牙列缺失種植后即刻固定修復(fù)14例的臨床研究

楊惠民 劉正彤

現(xiàn)在種植牙已成為缺牙修復(fù)的重要手段。我國老年人群中無牙頜患者比較多見，但總體對(duì)種植牙接受度仍然相對(duì)較低，主要原因之一便是其治療周期相對(duì)較長(zhǎng)。近年來，有資料顯示多牙缺失即刻種植即刻負(fù)重種植體成功率為95%以上[1]。我科對(duì)14例上、下無牙頜或拔除無法保留的余留牙后牙列缺失患者，種植后即采用臨時(shí)義齒固定修復(fù)，3～6個(gè)月后永久修復(fù)，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月-2015年3月在我院接受種植修復(fù)的上、下無牙頜或拔除無法保留的余留牙后牙列缺失的病例共14例種植患者，其中下頜9例，上頜植入5例。年齡48～71歲，平均年齡（59.6±7.3）歲。

1.2 材料 瑞士Straumann種植系統(tǒng)，瑞典的Nobel biocare種植系統(tǒng)和韓國的Just種植系統(tǒng)，登騰種植系統(tǒng)，瑞士的Bio-oss骨粉，德國的Cerasorb骨粉和中國的海奧生物膜，常規(guī)種植手術(shù)器械。

1.3 方法 局麻下無牙頜患者切開翻瓣，需拔牙患者拔除余留牙后切開翻瓣清創(chuàng)，暴露牙槽骨，按照種植體系統(tǒng)所要求的標(biāo)準(zhǔn)程序植入種植體，種植體盡可能選擇在牙槽骨條件較好區(qū)域。手術(shù)要盡量保證所有種植體的就位扭矩達(dá)到30N cm以上（種植體的就位扭矩未能達(dá)到30N cm者不予即刻負(fù)載），裝上基臺(tái)后縫合創(chuàng)口，完成臨時(shí)義齒修復(fù)。囑患者在此期間宜進(jìn)軟食。未即刻負(fù)載種植體待3～6個(gè)月后一并行永久修復(fù)。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)

1.4.1 所有患者于修復(fù)完成后1、3、6、12個(gè)月復(fù)診，隨后每隔12個(gè)月復(fù)診，觀察種植體存留率，種植體周軟組織情況，種植體周圍骨水平變化情況。根據(jù)義齒戴入時(shí)的X線片和觀察節(jié)點(diǎn)的X線片計(jì)算出種植體周圍邊緣骨吸收量。隨訪時(shí)間24至49個(gè)月。

1.4.2 主要觀察指標(biāo) 種植體存留率，種植體周軟組織情況，種植體周圍骨水平變化情況。

1.4.3 療效評(píng)估 ①種植體存留率：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照Buser D等[2]記錄種植體松動(dòng)脫落情況，計(jì)算其存留率。②種植體周軟組織情況：評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照牙齦指數(shù)。③種植體周圍骨水平變化情況：患者于修復(fù)完成后及每年復(fù)診時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)體位拍攝數(shù)字化全景片。通過測(cè)量種植體近遠(yuǎn)中邊緣實(shí)際骨吸收量后取其均值作為種植體周圍骨水平變化值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析計(jì)算，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組14例120枚種植體在24～49個(gè)月(平均37個(gè)月)的觀察期內(nèi)4枚種植體松動(dòng)脫落，其余種植體功能行使良好，種植體存留率96.30%。存留種植體的X線片都未見有種植體周圍透射影，顯示種植體骨結(jié)合良好。種植體周圍牙齦指數(shù)為（1.02±0.39）。1年后種植體邊緣骨吸收量為0.67～1.31 mm，平均（0.91±0.22）mm，第2年后種植體邊緣骨吸收量較少，平均邊緣骨吸收量（1.06±0.25）mm，患者對(duì)修復(fù)效果滿意。典型病例X片見圖1-2。

3 討 論

3.1 即刻種植即刻修復(fù)的理論基礎(chǔ) 傳統(tǒng)的Branemark 教授的骨結(jié)合理論要求遵守如下原則：材料的生物相容性好；微創(chuàng)操作；3個(gè)月及以上無負(fù)重期。然而現(xiàn)在越來越多的研究表明，50～100μm動(dòng)度是不影響甚至有利于種植體達(dá)到成功骨整合的[3]；如果負(fù)荷過大，種植體出現(xiàn)超過150μm的動(dòng)度，導(dǎo)致種植體周圍被致密的纖維組織包繞導(dǎo)致植體失敗。因此，即刻種植即刻修復(fù)的種植體如果要實(shí)現(xiàn)良好的骨整合，必須增加種植體的初期穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)種植體骨結(jié)合界面微動(dòng)的有效控制。而且大量的研究表明，即刻負(fù)重者種植體骨界面形成的骨結(jié)合量要高于后期加載者，同時(shí)即刻負(fù)重者牙槽骨的喪失量要少于后期加載者。

3.2 余留牙拔除后牙列缺失患者即刻種植即刻修復(fù)的可行性 即刻種植即刻修復(fù)可減少手術(shù)過程中對(duì)骨的熱損傷壞死可能性，縮短治療程序，減輕患者痛苦，配合GBR技術(shù)可保持對(duì)牙槽骨的最大程度的維持，從而獲得最多的軟組織支持，實(shí)現(xiàn)良好的豐滿度及美學(xué)效果。如前所述只要控制微動(dòng)閾值，即可實(shí)現(xiàn)即刻負(fù)重。臨床上衡量種植體初期穩(wěn)定性簡(jiǎn)單可靠的方法就是植入扭力的判定。目前大部分學(xué)者認(rèn)為植入扭力的范圍為32、35或40 N cm，我們對(duì)于本研究中12枚種植體植入扭力小于 30 N cm，做了埋置式愈合處理。上頜骨骨質(zhì)有時(shí)難以獲得大于 30 N cm的植入扭矩，特別是上頜后牙區(qū)。對(duì)于就位扭力未達(dá)到30 N cm者，埋入備用。最終對(duì)于那些失敗植體，起到了良好的補(bǔ)充。

3.3 提高余留牙拔除后牙列缺失患者即刻種植即刻修復(fù)成功率的措施 實(shí)際上對(duì)術(shù)者綜合要求極高，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)需要綜合考慮：①適應(yīng)證的合理把握：不良嗜好吸煙對(duì)種植體成功率有很大影響。本研究中失敗種植體患者經(jīng)仔細(xì)詢問病史，有兩名患者存在嚴(yán)重吸煙不良嗜好，普遍大于1包/天。吸煙后期還可造成種植體邊緣骨喪失，有資料提示吸煙者的種植體邊緣骨吸收量明顯比非吸煙組高[4]。骨質(zhì)疏松病例會(huì)影響種植體成功率[5]。在部分上頜骨松軟的骨組織病例中，最大扭力始終無法超過35 N cm。②術(shù)前全面細(xì)致的檢查：包括X線片及CBCT等輔助檢查手段的應(yīng)用，有條件的情況下通過對(duì)患者種植區(qū)頜骨的CBCT測(cè)量值來間接評(píng)估其頜骨骨密度情況，對(duì)頜骨的質(zhì)和量可以有一個(gè)提前的預(yù)判，并根據(jù)不同區(qū)域的頜骨骨密度情況來綜合考慮合適的種植位點(diǎn)，以此為基礎(chǔ)準(zhǔn)備好手術(shù)的首選方案和備選方案。③術(shù)中及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案：術(shù)中根據(jù)打開情況和先鋒鉆的使用感受及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，通過級(jí)差備洞、骨擠壓、加深長(zhǎng)度等手段或者其它相應(yīng)的附加手術(shù)盡量實(shí)現(xiàn)對(duì)初期穩(wěn)定性的控制。④種植體的選擇：筆者使用下來的感受是帶有自攻性的根形種植體可能更能夠取得即刻修復(fù)的所需要的初期穩(wěn)定性。

綜上所述，牙列缺失種植后固定義齒即刻修復(fù)可以獲得較高成功率[6]，臨床患者易接受，隨著種植技術(shù)的全面發(fā)展，臨床應(yīng)用前景廣闊。