患手功能評(píng)估簡(jiǎn)介及與其他上肢功能評(píng)價(jià)量表的比較研究

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正常情況下，人們一般使用雙手協(xié)作完成日常生活事務(wù)，但對(duì)單側(cè)上肢功能受損患兒，雙手協(xié)作困難重重，通常功能受損上肢只能完成以固定為主的輔助作用[1-2]。為準(zhǔn)確評(píng)估該類患兒的患手功能，以便進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，廣大康復(fù)工作者需要一種可靠、有效的評(píng)估方法。

精細(xì)活動(dòng)及上肢功能評(píng)價(jià)方法，可分為兩類：一類關(guān)注上肢動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)組成，包括力量、速度及靈活性；另一類評(píng)價(jià)手的操作功能，如使用剪刀，畫(huà)畫(huà)等。實(shí)際操作發(fā)現(xiàn)這些評(píng)價(jià)均忽略年齡對(duì)手功能的影響[3]，亟須一種針對(duì)未成年人患手使用情況，反映自然狀態(tài)下功能的評(píng)價(jià)方法。為解決這一難題，瑞典卡洛琳斯卡醫(yī)學(xué)院婦兒健康學(xué)院的Lena Krumlinde-Sundholm和 Ann-Christin Eliasson兩位專家于2003年設(shè)計(jì)并發(fā)表患手功能評(píng)估(Assisting Hand Assessment，AHA)[4]。

1 AHA簡(jiǎn)介

AHA主要用于評(píng)價(jià)腦癱及產(chǎn)癱患兒的患手功能[5]，該量表由兩部分組成：陪同患兒玩評(píng)價(jià)箱中的玩具并錄下來(lái)；分析錄像中患兒的患手使用情況。第一步：治療師與患兒面對(duì)面坐，攝像機(jī)放置于治療師身后，治療師引領(lǐng)患兒專注于游戲，并不對(duì)其患手進(jìn)行過(guò)分關(guān)注。整個(gè)游戲過(guò)程呈半結(jié)構(gòu)化，持續(xù)10 min～15 min，評(píng)估過(guò)程要求使用每一個(gè)玩具。整個(gè)過(guò)程對(duì)遞給患兒玩具的方式無(wú)特別要求，但需保證整個(gè)游戲環(huán)節(jié)盡可能輕松愉快，必要情況下治療師給患兒一定幫助與提示，以免患兒產(chǎn)生挫折感。第二步通過(guò)錄像觀察患兒患手的使用情況：整個(gè)操作過(guò)程需要觀察22個(gè)項(xiàng)目(見(jiàn)表1)，每個(gè)項(xiàng)目最高得分為4分，按照患兒完成情況分別為4分(有效)，3分(較有效)，2分(無(wú)效)，1分(未使用)[6]。

表1 AHA觀察項(xiàng)目

1.1 評(píng)分介紹 將每項(xiàng)得分相加得到原始分(22分～88分)，分?jǐn)?shù)高低與患手功能呈正相關(guān)，也可將其換算為標(biāo)準(zhǔn)分(0分～100分) 。得分情況需填入專門(mén)的軟件表格中，表格第1頁(yè)為對(duì)數(shù)分，第2頁(yè)可決策對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)的切入點(diǎn)。

1.2 認(rèn)證 AHA需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)以獲得資質(zhì)，整個(gè)培訓(xùn)為期2 d～3 d，課程以工作坊形式進(jìn)行，包括信息構(gòu)建、測(cè)試程序和評(píng)分練習(xí)等內(nèi)容，并提供詳細(xì)的使用手冊(cè)，包括評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和軟件表格。課程結(jié)束后，參與者必須完成8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)案例，并通過(guò)考試，其中5個(gè)是在課程上的錄像帶/DVD，其余3個(gè)是遠(yuǎn)程教學(xué)研討自制[5]。

1.3 應(yīng)用 AHA用于評(píng)價(jià)單側(cè)上肢功能障礙的患兒，主要為偏癱及產(chǎn)癱患兒，適用年齡為8個(gè)月至12歲[7]。根據(jù)評(píng)分可指導(dǎo)患手功能的康復(fù)：根據(jù)Rasch分析各個(gè)項(xiàng)目依據(jù)其難易程度進(jìn)行排序，由前到后由易變難[8]。3分～4分用綠色標(biāo)記，提示完成這些操作時(shí)較有優(yōu)勢(shì)，1分～2分用紅色標(biāo)記，提示這些操作無(wú)效或根本無(wú)這些動(dòng)作產(chǎn)生。由綠變紅的項(xiàng)目較有意義：這些項(xiàng)目最有可能是患兒當(dāng)前能力的體現(xiàn)，同時(shí)也是患兒通過(guò)干預(yù)最易進(jìn)步的項(xiàng)目[9]。

2 不同版本

由于兒童處于一個(gè)不斷生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程，不同年齡兒童認(rèn)知及精細(xì)活動(dòng)功能差別較明顯[10]，AHA設(shè)計(jì)之初只針對(duì)5歲單側(cè)上肢活動(dòng)障礙的患兒，隨著研究的進(jìn)展，該評(píng)估得到巨大的發(fā)展，適用年齡范圍逐步擴(kuò)大。目前患手功能評(píng)估有3個(gè)不同的版本[8]。

2.1 小童版 適用于18個(gè)月至5歲患兒。

2.2 學(xué)齡版 適用于6歲～12歲患兒，在小童版玩具箱基礎(chǔ)上，增加兩塊畫(huà)板。以情景游戲方式誘導(dǎo)患兒使用評(píng)價(jià)箱中玩具。目的是在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于學(xué)齡期兒童，簡(jiǎn)單的物品操作不能使其達(dá)到忘我的玩耍狀態(tài)，因此在評(píng)價(jià)過(guò)程中，并傾向于按照作業(yè)治療師訓(xùn)練的方法使用患手，這樣難以達(dá)到觀察其自然狀態(tài)下患手功能的目的。因此，需要與其年齡相適應(yīng)的游戲刺激自然狀態(tài)下的患手操作。兩塊畫(huà)板有不同的主題：一個(gè)為太空主題，患兒被告知他/她的飛船迫降到一個(gè)外星球上，他/她需要在這個(gè)陌生的星球上尋找燃料，以幫助自己返回地球；另一個(gè)為冒險(xiǎn)主題，告訴患兒他是一名特工，要去一個(gè)城堡監(jiān)獄解救一個(gè)囚犯。

2.3 迷你版 是AHA中的新成員，適用于8個(gè)月～18個(gè)月患兒。由于該年齡組患兒能力所限，觀察項(xiàng)有相應(yīng)的改變。如“松手”項(xiàng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不能按照小童的觀察患兒將物品放置在某處或倒手再評(píng)分。由于此年齡組孩子可能不會(huì)有意識(shí)放手，因此評(píng)分點(diǎn)在評(píng)估員拿走他手里玩具時(shí)患兒松手情況。觀察項(xiàng)由22項(xiàng)變?yōu)?0項(xiàng)。其中11項(xiàng)未做改變，4項(xiàng)需要適應(yīng)性的調(diào)整，7項(xiàng)不適用，7項(xiàng)需要新增(見(jiàn)表2)[7]。

表2 Mini-AHA的改動(dòng)情況

3 效度與信度

依據(jù)Rasch分析理論：能力越強(qiáng)的人越有可能完成越難的項(xiàng)目，根據(jù)項(xiàng)目難度由易到難線性排列，通過(guò)被試位置分析被試完成項(xiàng)目的能力[11]。使用Rasch分析處理AHA的數(shù)據(jù)得出：患手功能越好的患兒在評(píng)估中越易完成較難的項(xiàng)目[12]。

通過(guò)對(duì)409例年齡為18個(gè)月到12歲的偏癱型腦癱或產(chǎn)癱患兒的AHA數(shù)據(jù)進(jìn)行Rasch分析，得到其量表內(nèi)部一致性信度為0.97。兩名評(píng)價(jià)者對(duì)18個(gè)月到5歲的兒童(16例腦性偏癱，2例產(chǎn)癱)進(jìn)行的評(píng)價(jià)內(nèi)部信度為0.98，評(píng)價(jià)者間信度為0.98[9]。另一項(xiàng)由20個(gè)評(píng)價(jià)者對(duì)19個(gè)月到4歲的兒童(6例腦性偏癱，2例產(chǎn)癱)所進(jìn)行的AHA結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)者內(nèi)部信度分析結(jié)果為0.97[13]。關(guān)于重測(cè)信度：小童版為0.99，而學(xué)齡版為0.98[14]。

4 AHA與其他上肢功能評(píng)價(jià)量表的比較

目前上肢功能評(píng)價(jià)的量表較多，針對(duì)5歲～16歲兒童上肢功能常見(jiàn)的有墨爾本單側(cè)上肢功能量表(Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function，MUUL)、施瑞納醫(yī)院上肢精細(xì)功能評(píng)價(jià)量表(Shriners Hospital Upper Extremity Evaluation，SHUEE)，上肢精細(xì)動(dòng)作質(zhì)量測(cè)試(Quality of Upper Extremity Skills Test，QUEST)及手工能-兒童版(ABILHAND-Kids)等。這些量表與AHA均可評(píng)價(jià)偏癱型腦癱或其他單側(cè)上肢功能障礙。ABILHAND-Kids[15]和AHA主要評(píng)價(jià)本次操作的表現(xiàn)，其他幾個(gè)量表側(cè)重于通過(guò)評(píng)價(jià)看患兒功能，判斷其能力的最大值。根據(jù)疾病分類，AHA主要測(cè)評(píng)偏癱型腦癱和產(chǎn)癱，MUUL[16]，ABILHAND-Kids，QUEST[17]評(píng)價(jià)多種原因所致的單側(cè)上肢功能障礙和其他類型腦癱。SHUEE[18]用來(lái)評(píng)價(jià)偏癱型腦癱患兒(見(jiàn)表3)。

表3 常用兒童上肢評(píng)價(jià)量表特征

與其他量表相比，AHA評(píng)價(jià)具有用時(shí)相對(duì)較少，評(píng)價(jià)過(guò)程易被患兒接受等優(yōu)點(diǎn)，但開(kāi)展AHA的應(yīng)用價(jià)格較昂貴：前期需要對(duì)評(píng)估者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，且評(píng)估手冊(cè)及評(píng)價(jià)箱也需支付一定的費(fèi)用。在得分上，5種量表記錄方法均大同小異，以百分位數(shù)表示患兒的水平便于家長(zhǎng)理解評(píng)價(jià)結(jié)果(見(jiàn)表4)。此外，所有量表均具有較高的信度與效度。

由于年齡對(duì)孩子的影響，使得嬰兒無(wú)法使用兒童的上肢功能評(píng)價(jià)量表。針對(duì)這種情況，AHA推出迷你版，適用于8個(gè)月～18個(gè)月嬰幼兒。其他如Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表2(Peabody Development Motor Scales-version2，PDMS-2)、貝利嬰幼兒發(fā)展量表3(Bayley Scale of Infant and Toddler Development-versionⅢ)、嬰兒姿勢(shì)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)量表(Posture and Fine Motor Assessment of Infant)、布里斯班抓握量表(Grasping and Reaching Assessment of Brisbane，GRAB)、嬰兒手功能評(píng)估(Hand Assessment for Infants，HAI)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力(Fine Motor Function Movement Scale，F(xiàn)MFM)等量表可對(duì)小嬰兒精細(xì)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[19]。但僅少數(shù)幾個(gè)量表對(duì)雙手進(jìn)行分別評(píng)價(jià)，AHA迷你版盡管在識(shí)別功能障礙及患手功能評(píng)估更具優(yōu)勢(shì)，但不能對(duì)8個(gè)月以下的嬰兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，適用范圍存在一定局限。

5 小 結(jié)

AHA作為一種相對(duì)較新的上肢功能評(píng)價(jià)方法，已在國(guó)外多個(gè)國(guó)家開(kāi)展應(yīng)用，它針對(duì)單側(cè)上肢功能障礙兒童設(shè)計(jì)而成，充分考慮未成年人生長(zhǎng)發(fā)育的各個(gè)階段，根據(jù)年齡分為3個(gè)不同版本，主要適用于偏癱型腦癱和產(chǎn)癱的患兒。整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程耗時(shí)較少，輕松愉快，評(píng)價(jià)結(jié)果更接近患兒實(shí)際水平，有效地減少由于患兒不配合導(dǎo)致的測(cè)量偏倚。該評(píng)估法主要測(cè)試患兒對(duì)患手的自發(fā)使用情況，不涉及患手功能最大值的評(píng)測(cè)及潛在損傷的預(yù)測(cè)。該評(píng)價(jià)方法具有較高的信度、效度及重測(cè)信度，能較好地反映患兒目前的功能水平，評(píng)價(jià)得分情況可指導(dǎo)治療，是臨床上較實(shí)用的評(píng)價(jià)方法。但AHA僅能對(duì)8個(gè)月到12歲的患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，適用范圍存在一定的局限性。