經(jīng)鎮(zhèn)靜/麻醉胃鏡異物取出術(shù)在精神病患者中的應(yīng)用

（江蘇省南通市第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南通 226000）

上消化道異物是指患者將外源性物質(zhì)吞入人體導(dǎo)致其嵌頓在咽部至胃、十二指腸球部等位置的異物[1]。上消化道異物以食物性異物常見，多為骨性異物，均為進(jìn)食時(shí)誤入，但是精神病患者是一類特殊群體，他們往往被幻覺、妄想所驅(qū)使，做出常人不能理解的舉動(dòng)，其中不乏自殺行為的患者，吞噬異物亦較常見。上消化道異物為消化內(nèi)鏡中心常見急癥，治療不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重感染、消化道大出血和穿孔等并發(fā)癥[2-3]。胃鏡下異物取出術(shù)是一種簡單有效、安全可靠的方法，在臨床上已廣泛應(yīng)用[4]，但精神病患者常不配合治療，常規(guī)的胃鏡檢查屬普通內(nèi)鏡檢查禁忌證，而鎮(zhèn)靜/麻醉[5]胃鏡恰恰解決了此項(xiàng)難題，此技術(shù)較普通胃鏡有明顯的優(yōu)勢。本文總結(jié)本院2006年10月-2017年10月門診及病房并發(fā)上消化道異物的78例精神病患者采用鎮(zhèn)靜/麻醉胃鏡下異物取出術(shù)的臨床資料，進(jìn)行了回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共78例精神病患者并發(fā)上消化道異物。其中，男49例，女29例，精神分裂癥患者28例，抑郁癥患者21例，躁狂癥患者11例，精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者10例，器質(zhì)性精神障礙患者8例，平均體重（67.9±11.6）kg，平均年齡（35.8±9.4）歲，所有患者均經(jīng)X線或影像學(xué)檢查明確診斷為上消化道異物，同時(shí)通過專業(yè)麻醉師的麻醉評(píng)估方可進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 器械準(zhǔn)備 PENTAX EPK-150C及i7000電子胃鏡系統(tǒng)、圈套器、尼龍繩（含推送器）、鱷嘴鉗、鼠齒鉗、取石網(wǎng)藍(lán)、三爪鉗、透明帽和外套管等胃鏡治療器械及附件、多功能監(jiān)護(hù)儀、各種搶救器械（包括麻醉機(jī)）和常用的急救藥品。

1.2.2 靜脈麻醉 勸說患者擺正體位，一般取左側(cè)臥位，常規(guī)禁食6 h，心電圖檢查無異常，予林格氏液建立靜脈通道，放置咬口，面罩吸氧，丙泊酚以2.0～2.5 mg/kg體重靜脈推注，睫毛反射消失后進(jìn)鏡檢查，術(shù)中如出現(xiàn)躁動(dòng)等情況，可追加丙泊酚用量至檢查結(jié)束。因精神病患者大都在接受抗精神病藥物治療，對(duì)麻醉藥物存在一定的耐受性，其麻醉藥物的用量視情況可適當(dāng)增量[6]。術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測患者血壓（blood pressure，BP）、呼吸（respiration，R）、心率（heart rate，HR）和動(dòng)脈血氧飽合度（arterial oxygen saturation，SaO2），且每 5 min記錄 1次，直至患者清醒，術(shù)中如出現(xiàn)SaO2下降并低于95%時(shí)，可予抬下頜以開放氣道，提高氧流量等，若無改善，及時(shí)終止檢查。

1.2.3 操作過程 胃鏡前置透明帽，緩慢進(jìn)鏡觀察至發(fā)現(xiàn)異物，充分暴露異物整體觀，選取合適的器械夾取異物，異物尖端及銳利端盡量朝向肛側(cè)，收緊異物進(jìn)入透明帽內(nèi)，緩慢退鏡至異物取出，再次進(jìn)鏡觀察有無消化道的損傷出血，必要時(shí)給予干預(yù)處理，同時(shí)完善一般胃鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 麻醉情況

78例患者均在鎮(zhèn)靜/麻醉胃鏡下順利完成異物取出術(shù)，未見惡心、嘔吐、流涎及嗆咳等反應(yīng)，其中11例患者出現(xiàn)輕度躁動(dòng)，靜脈加注少量丙泊酚后躁動(dòng)消失?；颊咴谥委熐?、治療中及治療后BP、R、HR和SaO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 異物取出情況

本組78例上消化道異物中，均順利取出，成功率100.0%。取出異物種類：體溫表2例、一次性筷子4例、靜脈輸液針尖2例、牙刷5例、鐵釘8例、項(xiàng)鏈2例、戒指6例、硬幣8例、螺母5例、鑰匙4例、打火機(jī)6例、假牙2例、雞骨4例、魚刺6例、棗核11例、食團(tuán)3例。其中主動(dòng)吞服的52例，占66.7%。

2.3 異物所在位置

異物多位于食管（42例，占53.8%），其中食管上段及入口處22例，食管中段16例，食管下段4例。其他部位，胃竇及幽門部19例（24.4%），胃體及胃底11例（14.1%），十二指腸球部6例（7.7%）。部分異物及異物所在部位見附圖。

附圖 胃鏡下所示異物Attached fig. The foreign body in gastroscopy

3 討論

3.1 精神病患者上消化道異物來源及其特點(diǎn)

精神分裂癥及大多精神障礙患者大多伴有幻覺、妄想和自知力缺失等特點(diǎn)，有可能在精神癥狀的驅(qū)使下吞噬異物，而心境障礙的患者（包括抑郁癥和躁狂癥），多數(shù)因情緒的低落或高漲，主觀故意吞服異物，一些是自棄行為，而有些是興奮時(shí)過激行為導(dǎo)致，其中不乏一些尖銳、易碎、有毒金屬物質(zhì)，住院精神病患者有時(shí)也偷偷吞服一些醫(yī)療用品。精神病患者長期服用抗精神病藥物，包括苯二氮卓類的藥物，患者的吞咽和排空時(shí)常受到影響，故食物類的異物也比較常見。在急性期的精神病患者，大多不能配合胃鏡的檢查，同時(shí)此類患者也是檢查的禁忌證。本文對(duì)78例精神病患者上消化道異物取出時(shí)采用靜脈注射丙泊酚的鎮(zhèn)靜/麻醉胃鏡治療，大大解決了患者依從性差的難題，所有患者均能安靜地接受檢查和治療，異物取出成功率100.0%，患者在治療過程中的生命體征和SaO2無明顯變化，再次證明鎮(zhèn)靜/麻醉胃鏡下異物取出術(shù)對(duì)于精神病患者是安全有效的。

3.2 精神病患者鎮(zhèn)靜/麻醉胃鏡下異物取出術(shù)治療要點(diǎn)

①精神病患者上消化道異物屬尖銳、不規(guī)則或有毒金屬等物品較普通患者多，術(shù)前需詳細(xì)詢問病史，了解異物性狀、數(shù)量、吞服及禁食時(shí)間，同時(shí)行X線影像學(xué)檢查確定診斷；②根據(jù)異物類型、性質(zhì)、部位等選擇合適的手術(shù)附件，運(yùn)用不同的消化內(nèi)鏡技術(shù)，同時(shí)嚴(yán)格按照美國消化道異物處理指南[7]進(jìn)行；③對(duì)于條狀的異物，筆者一般選擇圈套器抓取，對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入腸道并嵌頓的異物，可使用抓鉗將其帶入胃內(nèi)，然后抓取，對(duì)于像體溫表一類玻璃制品，同時(shí)一端是有毒液體金屬的異物，可以選擇尼龍繩圈套非水銀端，然后緩慢帶出；④對(duì)于尖端異物，一般抓取尖端，收異物鉗將其帶入透明帽中，緩慢退鏡帶出；⑤對(duì)于多個(gè)異物的病例，如掰成多段的一次性筷子、食團(tuán)等，一般使用外套管隨內(nèi)鏡一起進(jìn)鏡，以外套管固定食道入口，內(nèi)鏡配合異物鉗夾取異物，因需反復(fù)多次進(jìn)鏡，運(yùn)用外套管可避免食道入口的損傷；⑥對(duì)于已經(jīng)刺入食道或胃黏膜的異物，首先在X線影像學(xué)下確定大概深度，確定非大血管刺入的情況下游離刺入較深端，夾取后帶入透明帽，緩慢取出，對(duì)于術(shù)后出血明顯的部位，給予相應(yīng)止血處理，如組織夾夾閉創(chuàng)口，局部注射止血等；⑦發(fā)生嵌頓的異物首先松解嵌頓，對(duì)于位于胃底和十二指腸病例，可先抓取異物移至胃竇部或胃體中下部再取出，切忌盲目粗暴用力[8]，如取出困難，不可強(qiáng)行試取，立即轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療[9]。

綜上所述，鎮(zhèn)靜/麻醉胃鏡下異物取出術(shù)是上消化道異物治療的有效手段，尤其對(duì)于普通胃鏡檢查禁忌的精神病患者，鎮(zhèn)靜/麻醉胃鏡解決了胃鏡檢查的禁忌，并且可以有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者痛苦[10]，使患者配合度增高，操作的成功率明顯提高；同時(shí)不同異物對(duì)于附件的選擇和操作方法尤為重要。