淺談公立醫(yī)院成本管理

劉娟

摘要：在當前競爭日益激烈的醫(yī)療環(huán)境下，公立醫(yī)院加強成本管理工作十分必要。成本管理可以將公立醫(yī)院從單純的醫(yī)療服務競爭轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合實力的比較，進而提升醫(yī)院的整體發(fā)展水平，使其適應當前醫(yī)療環(huán)境的變化。公立醫(yī)院應建立完善具體的成本分析制度，定期開展成本核算分析及總結(jié)報告工作，及時把握成本變動原因和規(guī)律，有效提升公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務宗旨，為政府相關(guān)部門、上級單位及院部領(lǐng)導提供決策依據(jù)，從而提高醫(yī)院服務管理水平和競爭實力。文章分析了醫(yī)院成本管理方面的問題，并提出了細化組織機構(gòu)與相關(guān)職責的設(shè)置、規(guī)范成本構(gòu)成與分類、進行責任中心的劃分及編碼設(shè)置、規(guī)范成本核算原則及方法、對成本數(shù)據(jù)進行精細化分析等改進建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；成本管理；責任中心；成本分析

公立醫(yī)院開展成本核算工作既是醫(yī)院財務制度的規(guī)定，也是公立醫(yī)院綜合改革的需要。規(guī)范公立醫(yī)院成本核算方法，統(tǒng)一核算口徑與范圍，提高醫(yī)院成本信息的真實性與準確性，不僅可以加強當前公立醫(yī)院內(nèi)部管理，有效控制成本，增加醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿?，為政府部門制定完善的醫(yī)改政策及院領(lǐng)導決策提供服務，同時，在當前醫(yī)療環(huán)境競爭日益激烈的形勢下，加強成本管理可以使醫(yī)院夯實基礎(chǔ)，穩(wěn)步前進，提高綜合競爭力，以適應當前新的市場環(huán)境的變化。

一、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本管理缺乏歸口管理部門，職責劃分不清

目前很多醫(yī)院成本管理工作形同虛設(shè)，管理層成本管控意識薄弱，有的公立醫(yī)院尚未成立成本管理機構(gòu)，有的雖然成立了成本管理委員會，但是職責劃分模糊不清，成本管理工作得不到有效開展，嚴重影響醫(yī)院的整體發(fā)展。

（二）成本明細科目分類模糊，劃分范圍不清

部分醫(yī)院由于對成本管理工作不夠重視，再加上沒有配備專業(yè)的財務人員開展賬務處理工作，所以沒有按照財務制度的規(guī)定單獨設(shè)置明細科目對成本進行單獨核算，無法采集相關(guān)明細科目的成本數(shù)據(jù)，更無法進行成本分析與控制。還有的醫(yī)院對成本劃分范圍不清，將不屬于醫(yī)院成本核算范圍的其他核算主體及其經(jīng)濟活動所發(fā)生的支出計入成本，造成醫(yī)院成本數(shù)據(jù)嚴重失真，成本數(shù)據(jù)無法調(diào)取和使用，無法開展分析工作，嚴重影響了醫(yī)院的整體財務管理水平，無法為政府部門、上級主管單位及院領(lǐng)導決策提供正確可行的依據(jù)。

（三）成本責任中心劃分不清，公立醫(yī)院各信息系統(tǒng)的編碼沒有做對照處理

部分公立醫(yī)院沒有對成本核算基礎(chǔ)單位進行準確合理的劃分，沒有按照相應的編碼原則設(shè)置編碼，導致醫(yī)院使用的信息化系統(tǒng)，例如HIS系統(tǒng)、財務管理信息系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)，人力資源系統(tǒng)及固定資產(chǎn)系統(tǒng)等無法開展有效對接，成本管理所使用的相關(guān)收支數(shù)據(jù)不能完整系統(tǒng)的提取，為成本分析工作帶來障礙。

（四）成本核算原則與周期具有隨意性，成本核算分類不準確

成本核算的精確性是有效成本管控的關(guān)鍵，但是，部分公立醫(yī)院開展成本核算工作不按照相關(guān)制度要求，原則性不強，核算周期也具有隨意性，生成的成本數(shù)據(jù)不具有使用價值，成本核算分類及成本核算對象的設(shè)置缺乏科學性，導致醫(yī)院部分成本無法分級、分項進行成本分攤。

（五）成本分析流于形式，成本分析方法不完善

有的公立醫(yī)院雖然通過各個信息化系統(tǒng)的對接生成了成本管理數(shù)據(jù)，但不能對數(shù)據(jù)加以利用和分析，無法從中得出醫(yī)院各項成本增減的原因以用來指導未來的成本支出，無法達到成本精細化管理的目的；同時，缺乏適用于公立醫(yī)院的成本分析方法，不能采用有效的分析方法開展未來期間成本預算工作。

二、公立醫(yī)院規(guī)范成本管理的對策

（一）進行組織機構(gòu)設(shè)置，規(guī)范相關(guān)職責

規(guī)范成本管理工作需要成立相關(guān)組織機構(gòu)，并賦予其一定的職責。應由院長擔任成本管理領(lǐng)導小組組長，由分管財務工作的副院長擔任副組長，成員科室應該包括財務科、人事科、經(jīng)管科、藥劑科、設(shè)備科、總務科及信息科等。領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，財務部門負責人擔任辦公室主任，負責組織落實并上報相關(guān)工作。

（二）規(guī)范成本構(gòu)成與分類，鞏固成本管理工作基礎(chǔ)

醫(yī)院成本是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務活動而發(fā)生的各種消耗，包括人員經(jīng)費、藥品費、衛(wèi)生材料費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費及提取醫(yī)療風險基金等，醫(yī)院應按照財務管理制度準確的對當前公立醫(yī)院成本進行分類整理。成本按照計入方法可分為直接成本和間接成本。直接成本指相關(guān)科室為開展醫(yī)療服務活動而發(fā)生的能夠直接計入科室或采用一定方法計算后計入科室的各種支出；間接成本指為開展醫(yī)療服務活動發(fā)生的不能直接計入相關(guān)科室，而需要采用一定的標準和方法分攤后計入的各項支出。按照成本屬性可分為固定成本和變動成本。固定成本指在一定時期或一定業(yè)務量范圍內(nèi)不隨業(yè)務量增減而變動的各項支出，包括固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、對個人和家庭的補助支出及基本工資、津貼補貼、社會保障繳費等；變動成本指成本總額在一定時期和一定業(yè)務范圍內(nèi)隨著業(yè)務量的增減而發(fā)生變動的各項支出，對于醫(yī)院成本而言，典型的變動成本包括獎金、績效工資及其他工資福利、衛(wèi)生材料費、藥品費、醫(yī)療風險基金等。對成本數(shù)據(jù)進行采集和使用，是醫(yī)院開展成本管理的基礎(chǔ)工作，是醫(yī)院財務精細化管理的關(guān)鍵及重要組成部分，也是保證醫(yī)院經(jīng)濟效益并能夠維持醫(yī)院有效運營的重要舉措。

（三）劃分成本責任中心，落實編碼設(shè)置

為了最終滿足項目及病種成本核算工作的開展，在基于公立醫(yī)院業(yè)務性質(zhì)、自身發(fā)展及管理特點的基礎(chǔ)上，醫(yī)院需劃分為各個成本核算基礎(chǔ)單位，即成本責任中心，同時為各責任中心按照一定的編碼原則進行編碼。每個成本責任中心設(shè)立之后應當能夠單獨歸集及計量所對應的收入及各項費用。財務科作為負責組織落實成本核算工作的主要科室，應為每個成本責任中心建立會計核算賬戶，用來統(tǒng)計相關(guān)收入與支出數(shù)據(jù)，為后期調(diào)取數(shù)據(jù)提供便利。

公立醫(yī)院成本責任中心具體分為四類：臨床服務類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類。標準責任中心的制定為各公立醫(yī)院信息化系統(tǒng)科室名稱和代碼的統(tǒng)一提供了依據(jù)和指引。

各醫(yī)院可將使用的HIS系統(tǒng)、財務管理信息系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)，人力資源系統(tǒng)及固定資產(chǎn)系統(tǒng)等的科室代碼、科室名稱通過細致準確的梳理對照，形成一整套適用于本院科室成本核算的成本責任中心名稱和對應的成本責任中心代碼，如果在對照過程中遇到某些系統(tǒng)科室名稱與代碼與財務管理系統(tǒng)的科室名稱和代碼不一致的，應該依據(jù)財務系統(tǒng)進行相應調(diào)整。醫(yī)院應將本院成本責任中心與公立醫(yī)院標準成本責任中心進行對照，通過對照關(guān)系確定各成本責任中心在各級分攤過程中的分攤參數(shù)及分攤數(shù)據(jù)。

（四）規(guī)范成本核算，完善成本管理基礎(chǔ)性工作

成本核算工作對于公立醫(yī)院的健康發(fā)展起著決定性作用，成本核算方案的實施，成本核算相關(guān)崗位職責的明確以及成本管理效率的提高都需要遵循一定的原則。除了合法性及可靠性等基本原則外，成本核算提供的相關(guān)成本信息還應當符合國家宏觀調(diào)控等經(jīng)濟管理需求，滿足政府及有關(guān)監(jiān)管部門及時了解醫(yī)院收支狀況、醫(yī)院決策機構(gòu)加強內(nèi)部管理及做出正確決策的需要；成本核算應按照月、季、年度分期核算原則；公立醫(yī)院在進行成本核算時，應遵循“誰受益、誰承擔”的基本原理，歸集分配各項成本支出，使各項收入與取得收入產(chǎn)生的各種支出費用相配比；對于主要的、影響重大的經(jīng)濟事項及發(fā)生的費用應該單獨核算、單獨反映，保證數(shù)據(jù)的精確性及代表性，對于影響較小的業(yè)務事項發(fā)生的費用，在不影響準確性及真實性的前提下可以簡化處理。

應將公立醫(yī)院成本核算管理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、薪酬系統(tǒng)等進行對接，歸集和分配醫(yī)療總成本。對行管、醫(yī)療輔助、醫(yī)技科室、臨床各科室的各種支出，本著相關(guān)性及成本效益性和重要性等原則，運用階梯式分攤法原理，進行分級、分項、分步開展成本分配與結(jié)轉(zhuǎn)，最終形成臨床科室全成本。同時，根據(jù)各公立醫(yī)院核算需要，對財政項目補助支出形成的固定資產(chǎn)折舊及無形資產(chǎn)攤銷等支出進行全面細致的歸集與分攤，從而形成醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本數(shù)據(jù)，為后期成本分析工作的開展奠定基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，通過分攤與歸集，逐步計算出不同口徑的項目成本、診次和床日成本、病種成本等供管理者使用和分析的數(shù)據(jù)。

（五）重視成本分析工作，挖掘成本管理潛力

醫(yī)院可以根據(jù)主管部門及醫(yī)院發(fā)展的需求，利用醫(yī)院成本核算管理系統(tǒng)制定不同的成本分析方法分析相關(guān)成本變動、成本差異及產(chǎn)生原因，并采用橫向與縱向?qū)Ρ确椒ǎ贫ㄓ行Э刂拼胧┙档统杀?，堵塞漏洞，提升醫(yī)院整體管理水平，并對整個成本歸集、分析及控制過程編制詳細的報告，為以后期間相關(guān)數(shù)據(jù)分析提供完善的依據(jù)。

成本分析方法主要包括結(jié)構(gòu)分析、趨勢分析、比較分析及本量利分析等。當前有較多醫(yī)院將本量利分析法引入醫(yī)院成本分析與控制中，此方法在綜合考慮固定成本、單位變動成本的基礎(chǔ)上，通過歸集相關(guān)數(shù)據(jù)，分析確定醫(yī)技和臨床科室保本點業(yè)務量及有關(guān)因素變動對保本點的影響 ，使定性分析轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^的定量分析，可以對于分析數(shù)據(jù)顯示虧損的科室，制定切實有效的成本控制方案及相應獎懲制度，改進激勵措施提高醫(yī)務人員工作積極性，增加業(yè)務量，同時可以通過提高病床周轉(zhuǎn)率，縮短住院天數(shù)等降低單位變動成本的措施減少虧損；此外，應加強對醫(yī)務人員進行培訓，增加新的診療項目，向物價部門申請新項目收費許可，提高門診病人就診量及診次收費水平，降低單位成本，從而達到成本管控目標，促使醫(yī)院在日益激烈的醫(yī)療環(huán)境中不斷壯大。

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（作者單位：泗縣人民醫(yī)院）