多排螺旋CT三期增強與3.0T MR多期動態(tài)增強掃描診斷肝細胞癌的價值分析*

魯雪紅，張源，劉文亞

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一種死亡率較高的原發(fā)性肝癌，也是一種全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一[1]。HCC具有病情進展速度快、病灶轉移廣、易復發(fā)及術后效果差等特點，故早期明確診斷，對于HCC患者的治療具有積極的臨床意義[2]。目前，臨床上用于診斷HCC的重要影像學檢查手段主要包括CT和MRI[3，4]。近年來，MRI行肝臟加速容積采集（liver accelerate volume acquisition，LAVA）技術的出現(xiàn)使得全肝掃描在數(shù)秒內即可完成，且能獲得更細致的多期動態(tài)增強掃描結果[5]。LAVA通過三維K空間填充技術，實現(xiàn)快速、薄層和容積式掃描，相對以前腹部增強掃描，覆蓋范圍增加、速度和分辨率提高及脂肪抑制更好[6，7]。本研究旨在比較多排螺旋CT增強掃描與3.0T MR多期動態(tài)增強掃描診斷HCC的價值。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2015年9月～2017年9月我院收治的肝內占位患者98例，男62例，女36例；年齡37～69歲，平均年齡（50.8±10.6）歲。除6例無癥狀因例行體檢發(fā)現(xiàn)外，其余92例患者均存在不同程度的腹脹、腹痛、上腹不適等癥狀。所有患者均行多排螺旋CT三期增強和3.0T MR多期動態(tài)增強掃描，且符合納入標準：臨床疑似原發(fā)性肝癌（PLC），其他超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶，需鑒別病灶性質者。排除已確診的單發(fā)直徑≥5 cm的PLC、體內存在金屬置入物行CT和MR檢查禁忌或對碘造影劑過敏、未手術或穿刺病理學檢查診斷者。本研究得到我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 CT掃描 使用德國 Siemens雙源CT SOMATOM Definition Flash掃描儀，檢查前禁食4 h，先行平掃，掃描范圍自膈頂至雙腎下極。增強掃描時，使用高壓注射器靜脈注射非離子型對比劑（300 mg/ml）1.5 ml.kg-1，注射速度為 2.5～4 ml/s，注射后20～30 s為動脈期，60～80 s為靜脈期，2～3 min為延遲期掃描。

1.3 MR掃描 使用德國Siemens Magnetom VERIO 3.0 T MR掃描儀，行8 wsTORsOPAcoiI平掃和LAVA多期動態(tài)掃描。先行LAVA蒙片掃描，觀察掃描范圍和圖像質量。在符合掃描標準時，復制LAVA蒙片掃描參數(shù)。使用釓噴酸葡胺注射液經(jīng)高壓注射器快速注射，劑量為0.1 mmol·kg-1，注射速度為2～3 ml/s，分別行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。

1.4 統(tǒng)計學分析 由三名醫(yī)師審閱CT和MR圖像，標明病灶的位置、大小和個數(shù)，并對各個病灶進行診斷評分：明確排除HCC為1分；傾向不是HCC為2分；不確定是HCC為3分；傾向是HCC為4分；確定是HCC為5分。采用受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC）判斷影像學檢查指標的診斷效能，采用 t檢驗比較曲線下面積，采用卡方檢驗比較MRI與CT檢查診斷HCC的效能，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病灶的檢出情況 在98例肝占位患者中，經(jīng)組織病理學檢查證實為HCC 86例，再生結節(jié)10例，嗜酸性肉芽腫2例。在86例HCC患者中，HCC病灶大小為0.4～4.3 cm，其中高分化42例，中分化24例，低分化20例。

2.2 MR與CT增強掃描圖像的特征比較 在86例HCC患者中，存在97個病灶。MRI動態(tài)增強掃描顯示3種強化方式：①快進快出強化88個（90.7%），即動脈期強化呈高或稍高信號，靜脈期和延遲期呈稍低信號，而多排螺旋CT增強掃描顯示快進快出強化65個（67.01%）；②6個病灶在動脈期強化呈稍高信號，靜脈期和延遲期呈等信號，強化峰值位于動脈中期；③3個病灶在動脈期、靜脈期和延遲期均呈稍低信號（乏血供，圖1）。

圖1 腹部影像學檢查表現(xiàn) 患者女，52歲，手術后組織病理學檢查診斷為HCC

2.3 MRI與增強CT檢查診斷HCC的效能比較 經(jīng)Kappa檢驗分析三名醫(yī)師診斷HCC評分的一致性，兩兩之間的 k 值分別為 0.77、0.82、0.74（P>0.05），具有較高的一致性。在32個<1.0 cm的HCC病灶中，除1個位于肝左葉邊緣受到腸管容積效應干擾而漏診外，其余均被MRI動態(tài)增強掃描發(fā)現(xiàn)，而多排螺旋CT增強掃描僅發(fā)現(xiàn)26個（96.9%對81.3%，P<0.05），其余65個超過1.0 cm 的病灶均被兩種掃描方法發(fā)現(xiàn)和診斷。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，MRI動態(tài)增強掃描和多排螺旋CT增強掃描診斷HCC的AUC分別為0.962和0.824，兩者相比具有顯著性差異 （t=3.106，P<0.05），MRI動態(tài)增強掃描診斷HCC的敏感性、特異性和準確性分別為99.0%、91.0%和96.2%，多排螺旋CT增強掃描診斷HCC的敏感性、特異性和準確性分別為93.8%、72.0%、85.3%，兩者存在顯著性差異（x2=19.587，P<0.05）。

3 討論

隨著人們的飲食多樣性及生活方式改變等諸多因素，導致我國HCC患病人數(shù)仍居高位，給社會帶來了極大的負面影響[8]。我國HCC發(fā)病率位居世界前列，且許多患者被發(fā)現(xiàn)時往往處于晚期，而這極大地影響了患者的生存期。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療對于HCC患者的預后具有重大的臨床意義[9]。目前，多排螺旋CT增強掃描是臨床上用于診斷 HCC的重要方法之一[10]。近年來，隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高，MR診斷HCC的靈敏性、準確性和特異性均得到了極大的提高，有望成為診斷 HCC另一重要的檢查手段[11]。MR可用于診斷HCC主要是基于HCC血供的改變，即肝動脈供血的增加及門靜脈供血的減少，因而動態(tài)增強（尤其是肝動脈期強化）特點的捕捉顯示，對于HCC的診斷尤為重要[12]。然而，常規(guī)1.5T MR增強掃描由于序列層厚較厚，掃描時間偏長等原因，而無法獲得高分辨率的多期動態(tài)成像[13，14]。

近年來，隨著3.0T-LAVA技術的出現(xiàn)才在真正意義上實現(xiàn)了肝臟多期動態(tài)掃描[15]，主要是一種快速三維容積成像技術，在并行成像技術的基礎上同時采用z軸方向的K空間部分填充技術，在合理范圍內降低了3.0T高信噪比，以進一步縮短掃描時間，從而達到了時間、空間和密度分辨力優(yōu)化組合[16，17]。此外，由于三維多層面采集，容積數(shù)據(jù)可以任意多平面重建，從多角度對病灶部位進行觀察，可以敏感地識別及跟蹤小血管走行，從而有利于觀察病灶部位與血管的關系[18]。3.0T-LAVA技術約6 s內可以完成一次全肝掃描，這樣在一般屏氣的19 s時段內，可完成3次全肝掃描[19]，特別是可實現(xiàn)在15～33 s之間肝動脈期內的多期成像，即動脈早、中、晚期三期成像[20]。

以往的研究報道，3.0T MR增強掃描對小于 1 cm的HCC病灶診斷的靈敏度高于多排螺旋CT增強掃描，但存在較高的假陽性率，而針對全部 HCC病灶，多排螺旋CT增強掃描和3.0T MR增強掃描的診斷效能相比差異無統(tǒng)計學意義[21，22]。本研究結果顯示，在32個<1.0cm的HCC病灶中，除1個位于肝左葉邊緣受到腸管容積效應干擾而漏診外，其余均被3.0T MR動態(tài)增強掃描發(fā)現(xiàn)，而多排螺旋CT增強掃描僅發(fā)現(xiàn)26個，提示3.0T MR多期動態(tài)增強掃描能夠更清晰地反映HCC病灶的細微形態(tài)特點，對于小病灶的探測能力更強，與以往的文獻報道相一致[23]。本研究采用3.0T MR多期動態(tài)增強掃描發(fā)現(xiàn)有HCC病灶3種強化表現(xiàn)，即快進快出、快進慢出和乏血供，其中快進快出占90.7%，顯著高于多排螺旋CT增強掃描，提示3.0T MR多期動態(tài)增強掃描對肝動脈三期掃描能更實時地發(fā)現(xiàn)強化及強化演變方式，避免部分一過性強化HCC的漏診，如動脈期內呈極短暫強化，而其他時間點無強化等情況。本研究結果還顯示，3.0T MR動態(tài)增強掃描診斷HCC的敏感性、特異性及準確性顯著高于多排螺旋CT增強掃描診斷，兩者各診斷指標相比均具有顯著性差異（x2=19.587，P<0.05），提示3.0T MR多期動態(tài)增強掃描對HCC的診斷價值高于CT三期增強掃描，尤其在小肝癌。

推測3.0T MR多期動態(tài)增強掃描診斷較小HCC病灶優(yōu)于多排螺旋CT三期增強掃描的原因如下：（1）3.0T MR多期動態(tài)增強掃描與多排螺旋CT三期增強掃描存在固有物理特性的差異[24]；（2）3.0T MR多期動態(tài)增強掃描可有效控制各時相數(shù)據(jù)采集的時間，能有效捕捉到病灶在各時相的強化特點[25]；（3）HCC 病灶在3.0T MR多期動態(tài)增強掃描與多排螺旋CT三增強掃描種的強化程度不同，這可能與MR掃描速度快，運動偽影干擾小，加上肝組織內脂肪被抑制，故病灶強化后的信號對比更加明顯有關。

綜上所述，3.0T MR多期動態(tài)增強掃描能夠反映HCC病灶的細微形態(tài)特點和強化特征，對于HCC的診斷價值優(yōu)于多排螺旋CT三期增強掃描。本研究存在的不足之處在于，所有患者行3.0T MR多期動態(tài)增強掃描和多排螺旋CT三期增強掃描均存在一定的時間間隔，有可能在一定程度上影響了病灶采集的可信度，在未來的研究中我們將縮小兩者檢查間隔時間，以進一步確認結果。