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    國產(chǎn)明視插管軟鏡對經(jīng)口氣管插管血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響*

    2018-09-20 05:42:06
    中國內(nèi)鏡雜志 2018年9期
    關(guān)鍵詞:聲門軟鏡喉鏡

    (南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 麻醉科,廣東 中山 528415)

    氣管插管操作是全身麻醉中最強(qiáng)烈的有害刺激之一,可引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為血壓驟升和心率(heart rate,HR)顯著增快等嚴(yán)重的心血管反應(yīng),增加心肌耗氧量,可誘發(fā)或加重心肌缺血、缺氧,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者心腦血管意外的發(fā)生[1]。降低氣管插管操作引起的應(yīng)激反應(yīng)程度,維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定是全身麻醉管理的重點(diǎn)。國產(chǎn)明視插管軟鏡是用于氣管插管的新型便攜式電子軟鏡,具有結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)輕巧、插管操作方便、改善聲門顯露、降低插管難度、氣管插管成功率高和并發(fā)癥少的顯著優(yōu)勢[2-9]。本研究擬對比觀察國產(chǎn)明視插管軟鏡與Macintosh直接喉鏡對全身麻醉誘導(dǎo)患者經(jīng)口氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的影響,為臨床麻醉應(yīng)用提供理論參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),手術(shù)患者及其家屬均簽署了麻醉知情同意書。擇期需經(jīng)口氣管插管全身麻醉手術(shù)患者60例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級,年齡20~62歲,男32例,女28例,身高148~187 cm,體重43~88 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心血管疾病,長期服用影響血壓和HR的藥物、重要臟器功能不全患者,本人和家屬對麻醉藥有過敏史,Mallampati評分法的Ⅲ或Ⅳ級患者,口腔頜面部畸形者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為國產(chǎn)明視插管軟鏡組(V組)和Macintosh直接喉鏡組(M組),每組30例。兩組患者年齡、性別、ASA 分級、體重、身高和Macintosh分級等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

    1.2 麻醉方法和插管方法

    全部患者均術(shù)前禁食8 h,禁飲2 h。入室建立上肢靜脈通道后,靜脈輸注乳酸鈉林格氏液5 ml/kg,萬汶5 ml/kg。經(jīng)左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓(invasive blood pressure,IBP)。多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR、心電圖(electrocardiogram,ECG)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、Narcotrend 指數(shù)(narcotrend index,NI)。取患者平靜10 min后的數(shù)值為基礎(chǔ)值。全身麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射舒芬太尼0.4μg/kg,丙泊酚2.0 mg/kg,阿曲庫銨0.6 mg/kg,麻醉面罩加壓給氧去氮3 min后NI值降至40~60時(shí)進(jìn)行經(jīng)口氣管內(nèi)插管操作。全身麻醉維持:丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注,維持麻醉深度NI在40~60之間。肌松維持:阿曲庫銨間斷靜脈注射。經(jīng)口氣管插管操作均由同一位具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握國產(chǎn)明視插管軟鏡(型號A41,珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司)和Macintosh直接喉鏡氣管插管技術(shù)的麻醉醫(yī)師完成。兩組患者均取去枕平臥位。兩組患者均應(yīng)用同一種品牌的氣管導(dǎo)管(男性患者:均應(yīng)用內(nèi)徑7.5 mm的氣管導(dǎo)管;女性患者:均應(yīng)用內(nèi)徑7.0 mm的氣管導(dǎo)管)。V組采用文獻(xiàn)[5]報(bào)道的咬嘴輔助下單人操作明視插管軟鏡經(jīng)口氣管插管方法,M組采用傳統(tǒng)的Macintosh直接喉鏡3號鏡片行常規(guī)經(jīng)口氣管插管。每例患者經(jīng)口氣管插管時(shí)間不超過60 s,氣管插管操作次數(shù)不超過2次,否則退出本課題研究。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察記錄兩組患者聲門暴露時(shí)間和氣管插管時(shí)間,記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、聲門暴露時(shí)(T3)、氣管插管后 1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)時(shí)的 SBP、DBP、HR 和 NI,在 T1、T4、T6時(shí)采集患者靜脈血檢測腎上腺素(epinephrine,E)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)和血漿皮質(zhì)醇(cortisol,CORT)的濃度。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用成組t檢驗(yàn),等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者氣管插管期間血流動力學(xué)指標(biāo)

    表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)和NI的比較 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamics and NI at different time points between the two groups (±s)

    表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)和NI的比較 (±s)Table 2 Comparison of hemodynamics and NI at different time points between the two groups (±s)

    注:1)與T1比較,t =8.05~18.89,P =0.000;2)與T2比較,t =4.34~18.78,P =0.000

    組別 麻醉誘導(dǎo)前(T1) 麻醉誘導(dǎo)后(T2) 聲門暴露時(shí)(T3) 插管后1min(T4) 插管后3 min(T5) 插管后5min(T6)SBP/mmHg V 組(n =30) 128.2±8.7 95.5±8.61) 96.1±8.3 120.7±7.72) 118.5±8.92) 115.5±9.22)M組(n =30) 130.4±7.2 93.8±7.81) 133.5±8.72) 136.2±9.62) 127.2±8.62) 126.5±8.82)t值 1.07 0.80 17.04 6.90 3.85 4.73 P值 0.290 0.426 0.000 0.000 0.000 0.000 DBP/mmHg V 組(n =30) 71.2±7.6 55.5±6.51) 57.1±7.3 67.7±8.72) 68.5±8.62) 67.5±8.22)M組(n =30) 72.4±7.2 56.8±7.81) 78.5±8.42) 79.2±8.72) 78.5±8.22) 77.5±7.62)t值 0.63 0.70 10.53 5.20 4.61 4.90 P值 0.533 0.486 0.000 0.000 0.000 0.000 HR/(次 /min)V組(n =30) 74.7±8.5 71.5±7.5 72.8±6.3 86.3±9.52) 83.6±8.52) 80.6±8.72)M組(n =30) 75.5±9.6 73.6±8.3 95.4±8.82) 97.4±9.82) 91.1±7.32) 88.8±8.32)t值 0.34 1.03 11.44 4.45 3.67 3.74 P值 0.734 0.308 0.000 0.000 0.001 0.000 NI V 組(n =30) 90.2±5.5 50.2±6.6 51.4±7.2 52.7±5.6 55.2±5.9 56.2±5.6 M 組(n =30) 90.5±6.5 48.2±7.6 52.4±8.6 54.5±6.9 57.1±6.3 55.1±5.9 t值 0.19 1.09 0.49 1.11 1.21 0.74 P值 0.848 0.281 0.627 0.272 0.233 0.462

    表2顯示,與T1時(shí)比較,T2時(shí)兩組患者SBP、DBP均明顯降低(P<0.05),HR 無明顯變化(P>0.05),T2時(shí)兩組間SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T2時(shí)比較,V組T3時(shí)SBP、DBP、HR均無明顯變化(P>0.05),T4~ T6時(shí) SBP、DBP 和 HR明顯升高(P<0.05),M 組 T3~ T6時(shí) SBP、DBP 和 HR明顯升高(P<0.05),且明顯高于 V 組(P<0.05)。各時(shí)間點(diǎn)兩組間NI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 兩組患者聲門暴露時(shí)間和氣管插管時(shí)間比較

    V組聲門暴露時(shí)間和氣管插管時(shí)間分別為(19.5±6.4)和(28.6±8.2)s,M組聲門暴露時(shí)間和氣管插管時(shí)間分別為(17.8±6.7)和(27.2±7.8)s,兩組患者聲門暴露時(shí)間和氣管插管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.3 兩組患者氣管插管期間應(yīng)激反應(yīng)比較

    T1時(shí)兩組患者血漿E、NE、CORT濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)比較,T4時(shí)兩組患者血漿 E、NE、CORT濃度明顯升高(P<0.05),T4、T6時(shí)M組血漿E、NE、CORT濃度明顯高于V組(P<0.05)。見表 3。

    表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)E、NE和CORT濃度的比較 (±s)Table 3 Comparison of the concentrations of epinephrine、norepinephrine and cortisol at different time points between the two groups (±s)

    表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)E、NE和CORT濃度的比較 (±s)Table 3 Comparison of the concentrations of epinephrine、norepinephrine and cortisol at different time points between the two groups (±s)

    注:?與T1比較,t =4.10~8.64,P =0.000

    組別 麻醉誘導(dǎo)前(T1) 插管后1 min(T4) 插管后5 min(T6)E/(ng/L)V 組(n =30) 50.2±12.7 63.7±11.7?51.5±13.2 M組(n =30) 51.4±13.2 80.2±12.6? 62.5±11.8 t值 0.36 5.26 3.40 P值 0.721 0.000 0.001 NE/(ng/L)V 組(n =30) 152.2±17.6 173.7±18.7?155.5±16.2 M組(n =30) 150.4±16.2 190.2±20.7? 175.5±19.6 t值 0.41 3.24 7.47 P值 0.682 0.002 0.000 CORT/(μmol/L)V 組(n =30) 502.7±98.5 612.3±108.5?520.6±96.7 M組(n =30) 515.5±91.6 730.4±113.8? 681.8±98.3 t值 0.52 4.11 6.40 P值 0.604 0.000 0.000

    3 討論

    在臨床麻醉中,麻醉科醫(yī)師采用各種方法預(yù)防和減輕氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)和劇烈的血流動力學(xué)變化,常用的方法有完善的表面麻醉,各種鎮(zhèn)靜催眠藥物與鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用,將利多卡因靜脈注射、艾司洛爾、尼卡地平等心血管藥物的配合使用等,以及先進(jìn)的氣管插管器械的應(yīng)用。隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械的發(fā)展和進(jìn)步,氣管插管工具逐漸明視化、結(jié)構(gòu)輕巧化,操作簡單化,降低了插管難度,減少了氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。

    本研究采用的國產(chǎn)明視插管軟鏡是用于氣管插管的一種新型便攜式電子軟鏡系統(tǒng),整體結(jié)構(gòu)和氣管插管操作方法與纖維支氣管鏡相類似,本課題組前期研究表明國產(chǎn)明視插管軟鏡具有結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)輕巧、插管操作方便、改善聲門顯露、降低插管難度、氣管插管成功率高和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[5-9]。

    在本研究中,以臨床上常用的Macintosh直接喉鏡為對照,結(jié)果顯示對于熟練掌握國產(chǎn)明視插管軟鏡和Macintosh直接喉鏡操作者,兩組均在較短時(shí)間內(nèi)顯露聲門和完成氣管插管,兩組聲門暴露時(shí)間和氣管插管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    在應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)方面,與麻醉誘導(dǎo)前比較,氣管插管后1 min時(shí)兩組患者血漿E、NE、CORT濃度明顯升高,氣管插管后1 min和5 min時(shí)M組血漿E、NE、CORT濃度明顯高于V組,表明兩種氣管插管方式均引起了一定的應(yīng)激反應(yīng),比較而言,使用國產(chǎn)明視插管軟鏡導(dǎo)致的刺激強(qiáng)度低于Macintosh直接喉鏡。

    XUE等[10]研究表明,使用Macintosh直接喉鏡行氣管插管導(dǎo)致的血壓升高和HR增快等劇烈的心血管反應(yīng)包括兩個(gè)刺激成分:Macintosh直接喉鏡對會厭舌根部感受器、喉咽部結(jié)構(gòu)的直接刺激和插入氣管導(dǎo)管對患者氣管黏膜的直接刺激,激活交感-腎上腺素系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)而導(dǎo)致強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)。尤其喉鏡對口、咽、喉組織的直接刺激是導(dǎo)致氣管插管心血管應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要原因[11]。本研究中,聲門暴露時(shí)V組SBP、DBP、HR均無明顯變化,M組SBP、DBP和HR明顯升高,原因可能在于明視插管軟鏡鏡干柔軟,無需提起會厭暴露聲門,對會厭和咽喉部直接刺激少,而Macintosh直接喉鏡需患者頭頸部盡量后仰,使口咽喉三條軸線重合,并用力上提會厭以顯露聲門,對咽喉部刺激強(qiáng)烈。方育等[12]研究結(jié)果表明,在整個(gè)氣管插管過程中,刺激最強(qiáng)烈的操作是氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi),這是導(dǎo)致強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)的主要原因。本研究中氣管插管后1、3和5 min時(shí)兩組患者均出現(xiàn)血壓升高、HR增快的現(xiàn)象,M組的SBP、DBP和HR值明顯高于同時(shí)間點(diǎn)V組,表明兩種氣管插管方式均引起了一定的血流動力學(xué)變化,程度不一,明視插管軟鏡導(dǎo)致的波動較小,患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定。明視插管軟鏡引導(dǎo)下氣管插管只有氣管導(dǎo)管插入患者氣管內(nèi)的一次刺激成分,在軟鏡鏡干的引導(dǎo)下,氣管導(dǎo)管插入順暢,減少了對氣管黏膜的強(qiáng)烈刺激。而Macintosh直接喉鏡顯露聲門的直接刺激和插入氣管導(dǎo)管兩個(gè)刺激成分的疊加效應(yīng),使氣管插管后血流動力學(xué)波動明顯。

    本研究采用Narcotrend麻醉與腦電意識深度監(jiān)測儀監(jiān)測并調(diào)控患者的麻醉深度,確保在合適的麻醉深度下施行氣管插管,這也是減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、保障患者麻醉安全的有效手段。

    綜上所述,與Macintosh直接喉鏡相比較,采用國產(chǎn)明視插管軟鏡經(jīng)口氣管插管應(yīng)激反應(yīng)較輕,患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定。

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