淺談知情同意權(quán)的相對(duì)性與我國危急救治制度的合理構(gòu)建

摘 要 在臨床治療過程中，患者享有知情同意權(quán)，但知情同意權(quán)具有相對(duì)性。在危急情形下，為了保護(hù)患者本人、他人的生命健康利益或?yàn)榱吮Ｈ怖?，未?jīng)同意的治療應(yīng)當(dāng)具備合法性。然而我國對(duì)于該權(quán)利之相對(duì)性的規(guī)定過于簡單，具體表現(xiàn)在《侵權(quán)責(zé)任法》第56條，全國人大法工委則將拒絕治療權(quán)解釋為絕對(duì)的權(quán)利，這并不符合法律發(fā)展的規(guī)律。據(jù)此，本文試以《侵權(quán)責(zé)任法》第56條的法律解讀為基礎(chǔ)，結(jié)合危急救治制度，淺析知情同意權(quán)的相對(duì)性與我國危急救治制度的合理構(gòu)建。

關(guān)鍵詞 知情同意權(quán) 相對(duì)性 危急情況 危急救治制度

作者簡介：李媛媛，華南農(nóng)業(yè)大學(xué)人文與法學(xué)學(xué)院。

中圖分類號(hào)：D923.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.134

一、知情同意權(quán)的相對(duì)性及其引發(fā)的問題

（一）知情同意權(quán)

患者的知情同意權(quán)，是指具備意思表示能力的患者在臨床診療的過程中，在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分理解與其所患疾病相關(guān)的診療信息，并在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)務(wù)人員所制定的診療計(jì)劃（醫(yī)療防治性措施）自愿作出選擇（取舍）的權(quán)利。

知情同意權(quán)有別于患者生命權(quán)、健康權(quán)等權(quán)利，它反映了患者對(duì)自身病情和對(duì)相應(yīng)治療方案的了解需求。

（二）知情同意權(quán)的相對(duì)性及其引發(fā)的問題

知情同意權(quán)的相對(duì)性，又稱知情同意權(quán)的例外。我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條 將知情同意權(quán)確立為一項(xiàng)具備獨(dú)立性質(zhì)的權(quán)利，第56條 則是緊急情況下患者知情同意權(quán)的特殊規(guī)定。

從邏輯上看，第56條是對(duì)第55條中所規(guī)定的一般知情同意權(quán)的但書規(guī)定。通過解讀法條，筆者認(rèn)為第56條中所規(guī)定的“緊急情況”應(yīng)當(dāng)包含主客觀情形：（1）客觀情形——患者不能表達(dá)意志，無近親屬陪伴且聯(lián)系不到其近親屬的情況；（2）主觀情形——患者本人或者其近親屬放棄醫(yī)務(wù)人員的診療計(jì)劃，表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。

當(dāng)上述兩種情況發(fā)生時(shí)，知情同意權(quán)可適當(dāng)為保護(hù)患者本人、他人的生命健康利益或?yàn)榱吮Ｈ怖娑尣?，即?jīng)批準(zhǔn)（一般為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者是授權(quán)的負(fù)責(zé)人），可以立即為患者實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療救治。然而根據(jù)全國人大法工委民法室的解釋，第56條規(guī)定中“不能取得患者或者其近親屬意見”，主要是指上述緊急情況中的客觀情形，這就使得患者或者其近親屬知情同意權(quán)中的拒絕治療權(quán)成為絕對(duì)的權(quán)利，同時(shí)也成為阻卻醫(yī)療人員出于救助義務(wù)而采取診療措施的關(guān)鍵因素。2007年發(fā)生的“李麗珍案”，就屬于緊急情況中的客觀情形，家屬的拒絕治療權(quán)釀成了孕婦與胎兒雙亡的悲劇。

《侵權(quán)責(zé)任法》第56條對(duì)未經(jīng)同意的治療的規(guī)定過于簡單，全國人大法工委的解釋又將拒絕治療權(quán)絕對(duì)化，這顯然存在法律漏洞。如若依此解釋第56條，醫(yī)患關(guān)系極有可能持續(xù)緊張乃至加劇，而類似悲劇極有可能重演。

二、我國危急救治制度的現(xiàn)況及其存在的問題

（一）我國危急救治制度

醫(yī)療救治制度，指經(jīng)過同意而采取醫(yī)療措施的制度。根據(jù)患者的病情是否處于危急狀態(tài)，可將其劃分為一般醫(yī)療救治制度和危急救治制度。

上述兩種制度在我國的既往立法與醫(yī)療實(shí)踐中皆存在不妥之處。在《侵權(quán)行為法》頒布之前，我國立法關(guān)于一般醫(yī)療救治制度下知情同意權(quán)的行使規(guī)則長期存在否定患者本人權(quán)利的錯(cuò)誤做法，即將該權(quán)利的主體限定為患者的親屬、單位等，這既與國際慣例背道而馳，同時(shí)也與自然人生命及健康自決權(quán)的法律性質(zhì)格格不入。

由于本文主要基于《侵權(quán)行為法》第56條，分析知情同意權(quán)的相對(duì)性，因此主要落腳點(diǎn)在于危急救治制度的合理性，對(duì)于一般情況下的醫(yī)療同意權(quán)的行使不再作詳細(xì)分析。

（二）我國危急救治制度存在的問題

危急救治制度，是指在患者病情危急的情況下，立法關(guān)于患者醫(yī)療同意權(quán)行使的規(guī)則設(shè)計(jì)。

在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布前，我國既往規(guī)范性文件關(guān)于醫(yī)院危急救治行為的規(guī)定存在矛盾，具體表現(xiàn)為多種法規(guī)條例的態(tài)度分化。如全國人大頒布的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998）與國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（1996）的態(tài)度是：患者病情危急的，醫(yī)院有義務(wù)立即采取相應(yīng)的救治措施，無需等待患者本人或者其他任何人的同意。

顯然，上述兩個(gè)規(guī)范性文件明確將醫(yī)院的緊急救治行為規(guī)定為不附帶任何條件的法律義務(wù)，即當(dāng)主客觀危急情況出現(xiàn)時(shí)，醫(yī)院無需經(jīng)過繁瑣的審批流程，不得以任何借口予以拖延或者拒絕。 而衛(wèi)生部的3個(gè)部門規(guī)章 《醫(yī)院工作制度》（1982）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（2000）、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（2002），其所作出的規(guī)定卻與前述大相庭徑，不僅對(duì)特殊情況下醫(yī)院采取緊急救治措施附加了許多限制性條件，也未明確規(guī)定該種情形下醫(yī)務(wù)人員救治義務(wù)的法律性，“搶救瀕危患者”成了道德意義上的規(guī)范而非法律意義上的要求。如此一來，“危急情況下的救治”成為可為也可不為的權(quán)利而非義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員缺乏法律抗辯事由的保障，在臨床救治中要考慮責(zé)任承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，往往更愿意固守“手術(shù)應(yīng)由患者及其家屬簽字”的做法，而這勢必影響緊急救治。

這從我國既往醫(yī)療實(shí)踐中已可見一斑，“李麗珍案”悲劇時(shí)有發(fā)生。

三、患者知情同意權(quán)的調(diào)整與我國危急救治制度的合理構(gòu)建

（一）法律體系內(nèi)的完善——完善相應(yīng)立法與解釋

我國對(duì)于患者知情同意權(quán)的相對(duì)例外情況進(jìn)行了嚴(yán)格限定，對(duì)危急救治制度設(shè)置了重重障礙，不僅與國際慣例背道而馳，而且有可能嚴(yán)重威脅廣大瀕?；颊叩纳】禉?quán)益。依筆者上述之見，《侵權(quán)責(zé)任法》第56條中對(duì)“不能取得患者或者其近親屬意見”這一情形的范圍應(yīng)當(dāng)重新界定（不局限于客觀情形），危急救治制度的實(shí)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)兼存主客觀危急情況。

從患者的角度考慮——生命權(quán)是憲法賦予公民的一項(xiàng)權(quán)利。一定程度上說，生命權(quán)就是第一人權(quán)。生命權(quán)是其他權(quán)利存在和依附的基礎(chǔ)，是公民行使其他一切權(quán)利的前提保障。參考國際立法，筆者發(fā)現(xiàn)，無論是英美法系還是大陸法系國家和地區(qū)，其立法均肯定患者的知情同意權(quán)在危急情況下可以部分讓渡。究其根源，莫不是基于公民生命權(quán)的至高無上性。當(dāng)患者病情危急時(shí)，極有可能來不及告知相關(guān)主體相關(guān)信息，彼時(shí)醫(yī)院采取相應(yīng)的危急救治措施符合患者的最大利益。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度考慮——患者享有知情同意權(quán)，其中包括拒絕接受治療的權(quán)利，但此種權(quán)利不應(yīng)當(dāng)是絕對(duì)性的。當(dāng)拒絕治療權(quán)去絕對(duì)化，則不能對(duì)抗患者自身健康利益的保全。那么當(dāng)危急情況發(fā)生，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于履行法律救治義務(wù)（同時(shí)也符合道德要求）而保障患者利益及其他公共利益的目的，經(jīng)相關(guān)批準(zhǔn)，進(jìn)行未經(jīng)同意的救治可阻卻違法性。如此一來，“醫(yī)者仁心”方能不受諸多條件限制，切實(shí)付諸實(shí)踐。

（二）法律體系外的調(diào)整——醫(yī)患關(guān)系的平衡與緩解

知情同意權(quán)的主要內(nèi)容有三，分別是“知情”→“理解”→“同意”。其中，“理解”為核心——患者對(duì)被告知信息以及醫(yī)療方案的理解與否，直接關(guān)系到是否“同意”以及作出“同意”的意思表示是否存在瑕疵。危急救治制度的合理運(yùn)用，要求擁有知情同意權(quán)的患者具備較一般情況發(fā)生時(shí)更高的“理解”能力。

而從現(xiàn)實(shí)來看，近年來醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增加。究其根源，主要是因?yàn)獒t(yī)患信息知識(shí)的不對(duì)稱、患者對(duì)醫(yī)生信任的缺失以及醫(yī)療體制本身存在弊端。即便在一般情況下，患者及其親屬尚不能對(duì)醫(yī)務(wù)人員百分百信任。那么當(dāng)危急情況發(fā)生時(shí)，面對(duì)醫(yī)療人員提供的病情信息和相應(yīng)的醫(yī)療救治措施，患者及其親屬只會(huì)更加沒有勇氣簽下診療同意書。因此，為最大程度保障患者的生命健康權(quán)，醫(yī)患關(guān)系的改善極為必要。

醫(yī)療體制本身的弊端，需要通過政府的力量來進(jìn)行宏觀革新。而醫(yī)患關(guān)系之間所涉及的信息知識(shí)不對(duì)等問題和信任問題，可以通過現(xiàn)有制度的調(diào)整得以完善。俗話說“無病便是?！保颊呒捌溆H屬在臨床診療的過程中，由于病情的不可預(yù)測，本身就極易處于焦慮狀態(tài)。此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)正確履行告知義務(wù)，充分、詳細(xì)地向患者及其親屬說明情況，以保證患者及其親屬對(duì)病情的了解與對(duì)診療方案的知悉，圍繞病人需求減輕其對(duì)治病的恐懼和焦慮心情，利用醫(yī)院的資源更好為病人服務(wù)，借此緩和醫(yī)患之間由于不信任而產(chǎn)生的緊張關(guān)系。而這種正確履行告知義務(wù)的慎重性，尤以危急情況發(fā)生時(shí)為甚。

醫(yī)生行使搶救權(quán)，實(shí)際上是以保證患者的生命權(quán)為主要目的。法律對(duì)人權(quán)的保障，須堅(jiān)持生命價(jià)值至高無上的原則，追求患者利益最大化的結(jié)果，在醫(yī)療行為領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)務(wù)人員在緊急情況下實(shí)施救治行為的正當(dāng)性。筆者認(rèn)為，調(diào)整患者的知情同意權(quán)，完善我國危急救治制度，對(duì)于實(shí)現(xiàn)社會(huì)效用最大化、提高人類生命質(zhì)量具有重大意義。

注釋：

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定：對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

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