誤類型主要表現(xiàn)為弱化和省略，而代償和省略為塞擦音、擦音的主要錯誤類型；塞音中弱化的比例最高，達76.9%，省略次之，而弱化主要集中于舌間中音/d/、/t/，省略主要發(fā)生在/g/。對于腭裂患者而言，其口腔壓力不足且舌體靈活性較差，會導(dǎo)致發(fā)壓力性輔音尤其是發(fā)音位置相對靠后的輔音時難度較大，從而發(fā)生省略。以往研究顯示腭裂術(shù)前患者塞音以代償為主要錯誤類型，發(fā)生率為27.17%[16]，而本研究對象為腭裂術(shù)后的患者，患者術(shù)后塞音代償發(fā)生率僅為12.8%，術(shù)后塞音代償率明顯降低，表明手術(shù)可以改善部分塞音的代償行為，此結(jié)果與郭春麗等[22]的研究結(jié)果一致。擦音和塞擦音的主要錯誤類型為代償，這與兩者的成音方法有關(guān)，發(fā)擦音時發(fā)音器官某兩部分靠近而不完全閉塞，氣流從縫隙中持續(xù)擠出而成音；塞擦音同時兼具擦音和塞音的構(gòu)音方法，因此控制氣流成為塞音與塞擦音構(gòu)音的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但成年腭裂患者由于術(shù)前習慣性通過對氣流的異?？刂七M行構(gòu)音，從而造成代償性發(fā)音，這種錯誤習慣術(shù)后頑固性存在。李峰等[23]研究顯示弱化主要集中于送氣音，而尹恒等[17]研究提出不送氣音更易出現(xiàn)弱化，兩者不一致；本研究中弱化主要集中在/t/、/c/、/z/、/d/、/zh/等，不送氣音與送氣音所占比例均衡。弱化是由口腔壓力不足造成的，由于術(shù)后成年患者腭咽軟組織活動性差，導(dǎo)致口腔內(nèi)壓低于正常，達不到發(fā)不送氣音時所需的口腔壓力[24]；對于送氣較為猛烈的/c/、/t/，成年腭裂患者由于鼻漏氣的存在，使得經(jīng)口呼出的氣流量明顯不足，導(dǎo)致依靠口腔氣流爆破或摩擦而成音的/c/、/t/發(fā)生弱化。研究顯示，成年功能性構(gòu)音障礙患者輔音錯誤類型以替代為主要錯誤形式[25]，而本研究中成年腭裂患者在塞音、擦音、塞擦音中替代所占比例均最低，以省略、代償為主要錯誤形式；本研究中/l/未出現(xiàn)代償性構(gòu)音，與國外學(xué)者研究[26]一致，代償不會出現(xiàn)在低壓力性輔音(如/m/、/n/、/l/)中，但/l/音替代的發(fā)生率較高，可能與腭裂患者語音發(fā)育時期正確的發(fā)音方法未穩(wěn)定掌握且習慣舌面拱起與硬腭異常接觸有關(guān)。因此在兒童語言發(fā)育時期，建立正確的構(gòu)音位置，把握準確的發(fā)音方法十分重要。

相當一部分腭裂患者在腭裂修補術(shù)后未能及時進行語音矯正，錯失了最佳的語言康復(fù)時期[27]，這部分患者逐漸形成不良發(fā)音習慣并根深蒂固，為以后的語音訓(xùn)練增加了難度，延長了語音訓(xùn)練的時間，因此，語音訓(xùn)練要盡可能從小年齡段開始，年齡越小，效果越好[3]；但成年腭裂患者也有優(yōu)勢[28]，如：年齡較大、理解能力強、自主性和主觀能動性強、配合程度高，一旦矯治方法正確，其結(jié)果與學(xué)齡前兒童一樣，也可獲得正常的語音。本研究僅分析了62例成年腭裂術(shù)后語音障礙患者的語音輔音特點，這類患者更詳盡的語音特點有待進一步擴大樣本量深入研究。