多烯磷脂酰膽堿治療中重度非酒精性脂肪性肝病患者療效初步研究*

周志菁，黃永東

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除乙醇外，其他病理因素引起的以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度蓄積為主要病理學(xué)特征的慢性肝臟疾病。據(jù)報告，2016年我國NAFLD發(fā)病率為15%左右，遠(yuǎn)高于10年前的5.5%[1]。輕度NAFLD經(jīng)常規(guī)對癥治療后預(yù)后多良好，但常規(guī)治療對中重度NAFLD患者往往效差，處理不當(dāng)甚至可發(fā)展成肝硬化、肝衰竭或肝癌等。NAFLD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除了與機(jī)體血脂代謝紊亂有直接的關(guān)系外，近年研究顯示，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)對其發(fā)生、發(fā)展起重要作用。多烯磷脂酰膽堿（polyene phosphatidylcholine，PPC）是臨床常用的護(hù)肝藥物，其在各類肝臟疾病治療中已積累了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，近年國內(nèi)外多部指南也將其推薦用于中重度NAFLD或伴有炎癥的NAFLD的輔助治療藥物[2，3]。本研究應(yīng)用PPC治療90例中重度NAFLD患者，觀察了療效情況并探討了PPC治療的作用機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2016年12月本院診治的NAFLD 患者90例，男性55例，女性35例；年齡 25～52歲，平均年齡（37.5±7.6）歲；病程 6個月～9年，平均病程（4.56±1.03）年。符合2014年世界胃腸病學(xué)協(xié)會發(fā)布的《非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)實(shí)驗室和影像學(xué)檢查診斷，其中中度37例，重度53例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肺、腎或血液系統(tǒng)疾病者；②病毒性肝炎、藥物性肝損傷、Wilson病、自身免疫性肝病或其他肝病者；③進(jìn)行過減肥手術(shù)者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對本研究所使用藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者隨機(jī)分為三組，每組30例，三組性別、年齡、病程和病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在對照組，給予常規(guī)治療，包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動干預(yù)，給予維生素E軟膠囊（浙江安寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021213）100 mg口服，1次/d，還原型谷胱甘肽注射液（上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052398）1.2 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中靜脈滴注，1次/d；觀察1組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予PPC膠囊【賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059010）】456 mg口服，3次/d；觀察2組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予PPC注射液（成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057684）465 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d。三組均治療和觀察8 w。

1.3 觀察指標(biāo) 參照《肝臟疾病影像學(xué)診斷與鑒別診斷（Ⅲ）》推薦的標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行肝臟B超評分和肝/脾CT比值計算。使用OLYMPUS AU5400全自動生化分析儀（日本OLYMPUS光學(xué)株式會社）檢測血生化指標(biāo)；采用ELISA法檢測血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）和核轉(zhuǎn)錄因子 -κB（nuclear factor-κB，NF-κB，美國BioRad公司，使用美國BioRad公司生產(chǎn)的BioRad450酶標(biāo)儀）；采用放射免疫沉淀法檢測血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）和血紅素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1，美國 R&D 公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件包對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，采用t或F檢驗；計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組影像學(xué)檢查參數(shù)變化比較 治療前，三組肝臟B超評分和肝/脾CT比值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組肝臟B超評分顯著低于對照組，肝/脾CT比值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 三組肝臟B超評分和肝/脾CT比值（±s）比較

表1 三組肝臟B超評分和肝/脾CT比值（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

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2.2 三組血生化指標(biāo)變化的比較 治療前，三組血脂和肝功能指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血清TC、TG和LDL-C水平顯著低于，而血清HDL-C水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 三組血清炎性因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，三組血清炎性因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血清TNF-α、MCP-1和NF-κB水平顯著低于，而血清HO-1、GSH-Px和SOD水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表2 三組血脂和肝功能指標(biāo)水平（±s）比較

表2 三組血脂和肝功能指標(biāo)水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L） AST（IU/L） ALT（IU/L）對照組 治療前 30 5.3±0.6 2.3±0.3 3.4±0.4 1.3±0.2 239.3±50.9 274.1±50.6治療后 30 5.1±0.5 2.2±0.2 3.3±0.3 1.3±0.3 187.3±35.3 193.7±34.2觀察1組 治療前 30 5.2±0.7 2.3±0.3 3.5±0.4 1.3±0.3 240.6±49.8 275.9±49.7治療后 30 4.8±0.6① 2.0±0.2① 3.0±0.2① 1.4±0.4① 184.7±36.4 191.4±33.8觀察2組 治療前 30 5.2±0.5 2.4±0.2 3.6±0.3 1.3±0.4 238.8±51.3 277.1±52.2治療后 30 4.7±0.6① 1.9±0.3① 2.9±0.3① 1.4±0.3① 185.6±35.2 190.4±33.0

表3 三組血清炎性因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平（±s）比較

表3 三組血清炎性因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)水平（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

SOD（U/L）對照組 治療前 30 37.6±5.5 25.6±4.1 10.6±2.1 18.9±2.6 30.8±4.7 65.7±7.6 76.7±8.8治療后 30 17.6±5.3 22.5±3.6 9.3±1.1 16.3±2.5 35.6±5.8 69.5±9.4 80.9±8.3觀察1組 治療前 30 36.5±6.0 26.3±4.3 11.4±2.4 18.7±2.9 31.9±5.0 66.4±8.1 78.5±8.9治療后 30 15.3±2.1 10.3±2.6① 4.6±0.7① 9.4±1.1① 77.1±9.5① 132.5±20.5① 176.5±22.4①觀察2組 治療前 30 37.1±5.7 25.2±4.9 9.8±2.0 19.1±2.6 30.7±4.4 64.8±7.8 79.6±8.2治療后 30 15.7±2.2 9.8±2.3① 4.4±0.6① 9.6±1.4① 76.2±8.7① 135.6±22.1① 180.4±20.9①例數(shù)IL-6（ng/ml）TNF-α（ng/ml）MCP-1（ng/ml）NF-κB（ng/ml）HO-1（U/L）GSH-Px（U/L）

3 討論

NAFLD是臨床常見的代謝紊亂性肝臟疾病，其病理變化主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的蓄積、肝小葉出現(xiàn)氣球樣變或肝纖維化等改變[6]。血清學(xué)檢測可見肝功能異常，肝臟B超和CT檢查可見肝臟增大，病灶回聲增強(qiáng)，肝內(nèi)血管血流有異常回聲，肝/脾CT比值降低等[7，8]。NAFLD的病因復(fù)雜，其中脂質(zhì)代謝紊亂所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過度蓄積是NAFLD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，而炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)則被國內(nèi)外多項研究證實(shí)是NAFLD發(fā)病及發(fā)展的“二次打擊”[9，10]。因此，臨床在對NAFLD采取常規(guī)的保肝治療時，還應(yīng)進(jìn)行抗炎及抗氧化應(yīng)激治療。

PPC是一種從大豆中提取的磷脂，磷脂是促進(jìn)脂肪分解及游離脂肪酸代謝的重要物質(zhì)。研究報道，PPC可降低 NAFLD患者血 TC、TG、LDL-C水平，而提高HDL-C水平[11]。本研究中，治療后觀察一組和觀察二組血脂水平的改善優(yōu)于對照組，與文獻(xiàn)報道相符，證實(shí)PPC可減輕NAFLD患者脂肪在肝臟的蓄積。PPC可置換人體中內(nèi)源性磷脂，并進(jìn)入肝細(xì)胞而促進(jìn)肝細(xì)胞膜損傷的修復(fù)，這也是其發(fā)揮護(hù)肝作用的重要基礎(chǔ)。臨床及動物研究均證實(shí)，PPC可改善肝損傷患者及模型大鼠的肝功能[12，13]。本研究三組治療后肝功能指標(biāo)均有所改善，但三組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

NAFLD患者存在的脂質(zhì)代謝紊亂及免疫功能低下可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞激活，進(jìn)而介導(dǎo)或加重炎癥反應(yīng)[14]。國外研究發(fā)現(xiàn)，在NAFLD發(fā)病過程中，NF-κB依賴性應(yīng)急被顯著激活，由其啟動的靶基因IL-6、TNF-α、MCP-1等炎性因子會過度表達(dá)，進(jìn)而引起肝臟內(nèi)白細(xì)胞浸潤，加重肝損傷。PPC的主要活性成分是1，2-二甲油酰磷脂酰膽堿，其進(jìn)入肝細(xì)胞膜內(nèi)，增加了細(xì)胞膜的穩(wěn)定性、流動性和完整性，促進(jìn)肝細(xì)胞的損傷修復(fù)，進(jìn)而從源頭上阻斷炎癥反應(yīng)。PPC輔助治療可促進(jìn)慢性乙型肝炎患者血清IL-6、TNF-α等炎性因子的清除，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)[15]。

NAFLD患者體內(nèi)有大量的游離脂肪酸，這些游離脂肪酸經(jīng)過肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的氧化可產(chǎn)生活性氧，導(dǎo)致機(jī)體氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡。NAFLD患者因氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡，機(jī)體GSH-Px、SOD等抗氧化酶活性降低[16]。GSH-Px和SOD等抗氧化酶活性降低導(dǎo)致機(jī)體過氧化產(chǎn)物無法代謝，引發(fā)肝細(xì)胞生物膜被破壞，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞變形、壞死和肝纖維化。PPC可通過抑制細(xì)胞色素P450的合成，增強(qiáng)GSH-Px及SOD等抗氧化酶的活性而發(fā)揮清除氧自由基、抑制氧化應(yīng)激損傷的作用。在抗結(jié)核藥物所致肝損傷患者加予PPC治療后，患者血清GSH-Px、SOD水平顯著提高，而過氧化產(chǎn)物戊二醛的含量顯著減少[17]。本研究治療后觀察一組和觀察二組 HO-1、GSH-Px、SOD水平高于對照組（P＜0.05），提示PPC可提高GSH-Px、SOD水平，減輕氧化應(yīng)激對肝細(xì)胞的損傷作用。

多項研究報道，PPC治療各種肝臟疾病均具有良好的安全性，不良反應(yīng)較少且輕微[18]。值得注意的是，觀察一組和觀察二組在對血脂、肝功能指標(biāo)、炎性因子和氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響無明顯差異（P＞0.05）。