柴胡桂枝干姜湯方證病因病機及“痰飲”淺析

王黎蘭 黃有霖

【摘 要】 柴胡桂枝干姜湯方證一直都是《傷寒論》中較有爭議的一條方證，特別是條文中“小便不利，渴而不嘔”的類似于痰飲內(nèi)停的描述一直是爭議的焦點。文章通過分析東漢末年的時代背景，并且參考臨床典型議案，總結(jié)本方證的病因病機，對柴胡桂枝干姜湯方證中有關(guān)痰飲的描述做進(jìn)一步分析，探討此“痰飲”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋，對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病理產(chǎn)物，以明確其在臨床應(yīng)用的某些具體療效。

【關(guān)鍵詞】 柴胡桂枝干姜湯；病因病機；痰飲；血吸蟲

【中圖分類號】R222.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）14-0006-02

Abstract：Chaihu Guizhi dry ginger decoction syndrome has always been a controversial prescription in the Treatise of febrile Disease， especially the description of "unfavorable urination， thirst but not nausea" in the article， which is similar to the stop of phlegm and drink， has always been the focus of controversy.By analysing the background of the last period of the Eastern Han Dynasty， and referring to the typical clinical motions， the etiology and pathogenesis of the syndrome were summarized， and the description of phlegm and drink in Chaihu Guizhi Ganjiang decoction syndrome was further analyzed.To explore whether the phlegm drink has the explanation of modern medicine and what the pathological product is in modern medicine， so as to determine the specific curative effect of phlegm drink in clinical application.

Keywords：Chaihu Guizhi dry ginger Derection；Etiology and Pathogenesis；Phlegm and Retained Fluid；Bood Flukes

柴胡桂枝干姜湯出自于趙本《傷寒論》原文第 147條[1] ：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！狈剿幍慕M成、劑量以及服用方法：“柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙），上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。 ”在《金匱要略 瘧病脈證并治》附《外臺秘要》方中也有過使用，稱作柴胡桂姜湯，用于“治瘧寒多微有熱或但寒不熱，服一劑如神。”

1 柴胡桂枝干姜湯的病因病機

1.1 少陽病，陽氣郁滯，樞機不利 對于這個病機暢氏[2]總結(jié)認(rèn)為：本證是以氣郁為本，痰結(jié)是標(biāo)。少陽為一身氣機調(diào)節(jié)的樞紐，調(diào)節(jié)氣機的疏泄。一旦邪入少陽，首先表現(xiàn)就是氣機疏泄失常形成的氣郁。脅下是少陽經(jīng)循行之處，邪氣郁結(jié)于此，氣機不暢導(dǎo)致胸脅脹滿；邪正交爭于少陽表里之間，正勝則熱，邪勝則寒，故寒熱交作，往來寒熱。故治以和解少陽，調(diào)暢氣機，方用柴胡湯加減[3]。以柴胡為君藥，主疏通少陽，配合臣藥黃芩，清解少陽邪熱，以除少陽余熱，可以消除患者心煩、胸脅脹滿等少陽郁熱表現(xiàn)。配合桂枝通陽化氣，通達(dá)少陽郁遏之氣機。栝樓根、牡蠣可生津潤燥、利水散結(jié)，可以解決少陽樞機不利所引起的水液代謝失常問題。

1.2 太陰病，陽氣內(nèi)虛，運化失司 在原文中提到傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，必定會導(dǎo)致太陰陽氣受損。在治療太陰虛寒證一般使用《金匱要略》中的人參湯，即理中湯。本方與人參湯主治雖然不同，但病機同都有太陰虛寒，皆用干姜溫中散寒[4]。劉渡舟教授[5]稱其為“膽熱脾寒證” 中的脾寒證 。故治以溫陽化飲，溫脾散寒[3]。桂枝通陽化氣，配伍干姜、甘草補太陰脾、散中焦寒，配伍干姜、栝蔞根、牡蠣，溫散水飲，扶正祛邪。 在原文方后用法中提到[BF]：“[BFQ]初服微煩，復(fù)服，汗出便愈?！背醴?，是因為干姜、桂枝溫補的陽氣還未透達(dá)三焦，陽氣內(nèi)郁所致，再服之后藥力充足，陽氣內(nèi)盈，且柴胡助少陽疏散氣機，使得三焦氣化功能恢復(fù)，郁氣停飲隨之而散。 故本案患者服藥后可表現(xiàn)為：周身微微出汗且汗質(zhì)黏膩，汗出之后周身輕松，胸悶、口渴、皮膚干燥等癥緩解。方中諸藥配合，攻補兼施，扶正祛邪，使病患一藥而解。

1.3 樞機不利，痰飲內(nèi)停 因此觀點尚待討論，故不在此處詳述，將于下文論述。

2 柴胡桂枝干姜湯的“痰飲”

2.1 歷代醫(yī)家觀點 先不論此痰飲是何病理產(chǎn)物，歷代觀點最大的出入就是關(guān)于“小便不利， 渴而不嘔”這個癥狀是否是痰飲所引起的，大部分認(rèn)為是水飲內(nèi)停所致，而也有人認(rèn)為其是津液虧虛而非水飲內(nèi)停。成無己在其《注解傷寒論》中指出：“津液不足而為渴，苦以堅之，瓜蔞之苦，以生津液。”汪琥在《傷寒論辯證廣注》中記載道：“若心下悸而具煩，是為津液少而燥熱，非水蓄也，故留黃芩而不加茯苓。 ”許宏的《金鏡內(nèi)臺方議》、吳謙的《訂正傷寒論注》中都認(rèn)為心煩、口渴、小便不利是津液虧虛的表現(xiàn)[6] ?！端貑枴れ`蘭秘典》原文中：三焦者，決瀆之官，水道出焉。少陽樞機不利，三焦決瀆失職，水液代謝失常而形成水飲之邪。 正如劉完素[7]《素問·玄機原病式》所說：“所謂結(jié)也，怫郁而氣液不能宣通也。”原文雖沒有明確痰飲內(nèi)停的理念，但氣液不通也是必然會造成痰飲內(nèi)停。三焦樞機不利，決瀆失職，水液代謝失常水飲內(nèi)停；午后陽氣偏盛，活動汗出后也可以助陽行氣，使三焦氣化功能微復(fù)，痰飲微散，故患者得舒；頭為諸陽之會，陽氣最為充足，故但頭汗出；心煩，頭汗出者，陽氣郁而不暢，汗出不徹，故汗出而煩躁[3]。

2.2 時代探究及筆者對痰飲的認(rèn)識 《傷寒論》為東漢末年張仲景所著漢醫(yī)經(jīng)典著作，故究其時代可發(fā)現(xiàn)在此時期血吸蟲病嚴(yán)重，《三國志吳書周瑜傳》中曹操給孫權(quán)信中言：“赤壁之役，值有疾病，孤燒船自退，橫使周瑜虛獲此名。”李友松[8]認(rèn)為，信中所說的疾病就是血吸蟲病。血吸蟲病在中國只有南方才有，并且以湖南、湖北為重疫區(qū)，以秋季疫情最為嚴(yán)重，分為急性、慢性和晚期三種，而曹操的軍隊患上的正是急性血吸蟲病。

因當(dāng)時的肝膽疾病較多，這也就促使了少陽證理論和臨床應(yīng)用的完善，小柴胡及其變方運用的非常普遍，仲景《傷寒論》中少陽病篇非常完善。且仲景論述的癥狀多是具體存在的臨床表現(xiàn)，且一般提出的每一個癥狀都是非常有意義的，所以可以明確“小便不利，渴而不嘔”是真實的臨床表現(xiàn)，不是可有可無的附加癥狀。柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯的變證方，而且歷代醫(yī)家皆同意其病機為少陽病，陽氣郁滯，樞機不利；太陰病，陽氣內(nèi)虛，運化失司，存在最大爭議的就是有無痰飲，若有痰飲這個痰飲又該如何解釋，可對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的何種疾病何種癥狀表現(xiàn)。劉渡舟[9]教授用本方來治療少陽病兼太陰虛寒病證，即其所說膽熱脾寒證，膽熱所以口苦咽干、心煩、胸脅脹滿等癥；脾寒所以便溏、腹瀉、腹脹、納食減少等癥。本方可適用于各種慢性肝膽疾病、肝硬化腹水見膽熱脾寒者；肝硬化腹水兼有黃疸指數(shù)高，屬陽黃者加梔子柏皮湯； 陰黃者加茵陳五苓散；脾腎陽虛者加紅參、附子、肉桂溫補脾腎。

結(jié)合時代背景加之后世名家對柴胡桂枝干姜湯的臨床應(yīng)用及其療效，可以明確本方最早運用最多的是血吸蟲引起的各種肝膽疾病，加之牡蠣、天花粉逐飲開結(jié)的藥物運用，在臨床運用可以治療肝硬化，同時因為東漢末年的醫(yī)療水平的原因，故一般血吸蟲治療到醫(yī)家手里都已經(jīng)發(fā)展到肝硬化的階段，肝硬化的幾大癥狀中最直觀的表現(xiàn)就是引起腹水以及下肢水腫。故筆者推斷“小便不利，渴而不嘔”此癥狀就是由于痰飲所致，而此痰飲的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表現(xiàn)就是血吸蟲肝硬化所引起的腹水以及下肢水腫。

3 小結(jié)

筆者通過文獻(xiàn)梳理認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯痰飲確有其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理的對應(yīng)，但究其根本是為探討其在當(dāng)時的臨床應(yīng)用，時代改變，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及疾病的改變，都決定了經(jīng)方的研究不應(yīng)當(dāng)只關(guān)注某一個方藥具體運用于某個疾病。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)經(jīng)典并跳出經(jīng)典的框架，靈活的應(yīng)用每一個方每一味藥。雖筆者認(rèn)為當(dāng)時柴胡桂枝干姜湯多應(yīng)用于血吸蟲病引起的肝硬化腹水及下肢水腫，但是絕對不意味著專方專用，本方可靈活運用于太陰土虛、少陽火郁引起的各種疾病，即陳慎吾先生所言“少陽病兼見‘陰證機轉(zhuǎn)者用之最恰”，有無痰飲皆可。

參考文獻(xiàn)

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[9] 蔣燕. 劉渡舟治療肝病組方用藥經(jīng)驗 [J]. 遼寧中醫(yī)雜志， 2004， 31（7）：533-534.

（收稿日期：2017-05-17 編輯：程鵬飛）