持續(xù)性非臥床腹膜透析患者腹膜炎病因和危險因素分析及護理對策

溫真真 楊晉 梁美娟

腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是治療急、慢性腎功能衰竭的重要替代治療方法之一。其利用半透膜原理, 以人體腹膜作為透析膜, 使水、電解質(zhì)和代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進入腹腔, 經(jīng)腹水引流, 最終達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的［1］。目前臨床常用腹膜透析方法主要有間歇性腹膜透析(IPD)、CAPD和持續(xù)循環(huán)式腹膜透析(CCPD), 其中CAPD因操作簡單、經(jīng)濟實惠、可自行在家中進行的優(yōu)點, 目前在臨床中應用最為廣泛［2,3］。需注意, 雖然腹膜透析技術(shù)近年來發(fā)展迅速, 但臨床使用中仍存在不少問題, 尤其是腹膜炎的發(fā)生率較高, 此類不良反應嚴重限制了腹膜透析技術(shù)在臨床的廣泛應用［4,5］。本文謹以本科2010年以來所有CAPD患者資料進行回顧性分析, 針對發(fā)生腹膜炎患者進一步進行病因、危險因素、治療、轉(zhuǎn)歸分析, 依據(jù)分析結(jié)果探討應對的護理相關(guān)策略, 以期為預防和減少腹膜炎的發(fā)生提供理論依據(jù), 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2017年本科142例CAPD患者,其中男77例, 女65例, 年齡45～78歲, 中位年齡65歲；中位透析時間23個月；其中21例患者發(fā)生腹膜炎, 原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎4例, 糖尿病腎病13例、腎病綜合征1例,其他3例。所有患者均行標準的CAPD方法, 使用Bexter公司的系列產(chǎn)品：腹透管、腹透短管、雙聯(lián)系統(tǒng)、腹透液等。腹膜炎診斷標準［6］：①腹痛、腹部壓痛、反跳痛等；②透出液混濁, 腹透液白細胞計數(shù)＞100/mm3, 且其中至少50%為多形核中性粒細胞；③革蘭染色或細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)透析液中存在致病菌。符合其中2項, 即可診斷為腹膜炎。

1.2 方法 對142例CAPD患者的臨床資料進行回顧性調(diào)查, 分析總結(jié)發(fā)生腹膜炎患者的病因、疾病類型、治療、轉(zhuǎn)歸情況等。

2 結(jié)果

病因與危險因素：21例腹膜炎患者, 總感染率為14.7%,累積發(fā)生感染26例次。3人出現(xiàn)2次及以上感染。常見危險因素依次為耗材重復利用、手消毒不嚴格、腹瀉便秘、營養(yǎng)不良、透析時間(＞5年)。依據(jù)危險因素和21例患者各自感染原因可簡單分為接觸感染(14例)、腸道感染(5例)及低免疫力(2例)。 臨床表現(xiàn)與治療、轉(zhuǎn)歸：腹膜炎常見臨床表現(xiàn)依發(fā)生頻率依次為, 腹痛21例, 發(fā)熱17例, 引流不暢16例, 嘔吐腹瀉8例、浮腫5例。經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液、抗感染等綜合處理后, 17例治愈繼續(xù)行腹膜透析治療, 4例治療無效, 拔管后改血液透析治療。見表1。

表1 21例腹膜炎患者病因與危險因素、臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸等情況［n, n(%)］

3 討論

CAPD是慢性腎病發(fā)展到終末期慢性腎功能不全的有效替代治療方法之一, 其優(yōu)點是技術(shù)簡單、無血管通路、脫水緩慢、內(nèi)環(huán)境影響輕微、可保護殘余腎功能等, 缺點是無菌操作相對嚴格, 長期治療后易出現(xiàn)腹膜炎, 糖、蛋白質(zhì)代謝等相關(guān)并發(fā)癥［7-9］。這其中以腹膜透析相關(guān)性腹膜炎最為常見, 處理不當可直接導致休克、透析失敗甚至拔管, 是限制其臨床廣泛應用最嚴重的并發(fā)癥。本文通過對本科142例CAPD患者腹膜炎發(fā)生頻率、治療轉(zhuǎn)歸、危險因素等資料的顧性分析, 總結(jié)出接觸感染、腸道感染及低免疫力是引起腹膜透析相關(guān)腹膜炎最常見的3大因素。為進一步降低其在臨床腹膜透析患者中的發(fā)生率, 作者從護理角度總結(jié)出無菌觀念、培訓指導、隨訪家訪、膳食指導以及心理疏導5大對應策略, 現(xiàn)將其分述如下。

3.1 無菌觀念 無菌觀念是預防腹膜炎發(fā)生最重要的環(huán)節(jié),腹膜炎一旦發(fā)生, 不僅帶來全身癥狀, 而且加速蛋白丟失,反復發(fā)作會進一步導致腹膜硬化導致透析失敗。有報道隨透析時間延長, 患者無菌觀念逐漸淡薄, 針對此原因, 護理上需通過定期培訓, 來不斷鞏固、加強患者無菌觀念, 以便預防接觸性感染的發(fā)生［10］。具體強調(diào)內(nèi)容包括：每次操作前均需嚴格洗手, 尤其甲縫、手指間清潔；戴口罩、帽子；換液時關(guān)閉門窗、風扇, 避免人員走動和空氣過度流通；此外, 透析最好有固定房間, 定期清掃消毒, 嚴禁寵物進出, 避免漂浮毛發(fā)污染。最后, 患者要養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣, 勤洗澡,常換衣, 避免穿著緊身衣褲［11］。

3.2 培訓指導 臨床上不同的患者文化層次, 理解能力差異明顯, 不同入職時間護理人員?？扑仞B(yǎng)也不盡相同。針對患者和護理人員雙方, 定期常態(tài)化的培訓與指導在腹膜炎預防上同樣重要?；颊叻矫妫阂罁?jù)患者病情、文化程度、交流理解能力、操作方法以及依從性、配合度等實際狀況, 因人制宜制定個體化的培訓計劃和護理方法;護理方面：指定高年資、經(jīng)驗豐富、溝通表達能力強的人員, 通過文字、資料、圖片、示教的方法對《腹膜透析治療手冊》進行深入的理論學習, 同時進行操作技能培訓, 考核合格后上崗, 以便保證對患者宣教的準確性［12］。

3.3 隨訪家訪 針對個別患者開展隨訪和家訪, 可進一步明確患者的實際居住環(huán)境和操作過程, 可立即糾正操作中的錯誤, 提高患者的依從性, 此對腹膜炎反復發(fā)生者意義重大。此外對于年齡偏大、文化程度偏低、接受能力較差等患者,通過家訪及時了解情況, 也可幫助患者與簽約社區(qū)全科醫(yī)師和護士取得聯(lián)系, 必要請求協(xié)助［13］

3.4 膳食營養(yǎng) 腹膜透析導致的營養(yǎng)不良來自于兩個方面,一是透析不充分, 患者胃腸道功能紊亂引起蛋白攝入不足；另一個是腹膜透析過程中各種蛋白質(zhì)丟失以及感染造成的機體高分解代謝。兩者協(xié)同導致機體蛋白質(zhì)、脂肪儲量消耗、下降。護理主要通過對患者宣教, 提倡進食清潔高纖維和高蛋白食物, 預防便秘和腹瀉發(fā)生［14］。

3.5 心理疏導 長期疾病的折磨, 加上沉重的經(jīng)濟負擔, 腹膜透析患者普遍存在不同程度的緊張、憂慮等悲觀狀態(tài)。護理人員要積極主動與患者溝通, 取得信任, 建立良好護患關(guān)系, 讓患者在治療期間得到心理上的安慰, 可針對有需要患者進行開導, 疏通, 消除患者心理障礙, 最后, 積極鼓勵同病種的病友之間相互溝通、交流, 鼓勵, 讓所有患者在了解疾病性質(zhì)的前提下, 樹立堅持不懈, 戰(zhàn)勝疾病的信心［15］。

綜上所述, 依據(jù)引起CAPD患者腹膜炎常見病因的各危險因素, 護理人員從無菌觀念、培訓指導、隨訪家訪、膳食指導以及心理疏導方面加強對應工作, 可有效降低腹膜炎的發(fā)生率。