順行式陰式子宮次全切除術的臨床可行性研究

李子軍，鄭雅琴，徐仙鳳，劉 敏

(浙江省浙江衢化醫(yī)院，浙江 衢州 324004)

陰式手術是一種傳統(tǒng)的婦科微創(chuàng)手術，早期國內外較為推崇。早在60年代就有經(jīng)典的脫垂子宮的陰式全切術興起，但由于手術步驟復雜，操作技巧及難度大，使得國內普及推廣較難。近年來，國內由于腹腔鏡普及使得婦科陰式微創(chuàng)手術的使用減少。80年代隨著陰式手術的再次興起，國內謝慶煌等[1]利用自行研究的“謝氏手術”器械，得以大力推廣陰式手術，并拓寬了陰式手術的適應癥，使得“非脫垂子宮的陰式全切術”順利開展，但其手術思維模式仍然局限于“逆行式”，手術操作技巧及難度并未明顯下降。近10余年來“順行式”陰式手術的興起，再次革新了陰式手術，徹底簡化了手術思維方式和具體操作術式，具有簡單、易學、快速等便于掌握的優(yōu)點。本文借助“順行式”陰式手術的思維方式，通過對順行式陰式子宮次全切除術(anterograde transvaginal subtotal hysterectomy，ATVSH)和相對于目前盛行的腹腔鏡下子宮次全切除術(laparoscope subtotal hysterectomy，LSH))兩種術式在手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、平均住院時間、平均住院費用及手術并發(fā)癥發(fā)生率6個方面的比較，來評價ATVSH的臨床可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取浙江省浙江衢化醫(yī)院自2014年9月至2017年9月住院患者60例作為陰式組(順行式陰式子宮次全切除術組，即ATVSH組)，其中子宮肌瘤38例，子宮腺肌癥12例，子宮腺肌瘤合并肌瘤8例，子宮肥大癥2例，年齡在40～52歲之間，以上病例組中有右腹部手術史者12例(均為腹腔鏡手術)；同時選取2010年1月至2015年5月40例既往在本院住院接受腹腔鏡下子宮次全切除術的患者病例作為腹腔鏡組(腹腔鏡下子宮次全切除術組，即LSH組)，其中子宮肌瘤28例，子宮腺肌癥10例，子宮腺肌瘤合并肌瘤8例，子宮肥大癥4例，年齡在40～54歲之間，有腹部手術史者14例(均為腹腔鏡手術史)。

1.2 入選患者條件設定

60例接受陰式手術的患者和40例既往接受腹腔鏡手術的患者均滿足以下入選條件：①有經(jīng)陰道分娩史；②非脫垂子宮；③子宮大小在6～12w；④術前評估子宮活動性良好(婦科檢查及宮頸鉗鉗夾宮頸牽拉后活動良好)；⑤宮頸新柏氏液基細胞學(thinprep cytologic test，TCT)及高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)檢查均提示正常；⑥子宮內膜經(jīng)B超檢查，必要時宮腔鏡或診刮術后病理排除內膜不良病變；⑦所有研究對象均知情同意。

1.3術前準備

術前3天聚維酮碘液(PVP-I)沖洗陰道并消毒，常規(guī)行清潔腸道處理。

1.4手術步驟

關鍵手術步驟詳解

步驟一(A組圖)：暴露宮頸(圖1①)、于膀胱宮頸橫溝上0.3～0.5cm之間半環(huán)切陰道前穹隆(圖1②)、頓銳分離膀胱宮頸間隙達膀胱返折腹膜，打開前腹膜并標記(圖1③)；步驟二(B組圖)：圖2用2～3把鏍鉆自宮體下段逐次鉆取(圖2①)、牽拉直達宮底并翻轉子宮體達陰道口外(圖2②)，并暴露右側宮角部(圖2③-④)；步驟三(C組圖)：用2把中彎鉗自右側宮角部逐次分別鉗夾圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈上行支(圖3①)，切斷(圖3②)7號四線縫扎2道(圖3③)；步驟四(D組圖)：暴露左側宮角部，用2把中彎鉗自左側宮角部逐次分別鉗夾圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈上行支(圖4①)，切斷(圖4②)、7號四線縫扎2道(圖4③)。

后手術步驟與開腹手術一樣，最后縫合前穹隆，凡士林紗布壓迫陰道前穹隆，24h后取出，常規(guī)留置導尿48h。

注：A組圖為暴露宮頸、于膀胱宮頸橫溝上0.3～0.5cm之間半環(huán)切陰道前穹隆、頓銳分離膀胱宮頸間隙達膀胱返折腹膜，打開前腹膜并標記；B組圖為用2～3把鏍鉆自宮體下段逐次鉆取、牽拉直達宮底并翻轉子宮體達陰道口外，并暴露右側宮角部；C組圖為用2把中彎鉗自右側宮角部逐次分別鉗夾圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈上行支，切斷7號四線縫扎2道；D組圖為暴露左側宮角部，用2把中彎鉗自左側宮角部逐次分別鉗夾圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮動靜脈上行支，切斷7號四線縫扎2道(同法處理左側)。

圖1順形式陰式子宮次全切除術關鍵手術步驟圖解(分四大步驟)

Fig.1 The key operation steps of ATVSH(four steps)

1.5手術評價指標

觀察比較兩組患者手術時間(min)、術中出血量(mL)、術后肛門排氣時間(h)、平均住院時間(d)、術后切口疼痛情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率(術后3日內發(fā)熱情況：持續(xù)體溫在37.8℃以上、膀胱及輸尿管損傷情況、殘端出血及殘端血腫形成情況、會陰裂傷情況，具有上述四項中任一項即視為產(chǎn)生術后并發(fā)癥)和平均住院費用，用人民幣(元)來衡量(均按統(tǒng)一時間2014年浙江省物價局規(guī)定三級醫(yī)院醫(yī)療費用收費標準執(zhí)行，費用統(tǒng)計只計算手術費用、住院床位費用、藥物使用費用、醫(yī)用耗材費用、護理費用、病理費用、麻醉費用7個方面)。

1.6統(tǒng)計學方法

2結果

兩組患者在年齡、手術時間、平均住院時間及并發(fā)癥方面與腹腔鏡組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，陰式組術中出血量顯著高于腹腔鏡組(P<0.05)，肛門排氣時間、平均住院費用均顯著低于腹腔鏡組(均P<0.05)。進一步剖析資料認為，在術后并發(fā)癥問題上兩組無明顯差異，陰式組出現(xiàn)膀胱損傷率1例(1/60)、術后發(fā)熱3例(3/60)、殘端出血及血腫形成2例(2/60)；而腹腔鏡組的術后發(fā)熱為2例(2/40)、殘端血腫形成3例(3/40)，見表1。

表1 陰式組(ATVSH組)和腹腔鏡組(LSH組)手術評價指標對比Table 1 Comparison of operation evaluation indexes between ATVSH group and LSH group

(轉下表)

(續(xù)上表)

評價指標陰式組(n=60)腹腔鏡組(n=40)t/χ2P平均住院費用(元)6 226.18±1 052.7913 314.20±2 226.39-21.3720.000并發(fā)癥6(10.00)5(12.50)0.1540.695膀胱損傷1(1.67)0術后發(fā)熱3(5.00)5(12.50)殘端出血及血腫2(3.33)3(7.50)

3討論

3.1順行式陰式子宮次全切除術式理論基礎可行

基于“順形式陰式子宮全切術”理論基礎設計的這一術式，相對于傳統(tǒng)陰式手術的“逆行式”手術方式而言，其手術順序是只切開陰道前穹隆并打開前腹膜入腹腔→翻轉子宮體(利用杠桿原理：以宮頸及主骶韌帶為支點，鏍鉆牽拉宮體并逐步翻轉宮體)→處理宮角部(包括圓韌帶，卵巢固有韌帶，輸卵管峽部)→處理子宮動靜脈血管→處理主骶韌帶→切除子宮。在術式理論基礎上是可行的。

3.2兩種術式的比較

腹腔鏡下子宮次全切除術(LSH)是目前最為盛行的婦科微創(chuàng)子宮次全切除術式，研究認為，相對于經(jīng)腹部子宮次全切除術具有術中出血量少，術后恢復快，術后并發(fā)癥少等微創(chuàng)特點[2-3]。本研究發(fā)現(xiàn)，LSH術中出血量相對于ATVSH較少，有顯著的統(tǒng)計學差異(t=3.858，P=0.001)，但就國外研究顯示，陰式全子宮切除術與腹腔鏡下全子宮切除術在術中出血量方面無明顯統(tǒng)計學意義[4-5]。理論上講由于ATVSH不打開后穹窿，無分離陰道直腸間隙的操作，相對出血量應該減少。進一步分析發(fā)現(xiàn)，本研究可能與ATVSH是目前我院的一種新術式，手術技巧及技術不嫻熟、術中大子宮的縮減及翻轉宮體等問題可能是導致術中出血量多的主要原因。同時本研究發(fā)現(xiàn)ATVSH在手術時間、平均住院時間及手術并發(fā)癥發(fā)生率方面相對于LSH組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，表明ATVSH在臨床上是安全可行的，是可以替代LSH的一種新型微創(chuàng)術式。

3.3順行式陰式子宮次全切除術的臨床特點

ATVSH是經(jīng)自然腔道-陰道的手術，是符合自然腔道微創(chuàng)理念[5]的手術，結合目前微創(chuàng)理念的新概念“經(jīng)濟微創(chuàng)”，不僅要滿足手術本身對患者創(chuàng)傷微創(chuàng)而且要求經(jīng)濟上對患者亦微創(chuàng)。本研究設計了經(jīng)濟費用問題，從手術費用、住院床位費用、藥物使用費用、醫(yī)用耗材費用、護理費用、病理費用、麻醉費用等7個方面綜合評價并證實ATVSH在住院總費用方面明顯低于LSH，有顯著性差異(P<0.05)，顯示了ATVSH具有低的經(jīng)濟費用，這與國外學者研究陰式手術得出的低社會經(jīng)濟成本的結果相符合[6]。單從手術路徑的設計上講，因ATVSH不打開后腹膜及陰道直腸間隙而無直腸損傷可能、出血量亦可大幅度減少，在平均住院費用、術后3日發(fā)熱率及術后胃腸功能恢復方面具有較LSH為好的微創(chuàng)手術之優(yōu)點，同時該術式秉承了陰式微創(chuàng)手術的特點，在經(jīng)陰道手術的基礎上，保留了較多的盆底支持結構，同時可以與開腹子宮次全切除術一樣將宮頸內口易癌變區(qū)域予以切除，理論上遠期大大降低了宮頸殘端癌的發(fā)生率，保留了雙側骶主韌帶及后穹窿的血管及神經(jīng)，較大改善了術后性生活質量，良好的宮頸縫合成型，降低了宮頸殘端血腫發(fā)生的風險(本研究ATVSH術后宮頸殘端血腫發(fā)生率占 3.3%， 而LSH占 7.5%)。同時因無腹腔內粉碎宮體的操作，亦符合腫瘤手術的“無瘤原則”，同時解決了FDA提出的腹腔鏡下子宮體粉碎帶來巨大潛在并發(fā)癥問題及爭議[7-8]。

綜上所述，ATVSH是一種安全的、切實可行的臨床新術式，因其經(jīng)濟、微創(chuàng)同時兼具低設備依賴性、簡單易行、適宜基層醫(yī)院等優(yōu)點，有望在基層醫(yī)院大力推廣。