手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期嗓音訓(xùn)練治療聲帶息肉的療效分析

歐陽杰 黃永望 高曉葳 李超

1 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科(天津 300211)

聲帶息肉是由于聲帶局部粘膜的炎性水腫，液體在固有層中聚集而形成的贅生物，是導(dǎo)致聲嘶的主要原因。聲帶息肉多發(fā)生在一側(cè)聲帶的前中1/3交界處邊緣，多為單側(cè)，也可雙側(cè)同時發(fā)生[1]，多與嗓音的誤用、濫用有關(guān)。喉顯微外科手術(shù)雖能完整去除病變，但有些患者術(shù)后嗓音仍不能恢復(fù)正?；蛐g(shù)后復(fù)發(fā)，說明僅手術(shù)切除病變而不矯正患者不當?shù)陌l(fā)聲方式，不僅妨礙患者嗓音的恢復(fù)，而且容易引起息肉復(fù)發(fā)[2]。因此，本研究對聲帶息肉患者圍手術(shù)期進行嗓音訓(xùn)練，旨在觀察嗓音訓(xùn)練對其嗓音恢復(fù)的療效，為聲帶息肉患者的治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后，選取于2016年3月～2017年8月確診的96例聲帶息肉患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②對治療方案知情同意；③聲帶息肉均為單側(cè)、直徑≤4 mm，且息肉位于聲帶的前中1/3交界處邊緣。排除標準：①接受過專業(yè)嗓音訓(xùn)練；②近期有上呼吸道感染史；③治療依從性較差。將對象隨機分成A組和B組，A組50例，僅接受喉顯微外科手術(shù)，其中，女24例，男26例，年齡28～61歲，平均41.2±7.5歲，病程1～6個月，平均4.2±1.1個月；B組46例，接受手術(shù)聯(lián)合嗓音訓(xùn)練，在喉顯微外科手術(shù)前和術(shù)后14天開始分別進行4周的嗓音訓(xùn)練，女21例，男25例，年齡30～64歲，平均43.6±6.9歲，病程1.5～7個月，平均5.2±1.6個月；A、B兩組術(shù)后病理診斷均為聲帶息肉。隨機選擇48例無嗓音疾患、經(jīng)電子喉鏡檢查聲帶正常的成年人作為正常對照組，男25例，女23例，年齡24～60歲，平均42.6±8.2歲；A、B兩組患者在年齡、性別及病程等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，三組受試者在年齡、性別方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)治療 所有患者均在氣管插管全身麻醉、顯微鏡下完成聲帶息肉切除手術(shù)，均徹底去除病變組織，最大限度的保留聲帶顯微結(jié)構(gòu)。術(shù)后所有患者絕對休聲1周，1周后允許患者以正常語調(diào)適當發(fā)聲，但禁止吹口哨、清嗓、使用假聲說話。

1.2.2嗓音訓(xùn)練 B組術(shù)前和術(shù)后14天開始分別進行4周的嗓音訓(xùn)練，每周3次，每次60分鐘。內(nèi)容包括兩方面：首先，嗓音衛(wèi)生宣教，例如：休聲、忌煙酒、多飲水、減少或避免對喉的刺激、減少嗓音濫用、誤用，降低發(fā)聲的響度，避免持續(xù)性清嗓動作和咳嗽等。其次，針對聲帶息肉的嗓音訓(xùn)練，具體步驟：①肌肉松馳練習(xí)：通過放松練習(xí)和頸部按摩達到自覺控制和松馳肌肉的目的，避免發(fā)聲時全身肌肉和精神緊張。喉部按摩主要以放松喉內(nèi)肌為主，頭部略前傾，頸部放松，患者將食指與拇指置于舌骨與甲狀軟骨之間，以均勻的力量和柔和的動作反復(fù)插進兩塊骨頭之間的空隙，以促使間隙加大、喉肌放松[1]。②呼吸練習(xí)：嗓音是在呼氣的過程中發(fā)出和形成的，因此對呼氣的控制可以說是整個呼吸訓(xùn)練的重點；呼氣時要平穩(wěn)、持久，并有節(jié)奏，要控制住腹肌向丹田收縮的力量，這樣呼氣就能持久；具體方法：打哈欠嘆氣練習(xí)和水泡音練習(xí)，打哈欠嘆氣練習(xí)能使患者保持聲帶閉合、環(huán)甲間隙開放、發(fā)聲通道松弛的良好發(fā)音行為；水泡音練習(xí)囑練習(xí)者放松口腔、喉部肌肉和下頜，輕輕上抬上唇及上顎，做深呼吸，然后緩慢平穩(wěn)地從喉部深處發(fā)出連續(xù)不斷的、猶如“水泡”的元音/a/；正確的呼吸練習(xí)可放松頸部及聲帶肌肉，同時也可以減少由于發(fā)聲時氣流不足而導(dǎo)致的發(fā)聲障礙[3]。③松喉頭練習(xí)：目的在于協(xié)助患者開放環(huán)甲間隙，緩解喉部緊張感，加強聲帶張力，避免出現(xiàn)擠喉現(xiàn)象?；颊呦任鼩夥潘珊聿?，隨后保持喉原有的位置不動，閉口發(fā)/en/音，發(fā)音時一定要保持腹部的收縮；當患者能夠正確發(fā)/en/音后，要求其張口發(fā)/hei/音，同樣要注意收縮腹??；最后交替發(fā)出這兩個音，并反復(fù)練習(xí)[1]。④共鳴練習(xí)：囑患者以不同音調(diào)發(fā)元音/a/，其目的是找到正確的發(fā)聲共鳴部位和音調(diào)，共鳴法可以將發(fā)音共鳴腔位置前移至舌體部，同時可以降低患者發(fā)音開始的音調(diào)。通過練習(xí)可以使雙側(cè)聲帶以最輕的撞擊而發(fā)出最響亮的聲音[3]。

1.3嗓音聲學(xué)分析 采用德國Xion聲學(xué)分析軟件對正常對照組及A、B兩組患者在術(shù)前及術(shù)后6周進行嗓音聲學(xué)分析。檢查時，受試者坐于安靜的檢查室內(nèi)，話筒與口距離30 cm，發(fā)平穩(wěn)舒適的元音/a/，持續(xù)3 s，記錄基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)和諧噪比(HNR)等；之后，對受試者進行音域測試，獲得最高基頻(F0max)和最小音量值(SPLmin)，在音域測量的基礎(chǔ)上，測試受試者最長發(fā)聲時間(maximum phonation time,MPT)，嗓音障礙指數(shù)(dysphonia severity index,DSI)值在測試結(jié)束后經(jīng)計算自動獲得，其計算公式為：DSI=0.13MPT +0.0053 F0max-0.26 SPLmin-1.18 jitter(%)+12.4[1]，該值正值越大，其聲嘶程度越輕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。三組間性別、年齡的比較采用多個獨立樣本比較的X2檢驗；各組治療前后及兩組間嗓音聲學(xué)分析結(jié)果的比較采用配對t檢驗及兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可見，治療后A組和B組的jitter、shimmer值均較治療前降低，DSI、HNR及MPT值較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后B組的jitter、shimmer值低于A組，DSI、HNR及MPT值高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后B組的jitter、shimme、MPT、DSI及HNR值與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

3 討論

聲帶息肉多由于用聲過度和不良發(fā)聲習(xí)慣導(dǎo)致，喉顯微外科手術(shù)治療療效顯著，但仍有部分患者術(shù)后不能獲得滿意的療效，個別患者甚至聲嘶加重,究其原因，患者錯誤的發(fā)聲方式是導(dǎo)致術(shù)后效果欠佳的主要因素。錯誤的發(fā)聲方式主要表現(xiàn)在聲帶及頸部肌肉過度緊張、錯誤的呼吸方式和錯誤的發(fā)聲部位及音調(diào)，嗓音訓(xùn)練是為了建立與發(fā)聲有關(guān)的所有器官之間的生理平衡，糾正聲帶病變引起的錯誤條件反射而導(dǎo)致的發(fā)聲障礙。本研究結(jié)果顯示，單獨接受手術(shù)治療的A組患者，術(shù)后jitter、shimmer值較治療前降低，DSI、HNR及MTP值較治療前升高(P<0.05)，但jitter、shimme、MTP、DSI及HNR值與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明雖然其術(shù)后嗓音功能較術(shù)前改善，但并沒有恢復(fù)到正常水平；進一步說明喉顯微外科手術(shù)僅去除聲帶器質(zhì)性病變，對嗓音恢復(fù)的作用有限，需改變患者不當?shù)陌l(fā)聲方式。

表1 A、B兩組患者治療前后及正常對照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較±s)

注：*與本組治療前比較，P<0.05；#與B組治療后比較，P<0.05；△與正常對照組比較，P<0.05

嗓音訓(xùn)練首先通過健康知識宣教讓患者認識到正確發(fā)音的意義，通過肌肉放松和呼吸訓(xùn)練放松頸部及聲帶肌肉，通過共鳴練習(xí)找到正確的音調(diào)和共鳴腔，從而找到正確的發(fā)音方式。Van等[4]認為聲帶息肉較小的患者接受嗓音訓(xùn)練治療后效果更好。Dursun等[5]發(fā)現(xiàn)，與息肉較大的患者相比，息肉較小的患者接受嗓音訓(xùn)練后jitter值下降更明顯，因此本研究選擇聲帶息肉較小的患者為研究對象。Zhuge等[6]認為放松訓(xùn)練、呼吸練習(xí)、嗓音功能鍛煉及共鳴練習(xí)對聲帶息肉患者的治療起到重要作用；Petrovic- Lazic等[7]報道，在喉顯微手術(shù)和嗓音訓(xùn)練治療后，聲帶息肉患者的客觀聲學(xué)分析結(jié)果都得到了改善，且接近正常值，本研究結(jié)果與此一致。Zhuge等[6]報道66例早期聲帶息肉患者嗓音訓(xùn)練治療后，30.3%的患者病灶消失，53%的患者息肉體積縮小；Lee等[8]報道92例聲帶息肉患者接受嗓音訓(xùn)練后，40例(43.5%)息肉體積縮小超過50%，本研究B組患者術(shù)前即開始嗓音訓(xùn)練，一方面可在一定程度上縮小聲帶息肉的體積，減小手術(shù)創(chuàng)面；另一方面術(shù)前使患者充分認識到嗓音訓(xùn)練的重要性并掌握訓(xùn)練技巧，更有利于術(shù)后聲帶創(chuàng)面愈合及嗓音恢復(fù)。

Ishikawa等[9]通過探討聲帶手術(shù)后聲休時間與嗓音訓(xùn)練開始時間，認為術(shù)后聲休很重要，但嗓音訓(xùn)練對于術(shù)后發(fā)聲功能恢復(fù)也起了一定的作用。Cho等[10]認為聲帶手術(shù)后2周開始嗓音訓(xùn)練比聲休更有價值；洪擁軍等[11]認為術(shù)后4天患者嗓音功能有恢復(fù)，聲帶黏膜波和聲帶振動恢復(fù)更早，故聲帶微瓣手術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)嚴格禁聲。但為了不影響術(shù)后聲帶創(chuàng)面的愈合，避免瘢痕形成，本研究中所有患者術(shù)后絕對聲休7天，7天后允許患者以正常語調(diào)適當發(fā)聲，但禁止吹口哨、清嗓、假聲說話，術(shù)后14天開始進行嗓音訓(xùn)練，從本研究結(jié)果看，手術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期嗓音訓(xùn)練的B組患者術(shù)后jitter、shimmer值低于單獨手術(shù)組，DSI、HNR及MPT值高于單獨手術(shù)組(P<0.05)，且治療后B組的jitter、shimme、MPT、DSI及HNR值與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其嗓音基本恢復(fù)正常，進一步證實嗓音訓(xùn)練可促進聲帶息肉患者喉顯微術(shù)后嗓音功能的恢復(fù)。

綜上所述，聲帶息肉患者圍手術(shù)期進行適當?shù)纳ひ粲?xùn)練可在一定程度上縮小聲帶息肉的體積，幫助患者術(shù)后建立正確的發(fā)聲方式、形成良好的發(fā)聲習(xí)慣，利于患者術(shù)后恢復(fù)正常嗓音，對防止息肉復(fù)發(fā)也十分必要[12]，故建議對聲帶息肉患者在圍手術(shù)期進行適當?shù)纳ひ粲?xùn)練。