聚維酮碘乳膏聯(lián)合可見光治療小兒燒/燙傷的臨床療效

陳天慶 梁國仲

南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市小欖人民醫(yī)院（廣東中山 528415）

兒童燒/燙傷是比較常見的兒童意外傷害之一，因其皮膚嬌嫩，皮膚中的腺體發(fā)育不完全，皮膚的抗感染能力、屏障作用較差，而且燒傷后由于痂皮潮濕，且自我保護(hù)意識(shí)較弱等原因，容易導(dǎo)致細(xì)菌生長、繁殖，以及傷口反復(fù)感染或全身感染性癥狀，嚴(yán)重者可致畸甚至影響患兒生命安全，給患兒及其家屬造成生理及精神雙重打擊［1-3]。聚維酮碘是常用的廣譜的強(qiáng)力殺菌消毒劑，對(duì)病毒、細(xì)菌、真菌及霉菌孢子都有較強(qiáng)的殺滅作用［4]，而可見光是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新方法，因此為探索治療兒童燒/燙傷最佳的治療方案，我科收集自2015年10月至2017年10月將144例Ⅱ度的燒/燙傷兒童患者隨機(jī)分成兩組。分別采用聚維酮碘乳膏聯(lián)合可見光（72例）和單用聚維酮碘乳膏（72例）治療。并進(jìn)行對(duì)比觀察兩者聯(lián)合使用否在燒燙傷中可發(fā)揮更好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2015年10月至2017年10月到廣東省中山市小欖人民醫(yī)院胸外燒傷科就診的Ⅱ度燒燙傷兒童病例144例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對(duì)照組。72例采用聚維酮碘乳膏聯(lián)合可見光治療（觀察組），男42例，女30例，年齡4個(gè)月～15歲，平均（3.5±4.0）歲，病程1～24 h，平均（8.3±2.1）h；軀干燒燙傷28例，四肢燒燙傷44例；高溫液體傷34例，火灼傷38例，平均燒燙傷面積達(dá)（6.3±3.1）%，燒傷程度：淺Ⅱ度48例，深Ⅱ度24例。72例單用聚維酮碘乳膏（對(duì)照組），男44例，女28例，年齡6個(gè)月～15歲，平均（2.2±2.1）歲，病程1～22 h，平均（9.1±1.8）h，軀干燒燙傷25例，四肢燒燙傷47例，高溫液體傷32例，火灼傷40例，燒/燙傷總面積6.3%～10.0%，平均（6.3±3.0）%，燒傷程度：淺Ⅱ度39例，深Ⅱ度33例。兩組患者治療隨訪時(shí)間為2周至2個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 診斷與排除納入標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者與燒傷分度中的Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合［5]，即Ⅰ度燒傷：僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水泡，局部灼痛感，3～5 d愈合不留瘢痕；淺Ⅱ度燒傷：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在，局部紅腫，有大小不一水泡；深Ⅱ度燒傷：有水泡，痛覺遲鈍，水腫明顯，有小出血點(diǎn)，基底濕潤淡紅；Ⅲ度燒傷：創(chuàng)面發(fā)白，干硬或炭化，感覺消失，干燥后可見皮下靜脈栓塞如樹枝狀。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ度燒燙傷者；所有患者的監(jiān)護(hù)人均知情并自愿參與治療，且均簽署知情同意書；燒燙傷面積≤10%；發(fā)病后＜24 h就診；受傷部位為四肢和軀干；未經(jīng)過特殊處理；對(duì)含碘及殼聚糖不過敏；年齡4個(gè)月～15歲。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：通過入院病史調(diào)查和常規(guī)檢查，嚴(yán)格排除心、腦、肺、肝、腎重癥疾病者，惡性腫瘤及全身疾病者，且均無本研究中所用藥物過敏史和禁忌證，自身免疫性疾病，慢性腎功能衰竭，全身性感染者，1個(gè)月內(nèi)使用過損害臟器類藥物，正在參加其他藥物試驗(yàn)或不愿配合治療者。

1.3 儀器與方法儀器：光子治療儀（深圳普門科技有限公司），型號(hào)：Carnation-11，照射距離：紅光8～12 cm，單次治療時(shí)間：10～20 min，治療頻率：2次/d，5～7 d一個(gè)療程。

方法：（1）清創(chuàng)：所有患兒入院后，均先穩(wěn)定患兒及家屬情緒。在家屬協(xié)助下對(duì)患兒創(chuàng)面進(jìn)行必要的清創(chuàng)處理，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估。清創(chuàng)方法：采用0.9%NaCl生理鹽水簡單沖洗創(chuàng)面以去除污物、壞死組織等，用無菌針頭挑破小水皰，再用0.9%NaCl生理鹽水反復(fù)沖洗清創(chuàng)。（2）對(duì)照組治療：患兒清創(chuàng)后，取適量乳膏（廣東科倫藥業(yè)有限公司，濃度10%）均勻涂抹在備好的無菌紗布上，將藥紗覆蓋在患兒燒/燙傷區(qū)域，根據(jù)患兒燒/燙傷部位再用4～5層紗布進(jìn)行包扎。換藥頻率早期2次/d，后期1次/d或1次/2 d，具體根據(jù)患兒實(shí)際情況由2名以上臨床醫(yī)師進(jìn)行判斷。（3）觀察組治療：患兒清創(chuàng)后，聚維碘酮敷藥方法同對(duì)照組，但敷藥前均采用光子治療儀照射。照射前外用無菌生理鹽水起保濕作用（每隔5 min噴灑于創(chuàng)面上）；然后將紅光治療機(jī)對(duì)準(zhǔn)患者創(chuàng)面，確定光源距治療部位15 cm，每日照射1次15 min，2次/d，換藥時(shí)進(jìn)行照射，照射完后敷上新?lián)Q聚維酮碘。每隔一日換藥時(shí)記錄患者的傷口愈合相關(guān)指標(biāo)。2組均隨訪觀察2周～21個(gè)月

1.4 觀察指標(biāo)分別觀察分析患兒創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間、臨床療效、疼痛評(píng)分、瘢痕指數(shù)、用藥期間不良反應(yīng)情況（過敏反應(yīng)、發(fā)熱情況）。

（1）比較兩組的創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間；創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)為：創(chuàng)面無滲出、紅腫，有或無瘢痕形成。（2）比較兩組的臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)［6]：①優(yōu)：創(chuàng)面愈合區(qū)域平坦，無色素沉著，皮膚彈性好；②良：創(chuàng)面愈合區(qū)域瘢痕表淺，輕微色素沉著或脫色，皮膚彈性尚可；③差：創(chuàng)面增生性瘢痕，皮膚彈性差，略凹凸不平；（3）比較兩組患兒疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患兒疼痛程度；（4）比較兩組患者瘢痕情況。對(duì)兩組患者創(chuàng)面瘢痕情況采用改良溫哥華瘢痕測(cè)量法測(cè)定，根據(jù)瘢痕厚度、色素性、血管性、硬度、自覺癥狀等方面進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算瘢痕指數(shù)口；（5）比較兩組患兒用藥期間不良反應(yīng)情況，即觀察治療期間是否有局部瘙癢、紅腫等過敏反應(yīng)，觀察患兒住院期間是否有發(fā)熱情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料用等級(jí)表示，用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較觀察組與對(duì)照組年齡、性別、燒/燙傷總面積等基本資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of two groups of general data

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合率和愈合時(shí)間比較兩組患者創(chuàng)面愈合率比較，治療7 d時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d時(shí)兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合率和愈合時(shí)間比較Tab.2 Comparison of wound healing rate and healing time in the two groups ±s

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合率和愈合時(shí)間比較Tab.2 Comparison of wound healing rate and healing time in the two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t值P值創(chuàng)面愈合率（%）治療后7 d 26.20±4.32 26.20±3.43 1.13＞0.05治療后14 d 89.55±8.33 78.55±6.99 8.65＜0.05 t值59.04 52.15 P值＜0.05＜0.05創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）14.13±7.36 18.01±4.08 3.89＜0.05

2.3 兩組患者的臨床療效觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.05，P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組疼痛評(píng)分及瘢痕指數(shù)比較患兒治療后第一天，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第7、14天觀察組VAS評(píng)分明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組瘢痕指數(shù)低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組疼痛評(píng)分及瘢痕指數(shù)比較Tab.4 Comparison of two groups of pain scores and scar index ±s

表4 兩組疼痛評(píng)分及瘢痕指數(shù)比較Tab.4 Comparison of two groups of pain scores and scar index ±s

注：與入院第1天比較，*P＜0.05;組間比較，#P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值疼痛評(píng)分治療后1 d 6.45±1.72 6.47±1.71 0.05 0.961治療后7 d 2.21±1.16*#3.54±1.54*5.84 0.000治療后14 d 1.11±0.31*#2.0±0.24*19.06 0.000瘢痕指數(shù)3.22±0.95#5.25±1.21 11.21＜0.05

2.5 兩組過敏反應(yīng)及發(fā)熱情況比較兩組治療期間過敏反應(yīng)情況（局部瘙癢、紅腫等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。住院期間，觀察組有11例發(fā)熱，61例未發(fā)熱，對(duì)照組有21例發(fā)熱，51例未發(fā)熱，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組過敏反應(yīng)及發(fā)熱情況比較Tab.5 Comparison of two groups of anaphylaxis and fever 例（%）

3 討論

兒童燒/燙傷是常見的小兒意外傷害［7]，由于兒童普遍自我保護(hù)意識(shí)較弱，且其免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，一旦發(fā)生燒/燙傷，創(chuàng)傷區(qū)域及其附近毛細(xì)血管病理性擴(kuò)張，通透性增加，大量組織液滲出導(dǎo)致創(chuàng)面組織水腫，機(jī)體有效循環(huán)血量減少并發(fā)生脂質(zhì)過氧化等一系列過激反應(yīng)［8]，此時(shí)若是醫(yī)治護(hù)理不到位，容易導(dǎo)致機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降，暴露的傷口與組織液回收可誘發(fā)細(xì)菌入侵及炎癥反應(yīng)，最終引起全身性感染，多器官衰竭導(dǎo)致終身殘疾甚至死亡，給家庭和社會(huì)造成沉重身心負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究［9]表明，燒燙患兒疼痛控制不好會(huì)對(duì)其心理方面造成長期負(fù)面的影響。據(jù)報(bào)道，兒童燒/燙傷案例中，致病菌（主要是細(xì)菌和真菌）增殖引起的反復(fù)感染導(dǎo)致發(fā)熱和傷口愈合遲緩是治療中最主要的問題［10]，因此，尋找針對(duì)燒/燙傷區(qū)域的高效消毒制劑和簡便易行的治療方式，促進(jìn)傷口快速愈合迫在眉睫。

聚維酮碘是與碘相似的廣譜殺菌消毒劑，對(duì)皮膚刺激性小，毒性低，常用于術(shù)前清洗及傷口消毒。據(jù)報(bào)道［11]，在6 000名接觸性皮炎患者中進(jìn)行貼片測(cè)試，只有3人被發(fā)現(xiàn)對(duì)聚維酮碘過敏。本項(xiàng)目采用聚維酮碘乳膏型制劑進(jìn)行臨床研究，該軟膏是由1-乙烯基-2-砒咯烷酮均聚物與碘絡(luò)合而成，含有10%聚維酮碘（1%有效碘）作為活性成分，在與皮膚或粘膜接觸時(shí)，可緩慢、持續(xù)地釋放游離碘離子，破壞菌體細(xì)胞壁屏障，使菌體內(nèi)核酸外露，蛋白質(zhì)變性、沉淀而殺滅細(xì)菌。它對(duì)革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌均有活性［12-13]，包括金黃色葡萄球菌，綠膿桿菌，大腸桿菌和克雷伯菌等，同時(shí)，聚維酮碘還具有非常顯著的抗真菌活性，是對(duì)白色念珠菌真正有效的少數(shù)制劑之一［14]。此外，該軟膏內(nèi)的1-乙烯基-2-砒咯烷酮均聚物為表面活性劑，可有效促進(jìn)碘離子穿透進(jìn)而加強(qiáng)碘的殺菌療效，同時(shí)還能保持皮膚濕潤，導(dǎo)致更柔軟的結(jié)痂外殼，這將方便患兒移動(dòng)，適用于患兒活潑好動(dòng)的天性而避免了傷口在屈肌表面上開裂的傾向［15]。

可見光治療儀可通過其產(chǎn)生的能量，增強(qiáng)白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等的吞噬能力，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)炎癥的吸收［16]。同時(shí)，還可以增強(qiáng)細(xì)胞線粒體過氧化物酶的活性，改善燒/燙傷創(chuàng)面能量代謝，促進(jìn)傷口局部血液循環(huán)，加速組織新生和促進(jìn)糜爛面的愈合。其光子效應(yīng)可有效抑制5-羥色胺合成，減少心理因素和炎癥引起的刺激，緩解傷口疼痛［17]。已有研究［18]發(fā)現(xiàn)使用630 ～ 650 nm可見光治療燒燙傷能減少創(chuàng)面分泌物的分泌，減輕創(chuàng)緣反應(yīng)，緩解疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明將大鼠制造深二度燒傷模型［19]，用660 nm激光治療后，治療組的創(chuàng)面愈合速度加快，該作用可能與紅光上調(diào)環(huán)氧化酶-2及VEGF相關(guān)。KAVIANI等［20]研究發(fā)現(xiàn)，采用波長為632.8 nm的激光照射創(chuàng)面時(shí)觀察到，在創(chuàng)面愈合早期能促進(jìn)肥大細(xì)胞增多，并保持細(xì)胞完整性；在組織重塑階段，能減少肥大細(xì)胞的生成。因此可見光治療燒燙傷有積極的臨床療效，但目前聚維酮碘聯(lián)合可見光治療燒燙傷的臨床療效的研究相對(duì)較少，因此本研究通過收集相關(guān)病例進(jìn)行評(píng)估聚維酮碘聯(lián)合可見光的臨床療效。

本研究采用聚維酮碘乳膏聯(lián)合可見光治療小兒燒/燙傷，在廣泛殺菌抑菌的同時(shí)加速傷口新生肉芽組織形成，研究表明，兩者聯(lián)合使用后第14天，觀察組的創(chuàng)面愈合率明顯高于對(duì)照組，經(jīng)過臨床療效評(píng)估也發(fā)現(xiàn)觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，這兩個(gè)結(jié)果是一致的。由此表明兩者聯(lián)合使用有不僅助于促進(jìn)傷口的愈合，而且治療效果佳。聚維酮碘乳膏聯(lián)合可見光治療小兒燒/燙傷可有效縮短患兒病程，減少住院時(shí)間等，間接節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕疾病負(fù)擔(dān)；觀察組與對(duì)照組在治療后第1天VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后第7、14天觀察組的VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在使用聚維酮碘廣譜、持續(xù)抗菌的同時(shí)，輔以可見光治療后，能充分發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步減少患者的疼痛，達(dá)到了更好的臨床療效。這也使得患兒感受更好，家屬滿意度更高，氣原因可能是聯(lián)合治療促進(jìn)傷口的愈合，且可見光通過減少5-羥色胺合成降低患兒痛閾，緩解創(chuàng)面疼痛所致。在治療期間發(fā)現(xiàn)觀察組1例患者發(fā)生過敏反應(yīng)，對(duì)照組2例患兒發(fā)生過敏反應(yīng)，鑒于文獻(xiàn)報(bào)道聚維酮碘乳膏過敏反應(yīng)率較低，且本研究樣本量較低，考慮該過敏為偶發(fā)現(xiàn)象，不予納入藥物療效評(píng)價(jià)范圍。兩組患兒治療期發(fā)熱情況不一致，觀察組住院治療期間有11例患兒發(fā)熱，對(duì)照組住院期間有21例發(fā)熱，兩組的發(fā)熱情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)致發(fā)熱的原因較多，本研究考慮發(fā)熱的原因主要是在治療期間，患兒免疫功能下降、日?；顒?dòng)、外環(huán)境細(xì)菌感染、傷口組織液滲出等多重因素所致。觀察組患兒的住院發(fā)熱情況明顯低于對(duì)照組，考慮可能是可見光紅光照射在加速傷口愈合的同時(shí)，增加細(xì)胞內(nèi)白血球的吞噬作用，部分殺滅創(chuàng)面細(xì)菌的緣故。此外，由于碘離子具有微毒性，若患兒傷口較大，大量使用聚維酮碘乳膏或碘伏治療可能導(dǎo)致碘中毒或其他過敏反應(yīng)［21]，對(duì)照組瘢痕指數(shù)高于觀察組，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯長于觀察組，表明使用聚維酮碘乳膏聯(lián)合可見光治療Ⅱ度燒燙傷兒童患者，能減少預(yù)后瘢痕產(chǎn)生及縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間效果更佳，能有效縮短患者治療時(shí)間。此外，本研究中治療期間兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明兩者聯(lián)合治療不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。因而針對(duì)小兒Ⅱ度燒燙傷的患者，特別是存在創(chuàng)面難以愈合、瘢痕嚴(yán)重增生的患者使用聚維酮碘乳膏與可見光治療，能有效防止創(chuàng)面發(fā)生粘連，減少創(chuàng)面出血，對(duì)上皮細(xì)胞再生具有重要的促進(jìn)作用，同時(shí)能促進(jìn)細(xì)胞增殖，起到修復(fù)組織的作用，防止瘢痕形成，進(jìn)而能盡早減輕患者痛苦，同時(shí)能降低患者住院所承擔(dān)的費(fèi)用。

綜上所述，聚維酮碘乳膏聯(lián)合可見光治療小兒淺燒/燙傷具能有效提高創(chuàng)面愈合率，縮短愈合時(shí)間，盡快減少疼痛，減少瘢痕，未增加不良反應(yīng)，安全性較高，費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，適用于臨床推廣。