重組人生長激素對風濕性心臟病病人圍術期炎性細胞因子及心腎功能的影響

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風濕性心臟病是由于風濕熱活動引起心臟瓣膜受累，從而導致心臟發(fā)生病變，多于冬春季節(jié)發(fā)病，且多發(fā)于青壯年，心悸、暈厥、胸痛及呼吸困難是主要臨床表現(xiàn)，并引起呼吸道感染、心力衰竭、腦栓塞等并發(fā)癥，降低病人生活質量[1-2]。外科手術是有癥狀風濕性心臟病的首選治療方式，以心臟瓣膜置換術應用廣泛，且療效確切，但麻醉、手術等有創(chuàng)操作誘導機體產生程度不一的應激反應，刺激血管內皮細胞與中性粒細胞激活，引發(fā)機體釋放多種炎性細胞因子，導致炎癥反應[3-4]。心臟瓣膜置換術需誘導心臟停搏，導致心肌缺血缺氧，引起一定程度的缺血-再灌注損傷，并產生過多的氧自由基，引起鈣超載，導致心肌細胞損傷，增加其通透性，誘導心肌代謝紊亂，有研究指出其可能導致腎內性或腎前性損傷[5]。加強對風濕性心臟病病人圍術期的管理對改善預后有重要意義，重組人生長激素屬人工類的一種代謝激素，可調節(jié)機體免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)、應激反應等，現(xiàn)已廣泛開展于慢性腎衰竭、術后恢復等，但效果尚存爭議[6]。本研究旨在觀察重組人生長激素對風濕性心臟病病人圍術期炎性細胞因子及心腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年11月—2016年11月收治的94例風濕性心臟病病人，按抽簽法分為對照組和研究組。入選標準：均符合風濕性心臟病診斷標準[7]，風濕熱活動為唯一病因，且伴有心悸、暈厥等體征，并經X線、超聲心動圖等明確診斷；瓣膜置換術指征明確(均為二尖瓣膜鈣化、增厚，且伴有重度或中度關閉不全或狹窄)；心功能分級Ⅱ級～Ⅲ級；肝腎功能未見異常。排除：其他心臟病變；伴心源性休克病變史；惡性腫瘤；近期伴外傷或感染；藥物或酒精依賴史。對照組47例，男25例，女22例；年齡33歲～69歲(46.53歲±4.29歲)；體外循環(huán)時間109 min～128 min(116.35 min±3.96 min)；主動脈瓣阻斷時間65 min～95 min(79.52 min±4.76 min)。研究組47例，男21例，女26例；年齡31歲～68歲(47.31歲±4.88歲)；體外循環(huán)時間110 min～130 min(115.84 min±4.36 min)；主動脈瓣阻斷時間68 min～99 min(80.14 min±5.13min)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組術后接受利尿劑、硝酸酯類、抗血小板、抗凝等基礎治療；研究組在對照組治療基礎上加以重組人生長激素治療，于腹壁皮下注射1 mL重組人生長激素(山西津華藥業(yè)有限公司，規(guī)格：4.5 IU︰1.7 mg，140917)，每日1次，持續(xù)使用3 d。記錄治療期間的不良反應。

1.3 觀察指標 于術前及術后3 d抽取病人2 mL晨起靜脈血，常規(guī)分離后于低溫環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫法檢測C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6、8(IL-6、IL-8)。肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白I(cTnI)、胱抑素-c(Cys-c)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)使用全自動生化分析儀進行。

2 結 果

2.1 兩組手術前后炎性細胞因子比較 術前，兩組炎性細胞因子比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，兩組炎性細胞因子均有升高(P<0.01)，研究組低于對照組(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組手術前后炎性細胞因子比較(±s)

2.2 兩組手術前后心功能比較 術前，兩組心功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，兩組CK、LDH、cTnI均有上升(P<0.01)，研究組低于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組手術前后心肌酶指標比較(±s)

2.3 兩組手術前后腎功能比較 術前，兩組腎功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，兩組腎功能指標均升高(P<0.01)，研究組低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組手術前后腎功能指標比較(±s)

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較 術后均未見明顯術后并發(fā)癥，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

風濕性心臟病是一種自身免疫性疾病，主要導致主動脈瓣及二尖瓣受累，并可侵犯多個瓣膜，代償期癥狀多不明顯，風濕活動頻繁發(fā)作后引起瓣膜纖維化，甚者出現(xiàn)鈣化，導致心臟瓣膜關閉不全甚至狹窄，引起機體主要臟器損傷[8]。心臟瓣膜置換術是風濕性心臟病的主要治療方式，可替換病變瓣膜，恢復心臟正常功能，但術中手術損傷、缺血再灌注等因素激活細胞因子、補體等，誘導趨化因子的生成，刺激炎癥反應[9-10]。CRP可起到調節(jié)炎癥反應、免疫反應等系列生物學作用，其作為一種急性時相蛋白，機體正常狀態(tài)下含量極低，創(chuàng)傷、炎癥等誘導其濃度增加。TNF-α作為一種炎性因子，可增強中性粒細胞的黏附及吞噬能力，增加血管通透性，術中管道異物和血液接觸后激活補體，加之主動脈瓣開放所致缺血再灌注損傷引起白細胞大量聚集，增加其水平[11]。IL-6可刺激B細胞生成抗體，引起T細胞活化、增殖，從而調節(jié)機體免疫應答，且刺激炎性因子的釋放，導致全身炎癥反應，引起血小板聚集，增加血液黏稠度，導致血栓形成和微循環(huán)異常。IL-8是多源性的炎性細胞因子，對T淋巴細胞、嗜堿性粒細胞及中性粒細胞的趨化作用較強，能造成炎性細胞聚集，并產生大量活性物，其表達過度時導致組織不同程度的受損[12]。本研究顯示，兩組術后炎性細胞因子濃度均有上升，證實手術能誘導機體產生一定程度的應激反應，刺激級聯(lián)的炎癥反應。

風濕性心臟病圍術期由于主動脈阻斷、手術操作等刺激引起產物堆積、心肌缺氧，主動脈開放后導致再灌注損傷，甚至誘導心肌出現(xiàn)不可逆受損及壞死[13-14]。心肌細胞受到外界因素刺激時導致多種心肌酶釋放入血，引起心肌酶濃度增加，CK、LDH是心肌酶的典型標志物，其水平反映心肌受損程度，且特異性及敏感性較高。cTnI僅于機體心肌組織存在，可參與心肌收縮與舒張過程，肌鈣蛋白系統(tǒng)不存在交叉反應，心肌受損增加心肌細胞膜通透性，從而誘導cTnI水平升高[15]。臨床研究表明，心血管手術引起腎臟發(fā)生一定程度的缺氧缺血損傷，激活單核細胞及中性粒細胞，刺激白細胞及內皮細胞黏附，缺血引起腎臟血流改變，導致細胞受損，并可結合白細胞，生成毒性氧代謝產物，影響腎功能[16]。Scr及BUN為評估腎功能的常用指標，但其穩(wěn)定性較差，結果存在一定差異。Cys-c的產生較恒定，僅在腎臟代謝、濾過，能客觀反映機體腎臟狀態(tài)。

劉日輝等[17]研究發(fā)現(xiàn)，風濕性心臟病圍術期需積極應用合理藥物避免不良事件出現(xiàn)，重組人生長激素能減輕損傷所致的蛋白質代謝，促進其合成，改善負氮平衡，調節(jié)免疫功能，有利于緩解機體營養(yǎng)狀態(tài)，縮短切口愈合時間。動物實驗表示，重組人生長激素可抑制大鼠機體促炎性因子分泌，減輕炎癥反應，并提高心臟輸出量，降低外周循環(huán)阻力，增強心肌收縮性[18]。本研究結果顯示，兩組術后炎性細胞因子均升高，但重組人生長激素組上升幅度更小，說明其可降低機體應激反應，避免炎癥因子過度表達。本研究結果顯示，兩組術后心腎功能指標水平均有增加，但重組人生長激素組相對較低，說明其有利于心腎功能的保護，減輕其損傷，可能與其能糾正心肌及腎臟缺血狀態(tài)，避免細胞凋亡，緩解缺血再灌注損傷有關，且兩組均未見明顯并發(fā)癥，有較高的安全性。

綜上所述，風濕性心臟病病人圍術期應用重組人生長激素治療能減輕應激反應，避免炎性細胞因子及心腎功能指標顯著升高，保護心腎功能，促進術后病人恢復。