射頻消融術(shù)聯(lián)合DC-CIK治療中晚期肝細(xì)胞癌患者療效及其對生命質(zhì)量的影響研究*

胡洪生，孫少華，沈豐，吳紅偉，伍倫，周文波

肝細(xì)胞癌（HCC）是全球最常見的第五大癌癥，死亡率排在第三位。據(jù)WHO在2008年的報告，每年全球有75萬例新發(fā)肝癌患者，死亡70萬，其中超過一半的新發(fā)病例和死亡病例發(fā)生在中國[1，2]。HCC的發(fā)生主要與HBV感染有關(guān)，大約有20%～30%成年慢性乙型肝炎會發(fā)展為肝硬化或肝癌。因此，大多數(shù)肝癌患者合并有嚴(yán)重的肝硬化[3]。超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)（RFA）是治療肝癌的重要手段，主要用于治療病灶較小、無轉(zhuǎn)移或失去手術(shù)切除機會的患者，有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點[4]。已有研究表明，過繼免疫治療對中晚期癌癥患者是一種安全和可行的治療方法[5]。體外培養(yǎng)的樹突狀細(xì)胞（DC）聯(lián)合細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）作為免疫治療方案已應(yīng)用于臨床，并在治療晚期腫瘤患者中取得了較好的療效[6]。我院采用RFA聯(lián)合DC-CIK治療中晚期肝癌患者144例，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年9月～2016年9月在我院治療的中晚期（ⅢB～Ⅳ期）HCC患者144例，血清甲胎蛋白（AFP）≥200 ng/ml，均經(jīng)肝穿刺組織病理學(xué)檢查確診，且CT檢查顯示肝癌病灶直徑≤6 cm[7]。納入患者Karnofsky評分≥60分，預(yù)計生存期≥3個月，Child-Pugh分級為A級或B級，至少有一個可以測量的腫瘤直徑≥1 cm，無門脈癌栓或鄰近組織侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；2）混合性肝癌；3）合并其他腫瘤；4）有中樞系統(tǒng)等遠處轉(zhuǎn)移；5）病灶＞6 cm。采用隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和對照組，每組72例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 DC-CIK的制備和回輸 取外周血，用COBE Spectra血液成分分離機分離單個核細(xì)胞，數(shù)量約為1～2×109個，加入LGT-T551細(xì)胞培養(yǎng)液（TAKARA）30 mL，在 CO2培養(yǎng)箱中放置 2 h，移出懸浮液，用于誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞，向培養(yǎng)瓶中加重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（廣州白云山拜迪生物，1000 U/ml）20 ml和白細(xì)胞介素 -4（上海信裕生物科技，1000 U/ml）25 ml，誘導(dǎo) DC。3 d 換一次培養(yǎng)液，并補充重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子和白細(xì)胞介素-4。在第6 d時，加入重組人干擾素 -γ（安科生物工程，1000 U/ml）15 ml，誘導(dǎo)細(xì)胞成熟。取2×108個細(xì)胞，置于0.9%NaCl溶液中，加入0.5%自體血漿，用于患者第一次細(xì)胞回輸，將剩余的樹突狀細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞混合培養(yǎng)，誘導(dǎo)CIK。將細(xì)胞懸浮液置于GT-T610（深圳普飛生諾科技）中，加入含有15 ml的重組人干擾素-γ的GT-T551無血清培養(yǎng)基（TAKARA）培養(yǎng)，1 d后加入抗CD3單克隆抗體（賽默飛，50 ng/ml）1 ml和白細(xì)胞介素-2（蘇州拜吉氏生物科技，100 U/mL）10 ml，每3 d換液一次，第7 d獲得成熟的T淋巴細(xì)胞。取2～3×109加入0.9%NaCl溶液，加入0.5%自體血漿50 ml，用于患者第二次細(xì)胞回輸。將剩余的T淋巴細(xì)胞與DC細(xì)胞共同培養(yǎng)，誘導(dǎo)CIK細(xì)胞，7 d后獲得細(xì)胞，并經(jīng)靜脈回輸給患者，每次輸注細(xì)胞約為4～5×109個。臺盼藍染色，檢測細(xì)胞活性≥90%，用流式細(xì)胞儀（日本KONTCA）對采集的細(xì)胞進行細(xì)胞免疫表型分析，同時行細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體和內(nèi)毒素檢測。第1次和第2次DC-CIK回輸為RFA術(shù)后當(dāng)天進行，第3次和第4次為RFA術(shù)后第2 w進行，共進行6個周期[8]。

1.3 RFA方法 患者平臥，根據(jù)彩超提示結(jié)果選擇最佳穿刺點和穿刺角度。常規(guī)消毒鋪巾，使用利多卡因局部麻醉，將RFA多導(dǎo)電極穿刺入肝臟腫瘤，每次90℃～100℃持續(xù)消融10～15 min。對于腫瘤直徑≤15 mm，只進行一次；對于直徑＞15 mm，則多次消融，總次數(shù)≤5次，RFA后電凝止血[9]。兩組患者均接受RFA治療，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上接受DC-CIK治療。

1.4 血清腫瘤標(biāo)志物測定 采用ELISA法檢測血清AFP、癌胚抗原（CEA）和糖類抗原 199（CA-199）。

1.5 生活質(zhì)量評價 采用生活質(zhì)量調(diào)查表（QLQC30）評價生活質(zhì)量[10]。

1.6 療效評價 使用CT檢查評價近期療效，根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1）[11]分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病變進展（PD）和病變穩(wěn)定（SD）,CR+PR是客觀有效率（ORR）；CR+PR+SD是疾病控制率（DCR）。遠期療效：術(shù)后隨訪1年，記錄患者無進展生存期（PFS，治療開始至明確出現(xiàn)新病灶的時間）和總生存期（OS，患者首次治療至死亡或末次隨訪的時間）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05被認(rèn)為組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組基線一般資料的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明組間具有可比性（表1）。

2.2 近期和遠期療效的比較 RFA聯(lián)合DC-CIK治療后，患者近期療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；聯(lián)合組PFS較對照組顯著延長（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后，CIK相關(guān)并發(fā)癥包括發(fā)熱、高熱伴寒戰(zhàn)和皮疹等，兩組發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05）；RFA相關(guān)并發(fā)癥包括腹痛、惡心嘔吐和肝周血腫，經(jīng)對癥處理緩解。

2.4 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較 治療后，聯(lián)合組血清腫瘤標(biāo)志物水平顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

2.5 兩組生活質(zhì)量的比較 治療后，聯(lián)合組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組（P＜0.05，表4）。

表1 兩組一般資料（%，±s）比較

表1 兩組一般資料（%，±s）比較

聯(lián)合組（n=72） 對照組（n=72） t/x2 P年齡（歲） 56.8±6.1 55.9±2.5 1.158 0.249性別 4.021 0.687男41（56.9） 35（48.6）女31（43.1） 37（51.4）臨床分期 1.527 0.871ⅢB 期 42（58.3） 45（62.5）Ⅳ期 30（41.7） 27（37.5）分化1.942 0.729高分化 43（59.7） 40（55.6）中分化 20（27.8） 26（36.1）低分化 9（12.5） 8（11.1）AFP（ng/ml） 365.2±31.5 366.9±40.1 0.283 0.778 CEA（ng/ml） 143.2±10.4 143.0±13.3 0.1005 0.920 CA-199（U/ml） 357.1±38.1 355.0±30.8 0.364 0.717

表2 兩組近期和遠期療效（%，±s）比較

表2 兩組近期和遠期療效（%，±s）比較

例數(shù) CR PR SD PD ORR DCR PFS（m） OS(m)聯(lián)合組 72 6（8.3） 45（62.5） 14（19.4） 7（9.2） 51（70.8） 65（90.3） 13.2±3.1 17.2±4.5對照組 72 3（4.2） 26（36.1） 23（31.9） 20（27.8） 29（40.3） 52（72.2） 10.5±3.3 16.0±4.3 x2/t 14.533 14.441 7.704 18.78 5.687 P 0.002 ＜0.01 <0.01 ＜0.01 0.101

表3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平（±s）比較

表3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平（±s）比較

例數(shù) AFP（ng/ml） CEA（ng/ml） CA-199（U/ml）聯(lián)合組 治療前 72 365.2±31.5 143.2±10.4 357.1±38.1治療后 63 240.5±28.7① 100.8±20.4① 210.8±52.4①對照組 治療前 72 366.9±40.1 143.0±13.3 355.0±30.8治療后 55 320.4±70.1 129.4±30.7 320.7±40.9

表4 兩組QLQ-C30功能模塊評分（±s）比較

表4 兩組QLQ-C30功能模塊評分（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) 軀體功能 角色功能 情感功能 認(rèn)知功能 社會功能聯(lián)合組 治療前 72 41.5±2.1 42.5±3.1 57.6±7.0 62.7±4.4 47.0±2.4治療后 63 59.6±3.0① 55.8±7.1① 69.5±10.1① 77.2±3.8① 60.7±3.7①對照組 治療前 72 41.4±0.8 42.0±2.2 55.7±5.5 63.0±2.8 48.0±1.7治療后 55 50.4±1.1 50.7±6.1 60.1±3.4 70.8±10.5 55.7±2.7

3 討論

臨床上，治療中晚期肝癌主要還是手術(shù)、介入化療栓塞、RFA和放療等。晚期肝癌一旦確診后中位生存期不到半年[12，13]。RFA在1990年代初開始運用，在保留肝臟功能的前題下，通過穿刺向肝臟腫瘤內(nèi)插入消融針，釋放高溫，殺死癌組織，以達到治療的目的[4]。過繼免疫治療是通過給患者注射經(jīng)過體外活化、擴增的免疫細(xì)胞，以激活患者的免疫系統(tǒng)功能，增強抗腫瘤免疫性[6，14]。本研究使用PFA聯(lián)合DC-CIK治療144例中晚期肝癌患者取得了較好的療效，且患者生活質(zhì)量明顯改善。

大約25%肝癌患者適合手術(shù)切除[15]。因此，外科手術(shù)的局限性催生了多種替代療法，RFA就是效果較好的一種，該療法的主要適應(yīng)證為單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5 cm，或腫瘤數(shù)目≤3個，最大直徑≤3 cm，且肝功能Child-Pugh分級為A級或B級，無脈管栓塞、鄰近組織侵犯。對于不能手術(shù)切除的直徑＞5 cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤但直徑＞3 cm者，可姑息治療或聯(lián)合治療[16]。在治療過程中，消融針可使腫瘤組織溫度達到90℃～110℃，高溫使蛋白質(zhì)變性，還可以閉合腫瘤周圍毛細(xì)血管，以預(yù)防出血和腫瘤轉(zhuǎn)移。此外，RFA可以避免周圍正常肝臟組織的損傷。然而PFA術(shù)后可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如腹膜炎、惡心嘔吐、腹痛、誤穿所致肝臟損傷和出血等[16，17]。

目前，過繼免疫治療使用最多的是DC和CIK細(xì)胞。DC細(xì)胞可以誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞增殖和活化、激活自然殺傷細(xì)胞和自然殺傷T細(xì)胞。CIK細(xì)胞在炎癥細(xì)胞因子的刺激下具有T淋巴細(xì)胞的抗原活性和自然殺傷細(xì)胞的廣譜殺傷特點[18]。CA-199和CEA對消化系統(tǒng)腫瘤具有一定的診斷意義，AFP是肝癌診斷的特異性指標(biāo)已得到認(rèn)可[19]。在治療后，聯(lián)合組腫瘤特異性標(biāo)志物水平均較對照組低，這些結(jié)果說明RFA聯(lián)合DC-CIK治療中晚期肝癌患者的療效優(yōu)于單純RFA治療。有人在超聲引導(dǎo)下行RFA聯(lián)合DC-CIK治療100晚期肝癌患者療效較好，治療后患者AFP、CEA 、CA-199和H-亞基鐵蛋白水平均下降，且外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化有利于疾病的恢復(fù)，該研究結(jié)果進一步證實了該治療方法的療效較好。本研究隨訪聯(lián)合組患者無進展生存期顯著長于對照組。

本研究采用的生活質(zhì)量評價量表為歐洲癌癥研究與治療組織推薦的QLQ-C30量表，其信效度較好[20]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后，聯(lián)合組和對照組患者軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能和社會功能評分明顯升高，且聯(lián)合組評分顯著高于對照組?；颊咂凇盒膰I吐、疼痛、氣促、睡眠障礙、食欲差、便秘、腹瀉減少，結(jié)果提示RFA聯(lián)合DC-CIK治療能更好地改善中晚期肝細(xì)胞癌患者的生活質(zhì)量。我們還將進一步研究兩種治療方法的頻次、銜接和療效考核指標(biāo)等，以更科學(xué)地評價其療效。