蔡妙珊教授應(yīng)用桔梗湯臨床經(jīng)驗(yàn)辨析

杜娟 蔡妙珊

【摘 要】 桔梗宣肺氣，祛痰排膿；甘草清熱解毒，潤(rùn)肺化痰，且緩急止痛。合用則一宣一清，使郁熱散而腫痛消。蔡妙珊教授臨床中運(yùn)用桔梗湯不僅用于肺系病癥，還主要根據(jù)桔梗湯所具有的清宣肺氣、利咽、祛痰、排膿、升提及作為引經(jīng)藥等方面的作用，使桔梗湯在內(nèi)、外、婦、兒等各個(gè)科中隨證靈活加味使用，可取得較好療效。在臨證時(shí)真正做到了“師其法，不泥其方”。

【關(guān)鍵詞】 桔梗湯；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；蔡妙珊

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）01-0085-04

蔡妙珊為廣東省汕頭市澄海醫(yī)學(xué)世家，曾拜廣東省名老中醫(yī)朱敬修為師，繼承其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，其結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)學(xué)術(shù)思想，即“調(diào)陰陽(yáng)、重脾腎、強(qiáng)正氣”，臨床實(shí)踐中靈活運(yùn)用臟腑相關(guān)理論。蔡妙珊教授臨床上對(duì)桔梗湯的應(yīng)用不僅繼承了前人的經(jīng)驗(yàn)，且進(jìn)一步拓展了此方在臨床上的適用范圍，使本方在內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科方面均有發(fā)揮。

1 理論依據(jù)

1.1 桔梗湯理論依據(jù) 桔梗湯首見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中，“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯。” 據(jù)條文可知，邪熱客于咽嗌，損傷脈絡(luò)，以致咽痛不適，局部可見充血紅腫，治以甘草清熱解毒而止咽痛；若服甘草湯而咽痛不除，是肺氣不宣而客熱不解，可用桔梗湯，基于甘草清熱解毒之基礎(chǔ)上，加桔梗以辛開散結(jié)、開肺利咽?！秱撝v解·辨少陰病脈證并治第十一》：“桔梗湯由桔梗、生甘草組成，桔梗入肺經(jīng)，辛開苦瀉，宣通肺氣；生甘草清熱解毒，利咽止痛。雖只二味，但配伍精當(dāng)，療效尚佳……論中用甘草之處頗多，生用者，唯此一處，甘草生用味甘平，善清少陰伏火，解陰經(jīng)之毒，緩急止痛，后世凡陰經(jīng)有熱毒者，皆用之?！?/p>

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)桔梗、甘草的研究

1.2.1 桔梗的現(xiàn)代藥理研究 桔梗含有多種皂苷，能增加氣管分泌，從而使?jié)馓底兿。龠M(jìn)其咳出，取得良好的祛痰作用[1]。詹勤[2]通過(guò)對(duì)桔梗藥物代謝動(dòng)力的研究，進(jìn)一步闡釋了桔梗的引經(jīng)作用。鄭豐杰等[3]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：某些清熱解毒中藥（板藍(lán)根、射干等）可增強(qiáng)桔梗對(duì)呼吸系統(tǒng)的抗炎作用。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[4-5]桔梗及桔梗乳桿菌發(fā)酵物對(duì)小鼠過(guò)敏性炎癥樣皮損及特應(yīng)性皮炎NC / Nga的治療都可取得顯著治療效果。桔梗皂苷D2通過(guò)調(diào)節(jié) Th1 /Th2 細(xì)胞因子的表達(dá)從而促進(jìn)乙肝病毒表面抗原誘導(dǎo)的小鼠免疫反應(yīng)，可見其出作為乙肝疫苗佐劑方面具有巨大潛力[6]。桔梗對(duì)多種藥物引起的肝損傷模型都有較好治療作用。桔梗的水提物對(duì)膽汁郁積（Cholestasis） 、對(duì)乙酰氨基酚 （ Acetaminophen，APAP）等致肝損傷、硫代乙酰胺（ Thioacetamide） 造成的小鼠爆發(fā)性肝功能衰竭及四氯化碳（ Carbon Tetrachloride，CCI_4） 誘導(dǎo)的肝損傷均具有很好的保護(hù)作用[7-10]。

1.2.2 甘草的現(xiàn)代藥理研究 研究表明[11] 甘草酸對(duì)治療乙型肝炎病毒、SARS病毒、艾滋病毒等具有良好的效果。Kao 等[12]認(rèn)為甘草酸的抗炎活性是通過(guò)激動(dòng)PI3K/Akt/GSK3β 信號(hào)通路從而抑制NF-κB 活性。對(duì)于肝切除手術(shù)后誘發(fā)的內(nèi)毒素導(dǎo)致的急性肝損傷，甘草酸有保護(hù)作用[13-14]。與糖皮質(zhì)激素合用時(shí)，可增強(qiáng)激素的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)和抗應(yīng)激反應(yīng)如腎綜合征出血熱[15]，傳染性非典型肺炎[16]，流行性乙型腦炎[17]等作用，也可對(duì)抗激素抑制下丘腦–垂體–腎上腺–受體系統(tǒng)，減少和減輕激素的某些副作用以及停藥反應(yīng)和依賴性[18]。

2 蔡妙珊教授臨床運(yùn)用

2.1 內(nèi)科

2.1.1 肺系病癥 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干，不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之?！辈堂钌航淌谡J(rèn)為外感之病，因肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，故風(fēng)、寒、燥、熱等六淫外邪易從口鼻、皮毛而入，首先犯肺。本方入肺經(jīng)，載諸藥直達(dá)病所，常配合使用魚腥草、麻黃、桑白皮、陳皮、瓜蔞皮等，起到宣肺化痰排膿的作用，因勢(shì)利導(dǎo)，透邪外出，使邪有出路。

咽為肺部之門戶，肺與咽相輔相成，共同完成呼吸，發(fā)聲音等功能，《重樓玉鑰》云：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也?！甭匝恃锥嘌屎聿刻弁床贿m，如有物梗阻，咯之不出，吞之不下，似梅核氣，使用本方配合牛蒡子、射干等清利咽喉；配合使用法半夏、杏仁等，使氣機(jī)升降，透邪外出。

肺開竅于鼻，肺氣不足，衛(wèi)外失固，感受外邪，發(fā)為鼻鼽，相當(dāng)于西醫(yī)的過(guò)敏性鼻炎。蔡妙珊教授在治療過(guò)敏性鼻炎時(shí)常用自擬方肺衛(wèi)雙補(bǔ)止鼽湯，此方為生脈散合玉屏風(fēng)散加味而成，臨床應(yīng)用配合桔梗湯，對(duì)鼻塞流涕療效顯著。

2.1.2 脾胃系病癥 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》曰：“夫咽者，言可以咽物也，又謂之嗌，氣之疏通扼要之處，胃所系?！辈堂钌航淌诔⒔酃糜谄⑻撌н\(yùn)，水濕中阻所致便溏泄瀉，方中桔梗具有升提作用，使下陷之氣得升，而泄瀉自止；腸癰時(shí)，可用本方配合薏苡敗醬散加減；痞滿、便秘、泄瀉等胃腸氣機(jī)失調(diào)時(shí)，常用本方配伍枳殼，枳殼降胃氣，桔梗開提肺氣，脾以升為健，胃以降為順，肺主宣發(fā)肅降，一升一降，使脾胃肺之氣機(jī)升降有常，則病自除。

2.1.3 腎系病癥 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈…其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循咽喉，夾舌本?！鼻摇胺螢樗显?，腎為水之下源”，肺腎關(guān)系密切，可見本方有開宣肺氣的作用，故在腎系病癥如氣機(jī)失調(diào)引起的癃閉、水腫（尤其是雙下肢水腫甚）等治療時(shí)可起到“提壺揭蓋”的作用；

2.1.4 肝系病癥 《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》曰：“肝為少陽(yáng)，陽(yáng)主升，故曰生；肺為少陰，陰主藏，故曰藏...肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！狈螢閶膳K，主氣，不僅主呼吸之氣，且統(tǒng)管一身之氣機(jī)，肝主疏泄功能失常所致脅痛不僅需舒肝，還可借助本方宣發(fā)肺氣的作用，使肺的宣發(fā)肅降得以正常發(fā)揮，氣機(jī)條暢，升降有序，進(jìn)而有利于肝氣的疏泄，通而不痛。

2.1.5 心系病癥 心肺同居上焦，心主血脈，肺主氣，血為氣之母，氣為血之帥。故治療心系病癥時(shí)，注意顧護(hù)肺氣，使氣血正常運(yùn)行，則病可愈。如在治療胸痹胸痛、怔忡等心系病癥時(shí)，可用本方配合枳殼、瓜蔞、薤白、法半夏等，桔梗作為藥中之舟楫，載諸藥上行至胸中，上下結(jié)合，升降同行，氣血同治，共奏寬胸理氣之功，所謂“結(jié)者開之”之法。

2.2 外科 《太平圣惠方》曰：“治喉痹腫痛，飲食不下，宜服此方。桔梗一兩去蘆頭，甘草一兩生用，以水二大盞，煎至一大盞，去滓，分為二服，服后有膿出，即消?！庇纱丝梢?，此方不僅有清熱作用，更可促進(jìn)膿性分泌物的排出。在外科，因各種原因?qū)е碌母骨粌?nèi)化膿性感染，如化膿性膽囊炎、化膿性闌尾炎、化膿性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等，常配伍大柴胡湯、五味消毒飲等，加魚腥草、敗醬草等清熱解毒排膿；另因乳汁排出不暢所致的乳腺炎，常與路路通、蒲公英等合用，臨床?？扇〉昧夹?。

2.3 婦科 五行之中，土生金，金生水，運(yùn)用本方調(diào)理肺氣，使水土旺，故能孕子；在脾腎氣虛所致的習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等，常常在益氣健脾固腎的基礎(chǔ)上加桔梗湯，不僅運(yùn)用其升提作用，還可固水土，使沖任調(diào)，胎元固，方用壽胎丸加桔梗湯加減；崩漏時(shí)，可用補(bǔ)中益氣湯加此方，增強(qiáng)其升陽(yáng)舉陷的作用，通過(guò)升提以使氣固，達(dá)到不止血而血自止的目的。

2.4 兒科 小兒體質(zhì)稚陰稚陽(yáng)，易受外邪侵襲，肺為華蓋為嬌臟，最易受侵犯，臨床中多用此方加味，引諸藥直達(dá)病所，使藥到病除。如治療小兒痰熱結(jié)于胸膈之癥，見小兒高熱咳嗽，呼吸氣促等癥狀，常用桔梗湯加射干麻黃湯加減，此病是由于痰熱濁邪，壅阻胸膈，治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，用此方可致嘔吐大量痰液，邪去則病愈。

2.5 皮膚科 肺主皮毛，常用本方加茯苓皮、瓜蔞皮、桑白皮、蟬蛻等體現(xiàn)“以皮走皮”，治療皮膚頑疾；或用本方加升降散治療皮膚過(guò)敏、風(fēng)疹等，利用其上行以解在表之風(fēng)熱，配合清降在里之積熱的藥物，使氣血表里同治，氣機(jī)升降同行，可取得較佳療效。

總之，桔梗宣肺氣，祛痰排膿；甘草清熱解毒，潤(rùn)肺化痰，且緩急止痛。合用則一宣一清，使郁熱散而腫痛消。本方可用于內(nèi)、外、婦、兒等多方面，桔梗湯的特點(diǎn)是，藥少而精，出神入化，效如桴鼓。臨床辨證先抓主癥。從桔梗湯嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕M合規(guī)律，可看出蔡妙珊教授臨證“師其法，不泥其方”的辨證思維。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 黃某，男，51歲，2016年12月24日就診。自述咽痛咽干2天，痰黃稠量多，偶有咳嗽。舌紅，苔黃膩，脈浮弦滑。既往乙型病毒性肝炎20余年。處方：桔梗10g，甘草5g，柴胡10g，黃芩10g，金銀花15g，連翹10g，牛蒡子10g，射干10g，板藍(lán)根15g，魚腥草20g，瓜蔞皮10g，浙貝母10g，菊花10g。4劑即愈。

按：患者乙肝病毒攜帶者，感外邪后易傳入少陽(yáng)。治療應(yīng)辛苦開郁為主，方以自擬“柴芩合劑”加減，其在銀翹散和小柴胡湯的基礎(chǔ)上加減而成，銀翹散為辛涼平劑，可散上焦郁熱；小柴胡湯為和解退熱之代表方，可解少陽(yáng)半表半里之郁熱，共奏表里雙解之效。桔?？砷_宣肺氣而止咳利咽；甘草既可調(diào)和諸藥，護(hù)胃安中，又合桔梗利咽止咳；方中銀花、連翹，既能疏散風(fēng)熱，清熱解毒，又可辟穢化濁；牛蒡子味辛而性涼，疏散風(fēng)熱，可解毒利咽，現(xiàn)代藥理研究表明牛蒡子有抑菌作用；板藍(lán)根可清熱解毒利咽喉，同時(shí)具有抗乙肝病毒的作用；菊花散風(fēng)熱清利頭目；瓜蔞皮清熱滌痰；患者既往肝炎病史，肝為風(fēng)木，肺屬燥金，恐木火刑金，予柴胡、黃芩疏肝理氣瀉熱，柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯；黃芩苦寒，可清泄少陽(yáng)半里之熱，并可防金克木，加魚腥草、射干等。即所謂“火郁發(fā)之”。

3.2 病案2 蘇某，女，40歲，2017年2月16日就診?？人?月余，孕3月，咳嗽，痰黃量多，咽癢。舌淡苔薄黃，脈滑細(xì)。處方：桔梗10g，甘草5g，麻黃6g，杏仁10g，瓜蔞皮10g，浙貝10g，魚腥草20g，蘇葉10g，桑白皮10g，前胡10g，佩蘭10g。4劑。

按：咳嗽是常見病，多發(fā)病，若治療不及時(shí)、不恰當(dāng)，易纏綿不愈變生它病?？人允侨梭w的自我保護(hù)反應(yīng)，在咳嗽初期或咳嗽不劇時(shí)，應(yīng)忌用收澀鎮(zhèn)咳之藥，正如《章次公醫(yī)案》云：“痰不得出反是隱患”。 咳嗽時(shí)用力使腹壓增高，壓迫子宮，易至流產(chǎn)，故治療時(shí)用三拗湯合瀉白散加減以止咳為主，加桔梗，不僅用其祛痰利咽，更借其升提之性，使胎元不致下陷，尤見工巧；予蘇葉降氣止嘔，佩蘭化濕和胃，脾胃健，則痰無(wú)以生；肺為華蓋，治療上根據(jù)“治上焦如羽，非輕不舉”，故用麻黃、桔梗宣肺止咳，咳止則胎安。由此可見，藥物配伍有其重要意義，方中麻黃配魚腥草，一溫一涼，桔梗配前胡，一升一降，共奏寒熱并調(diào)、升降同行之功。故在選藥時(shí)，要根據(jù)患者的身體狀況，整體調(diào)理。

3.3 病案3 鄭某，女，34歲，2017年2月20日就診。1個(gè)月前行甲狀腺癌手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，現(xiàn)咽痛，聲音嘶啞，口腔潰瘍，口干，尿頻，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。處方：桔梗10g，甘草5g，玄參10g，浙貝母10g，千層紙10g，僵蠶10g，天花粉10g，麥門冬10g，白術(shù)10g，茯苓10g，丹參10g，郁金10g。6劑復(fù)診。

2017年2月27日二診，患者服上藥后咽痛好轉(zhuǎn)，無(wú)口腔潰瘍。癥狀改善。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)滑。處方：上方去玄參，加淮山15g，蓮子10g。6劑。

按：根據(jù)患者癥狀及舌脈之象，本為腎陰虧虛，虛火上炎，標(biāo)以痰瘀內(nèi)阻。治以滋陰清火，利咽止痛?！吨敝阜健吩唬骸胺螢槁曇糁?，腎為生音之根?！鄙訇幮慕?jīng)挾咽，足少陰腎經(jīng)循喉嚨?；颊呒谞钕侔┬g(shù)后，損傷局部經(jīng)絡(luò)，少陰客邪，阻滯竅道，故見聲音嘶?。唤酃?、千層紙利咽喉，同時(shí)桔梗引領(lǐng)諸藥直達(dá)病灶，清利咽喉，條達(dá)咽喉局部氣機(jī)，使痰瘀不致壅滯咽喉；僵蠶化痰散結(jié)以止痛；玄參、麥門冬、天花粉冬可滋陰生津，潤(rùn)肺補(bǔ)腎；玄參足少陰腎經(jīng)之君藥也，以降浮游之火；麥門冬治肺中伏火；丹參、郁金清熱涼血，活血散瘀，郁金清肝熱，以防木火刑金；浙貝清熱化痰、散結(jié)；白術(shù)、茯苓建中土，有培土生金之功。同時(shí)，此方用花粉、麥門冬清肺潤(rùn)燥，配合桔梗、浙貝母化痰止咳，是潤(rùn)燥同用配伍法的具體體現(xiàn)。二診時(shí)，患者咽痛癥狀好轉(zhuǎn)，玄參降火之力大，遂停用；“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，患者術(shù)后，正氣本虛，加淮山藥、蓮子益脾氣，固正氣；山藥味甘主補(bǔ)，上補(bǔ)肺氣，中健脾胃，下滋腎陰，以杜生痰之源，喻“正氣存內(nèi)，邪不可干”之意在其中。經(jīng)治療后，患者諸證漸愈。

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（收稿日期：2017-11-25 編輯：程鵬飛）