授權(quán)教育飲食干預(yù)在乙型肝炎相關(guān)性腎炎患者中的應(yīng)用研究*

張利寧，劉志剛，高彩霞，白桂林，張曉玲

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（hepatitis B virusassociated glomerular nephritis，HBV-GN）是一種特殊的腎小球腎炎，指由HBV感染誘發(fā)的肝外器官病變[1，2]。我國(guó)HBV-GN患者并不少見[3，4]。由于HBV-GN患者腎小球存在病變，對(duì)飲食和營(yíng)養(yǎng)的要求較特殊，在病情發(fā)展過(guò)程中容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[5]。授權(quán)教育是一種以人為中心，為提高患者自我護(hù)理能力、提高患者生活質(zhì)量為目的的飲食教育模式，已在臨床治療和促進(jìn)健康恢復(fù)方面引起了較大的關(guān)注[6]。我們采用授權(quán)教育飲食干預(yù)方法觀察了142例HBV-GN患者病情恢復(fù)方面的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月～2016年2月在我院接受治療的HBV-GN患者142例，男性87例，女性55例；年齡19～48歲，平均年齡為（31.1±11.2）歲。病程2～8年，平均（4.7±1.4）年。符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并艾滋病感染患者；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎患者；③先天性心臟病患者；④有精神性疾病和存在尿毒癥或意識(shí)障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，兩組性別、年齡、病程和病情等臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 在對(duì)照組，給予常規(guī)飲食干預(yù)方案，強(qiáng)調(diào)飲食治療的重要性，限進(jìn)液體入量，以保持水平衡，預(yù)防感染，食物以豆類（黃豆、大豆、燕麥、紅米等）、菌類、水果類（西紅柿、蘋果、香蕉）、肉類（牛肉、豬肉等）為主；在觀察組，采用授權(quán)教育飲食干預(yù)方案，授權(quán)教育包括明確問(wèn)題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果5個(gè)步驟。①明確問(wèn)題：整理分析患者近90 d內(nèi)的檢查資料，據(jù)此列出存在的飲食問(wèn)題清單，并根據(jù)問(wèn)題的嚴(yán)重程度按照自上到下的順序排列；②表達(dá)感情：采用開放式提問(wèn)方法，引導(dǎo)患者自己發(fā)現(xiàn)并說(shuō)出在飲食控制方面所出現(xiàn)的問(wèn)題，研究者鼓勵(lì)患者積極表達(dá)，不打斷患者的表述，也不對(duì)患者的表述作過(guò)多的評(píng)價(jià)；③設(shè)立目標(biāo)：由主治醫(yī)師主導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助，根據(jù)患者情況設(shè)定短期和長(zhǎng)期需要達(dá)到的切實(shí)可行的目標(biāo)；④制定計(jì)劃：根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)制定細(xì)致的計(jì)劃，具體在治療期間需要增加多少體質(zhì)量，如何增加營(yíng)養(yǎng)，合理飲食，每日飲食量化和頻次，嚴(yán)格監(jiān)督患者按照計(jì)劃實(shí)施進(jìn)度；⑤評(píng)價(jià)結(jié)果：主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)考核患者實(shí)施干預(yù)的結(jié)果，給出評(píng)價(jià)。對(duì)存在的問(wèn)題，與患者共同找出問(wèn)題的所在，并改變實(shí)施計(jì)劃，調(diào)整目標(biāo)，鼓勵(lì)患者完成目標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①飲食依從性評(píng)價(jià)：采用改良的腎臟病飲食依從態(tài)度評(píng)價(jià)量表（RAAQ）和腎臟病飲食依從行為評(píng)價(jià)量表（RABQ）評(píng)價(jià)，RAAQ包括自理態(tài)度、接受態(tài)度、限制態(tài)度、健康態(tài)度等4個(gè)維度，RABQ包括限制鉀和磷、堅(jiān)持限制液體、限制納、堅(jiān)持自我護(hù)理等4個(gè)維度。兩個(gè)量表各20分，每個(gè)維度5分，采用5級(jí)評(píng)分法，即最低1分，最高5分，評(píng)分越高，說(shuō)明患者飲食依從性越好；②營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：根據(jù)患者治療后實(shí)際體質(zhì)量和理想體質(zhì)量，計(jì)算實(shí)際體質(zhì)量占理想體質(zhì)量的百分比（IBM%），理想體質(zhì)量=[身高（cm）-100.0]×0.9（kg），并按照IBM%評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。正常：IBM%>90.0%；輕度營(yíng)養(yǎng)不良：80.0%≤IBM%＜90.0%；中度營(yíng)養(yǎng)不良：60.0%≤IBM%＜80.0%；重度營(yíng)養(yǎng)不良：IBM%<60.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清肝腎功能指標(biāo)變化的比較 干預(yù)前，兩組血清肝腎功能指標(biāo)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組ALT、sCr、BUN水平低于對(duì)照組患者，觀察組Alb高于對(duì)照組患者（P＜0.05，表1）。

表1 兩組血清肝腎功能指標(biāo)（±s）變化的比較

表1 兩組血清肝腎功能指標(biāo)（±s）變化的比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù)ALT（U/L）Alb（g/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）觀察組 干預(yù)前 71 63.4±11.6 25.3±4.2 132.6±21.5 9.7±1.2干預(yù)后 71 52.1±9.5① 32.6±5.4① 86.4±16.6① 6.2±0.5①對(duì)照組 干預(yù)前 71 64.7±10.8 24.8±4.5 134.8±22.4 9.1±1.1干預(yù)后 71 59.2±9.9 27.9±4.9 97.2±17.7 7.6±0.8

2.2 兩組干預(yù)前后飲食依從性比較 干預(yù)前，兩組患者飲食依從態(tài)度和飲食依從行為評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者飲食依從態(tài)度和飲食依從行為評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組干預(yù)前后飲食依從性評(píng)分（±s）比較

表2 兩組干預(yù)前后飲食依從性評(píng)分（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) 飲食依從態(tài)度 飲食依從行為觀察組 干預(yù)前 71 8.9±2.2 8.7±2.3干預(yù)后 71 18.7±3.4① 18.9±2.9①對(duì)照組 干預(yù)前 71 9.4±2.1 9.1±2.4干預(yù)后 71 13.4±3.6 14.2±4.1

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況的比較 在干預(yù)6個(gè)月后，觀察組正常營(yíng)養(yǎng)狀況所占比例較對(duì)照組患者顯著升高，營(yíng)養(yǎng)不良占比顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況（%）比較

3 討論

授權(quán)教育飲食干預(yù)主要以患者為中心，協(xié)同患者明確目標(biāo)、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃并實(shí)施的過(guò)程，以達(dá)到患者形成自我管理的飲食教育方式[8]。國(guó)內(nèi)授權(quán)教育飲食干預(yù)多用于糖尿病和血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)管理，且獲得了一定的效果。本研究采用授權(quán)教育飲食干預(yù)HBV-GN患者，觀察了其對(duì)治療及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

研究顯示，兩組患者干預(yù)前飲食依從態(tài)度和飲食依從行為評(píng)分無(wú)顯著性差異。在干預(yù)后6個(gè)月，觀察組患者飲食依從態(tài)度和飲食依從行為評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，分析其原因可能是HBV-GN患者腎功能損傷嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量丟失[9-10]，患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良。通過(guò)授權(quán)教育飲食干預(yù)能夠根據(jù)患者設(shè)立的目標(biāo)制定計(jì)劃，量化每日需要攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況提供了保障。觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況正常者的比例顯著升高，營(yíng)養(yǎng)不良者顯著減少。由于觀察組患者接受了授權(quán)教育飲食干預(yù)，能夠有針對(duì)性地改變自身飲食構(gòu)成和方法，不僅能改善營(yíng)養(yǎng)狀況，并且能夠增強(qiáng)患者治愈疾病的能力和信心。因此，患者肝腎功能指標(biāo)顯著改善。本研究還存在一些不足，未對(duì)治療方法進(jìn)行嚴(yán)格的配比，可能影響了結(jié)果的觀察。