開郁降逆湯加減治療肝胃郁熱型胃食管反流病30例

李京偉 陳玉琴 吳海濱

【摘 要】 目的：觀察開郁降逆湯加減治療肝胃郁熱型胃食管反流病的臨床療效。方法：將符合納入標準的肝胃郁熱型胃食管反流病患者60例隨機分為兩組，每組30例。對照組予泮托拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合多潘立酮片治療，治療組予開郁降逆湯加減治療，療程8周，觀察兩組治療前后主要單項癥狀、胃鏡下炎癥、Hamilton 焦慮自評量表（HAMA）、Hamilton 抑郁他評量表（HAMD）等變化情況。結果：兩組治療前后在主要單項癥狀積分及總積分、內鏡下評分、HAMA總分及HAMD總分等方面，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，兩組間主要單項癥狀中除反食一項比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余各項比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：開郁降逆湯加減能明顯改善肝胃郁熱型GERD患者主要單項癥狀、修復黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 胃食管反流?。桓挝赣魺?；開郁降逆湯

【中圖分類號】R571 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）09-0070-04

胃食管反流?。℅astro-esophageal Reflux Disease，GERD）是指胃內容物反流入食管引起的反流相關癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病[1]，主要表現為反酸、燒心、胸痛、上腹痛、胃脹、噯氣、惡心等，另可引起慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性喉炎、牙侵蝕癥等食管外癥狀[2]。西醫(yī)主要以抑酸、促進胃動力、護胃等對癥治療為主，但停藥后會導致病情反復[3]，嚴重影響患者生活質量。筆者博士期間師從廣東省名中醫(yī)劉鳳斌教授臨床學習，劉教授常用開郁降逆湯治療GERD[4]，收效甚佳?，F整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據本研究診斷、納入及排除標準選取2017年5月至2017年12月我院脾胃病科門診及住院患者60例，隨機分為對照組和治療組各30例。其中對照組男性13例，女性17例，年齡18～65歲，平均年齡（46.6±13.5）歲，病程6個月至10年，平均病程（4.0±3.5）年；治療組男性11例，女性19例；年齡25～65歲，平均年齡（47.4±11.0）歲，病程6個月至10年，平均病程（4.3±3.9）年。兩組治療前在性別、年齡、病程、主要單項癥狀積分及總積分、內鏡下評分、HAMA總分及HAMD總分等方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1、2。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會消化病分會中國胃食管反流病共識意見專家組制定的《中國胃食管反流病專家共識意見》（2014 年）[5]，具體如下：①臨床癥狀：典型燒心和反流等食管內癥狀，或有與反流相關的如咳嗽、哮喘等食管外癥狀；②內鏡檢查：證實有RE或BE；③其他檢查：PPI試驗性治療及24h 食管pH 阻抗監(jiān)測等。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標準 參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見（2017）》[6]，具體如下：主癥：①燒心；②反酸；次癥：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿；④噯氣或反食；⑤易怒；⑥易饑；舌脈：①舌紅，苔黃；②脈弦。以上主癥2項，加次癥2項，參考舌脈，即可診斷證候。

1.3 納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準者；②中醫(yī)辨證經主治及以上醫(yī)師判斷符合肝胃郁熱證診斷標準；③年齡在18～65歲之間；④無賁門、食管及腹部手術史；⑤受試者知情，并簽署臨床研究知情同意書。

1.4 排除標準 滿足以下任一標準者即應被排除：①中醫(yī)辨證符合但辨病非以“吐酸或吞酸”、“嘔苦”、“嘈雜”、“食管癉”等為第一中醫(yī)診斷者[6]；②合并其他疾?。ㄎ浮⑹改c潰瘍活動期或伴出血的患者，心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)病及精神病患者）；③妊娠期、哺乳期婦女；④凡雖符合納入標準，但不能按規(guī)定服藥，致無法進行臨床療效或安全性的判斷者；⑤不愿接受研究措施或其它原因不能合作者。

1.5 治療方案

1.5.1 對照組 依據《中國胃食管反流病專家共識意見》（2014 年）[5]，予泮托拉唑鈉腸溶膠囊（商品名稱：衛(wèi)可安，規(guī)格：40 mg/粒，國藥準字H20060998，生產單位：大連美羅大藥廠）口服，40 mg/次，2次/d，早晚飯前服用；多潘立酮片（商品名稱：嗎丁啉，規(guī)格：10 mg/片，國藥準字H10910003，生產單位：西安楊森制藥有限公司），10 mg/次，3次/d，飯前服用。

1.5.2 治療組 以開郁降逆湯為基礎方加減治療，具體方藥如下：太子參20g，白術10g，茯苓15g，海螵蛸30g，浙貝母15g，枳殼10g，大腹皮20g，沉香3g（后下），代赭石20g（先煎），梔子15g，黃連8g，吳茱萸3g，炙甘草6g，生姜3片。臨證加減：反酸、燒心較重者，加用瓦楞子20g；噯氣較重者，加用紫蘇梗15g，旋覆花20g；胸悶胸痛較重者，加用丹參15g，瓜蔞皮20g；濕熱較重者，加用石菖蒲20g，蒲公英20g；失眠較重者，加用素馨花20g，合歡皮30g。所有中藥材均由我院中藥房統(tǒng)一提供，日1劑，水煎服至150mL，早晚分次溫服。兩組均連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效性指標 對兩組的主要單項癥狀[6]、胃鏡下炎癥[6]、Hamilton 焦慮自評量表（HAMA）[7]、Hamilton 抑郁他評量表（HAMD）[8]等指標進行價。

1.6.2 療效評價 ①對主要單項癥狀而言，如治療后較前降低，提示治療有效，治療后患者臨床癥狀改善，病情好轉；反之，治療后積分較前升高或不變，說明治療無效或取效不佳，臨床癥狀改善不明顯或病情加重等。②對胃鏡下炎癥而言，主要依據《洛杉磯分類（LA分類）法》[9]觀察胃鏡下食管黏膜炎癥改善情況，按分級分別予記0、1、2、3、4分。痊愈：評為0分；顯效：內鏡分級改善2個級別；有效：內鏡分級改善1個級別；無效：內鏡分級無變化或增加。③對Hamilton 焦慮自評量表（HAMA）而言，若治療后總分較前降低，提示治療有效，治療后患者焦慮癥狀明顯改善，病情好轉；反之，治療后總分較前升高或不變，說明治療無效或取效不佳，患者焦慮癥狀改善不明顯或病情加重等。④對Hamilton 抑郁他評量表（HAMD）而言，若治療后總分較前降低，提示治療有效，治療后患者抑郁癥狀明顯改善；反之，治療后總分較前升高或不變，說明治療無效或取效不佳，患者抑郁癥狀改善不明顯或病情加重等。

1.7 統(tǒng)計學方法 運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，等級資料采用秩和檢驗、計量資料采用t檢驗、計數資料采用χ2檢驗，以 P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后主要單項癥狀積分比較 與治療前比較，兩組治療后在主要單項癥狀積分及總積分方面，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，兩組在主要單項癥狀中反食一項差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余各項差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.2 兩組治療前后內鏡下評分、HAMA總分、HAMD總分比較 與治療前比較，兩組治療后在內鏡下評分、HAMA總分及HAMD總分等方面，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，兩組組間在內鏡下評分、HAMA總分及HAMD總分等方面比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

GERD是指胃內容物反流入食管引起的反流相關癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病[1]，包括反流性食管炎、非糜爛性反流病和Barrett食管。西醫(yī)認為本病當屬消化系統(tǒng)動力障礙相關疾病，易與胃腸功能性疾病（如功能性消化不良等）癥狀重疊[10]，其發(fā)病與精神心理因素密切相關[11]，常予抑酸藥聯(lián)合促胃動力藥治療[5，12]，必要時聯(lián)合使用抗焦慮、抑郁藥物治療[13]，但長期抑酸治療可能導致不良反應，癥狀重疊時無明確的綜合治療手段，抑酸停藥后往往導致病情反復[3，6]。筆者依據專家共識意見[5]采用泮托拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合多潘立酮片進行干預治療，其中泮托拉唑鈉腸溶膠囊屬于質子泵抑制劑，主要作用機制為進入壁細胞后，在分泌小管的酸性環(huán)境中迅速分解生成次磺胺與胃酸分泌過程最終環(huán)節(jié)的H+-K+-ATP酶巰基結合，導致該酶不可逆失去活性，進而抑制胃酸分泌，胃液pH升高，從而減輕胃酸對食管粘膜的刺激；而多潘立酮片屬于苯并咪唑衍生物，是外周多巴胺受體阻斷劑，主要通過阻斷胃腸D2受體，加強胃腸蠕動，促進胃排空，減少反流入食道腔的胃內容物，二者聯(lián)用在抑制胃酸分泌的同時減少胃內容物反流到食管，進而起到治療GERD的作用[14]。

中醫(yī)學對GERD并無確切病名描述，但依據其燒心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不適、口苦、噯氣、反胃等臨床癥狀的不同，可將其歸屬于“吐酸”、“嘔苦”、“嘈雜”、“食管癉”等范疇。其病位主要在胃和食管，與肝、脾、肺、膽等臟腑功能密切相關[15-17]，其發(fā)病不外乎感受外邪、情志內傷、飲食不節(jié)、素罹膽病或稟賦不足調養(yǎng)失當等，以致肝氣犯胃、肝胃郁熱或濕熱中阻、脾胃虛弱等，進而出現胃失和降、胃氣上逆等而發(fā)為本病[15，17-18]。廣東省名中醫(yī)劉鳳斌教授在長期臨床實踐中，根據本病主要臨床表現、病位、病因病機等，擬定以健脾益氣、和胃降逆為主要治法，佐以疏肝、清熱、理氣等，自創(chuàng)開郁降逆湯隨癥加減用于治療GERD療效確切[4]。臨床用藥秉承鄧老經驗，善于“平淡之中出神奇”，以四君子湯為底，以期益氣補中、溫養(yǎng)脾胃，現代藥理學認為其有調解胃腸道[19]，適用于GERD治療；善用藥對海螵蛸和浙貝母，海螵蛸味咸、澀，性微溫，有收斂固澀、制酸止痛之用，浙貝母味苦性寒，開泄力強，可宣肺化痰、清火散結，二者伍用，制酸止痛之功尤甚[17]；佐以黃連、吳茱萸，取左金丸之義，黃連清心退熱、瀉火除煩，吳茱萸降濁瀉濕、開郁破凝，一寒一熱，引熱下行[4]；加用枳殼、大腹皮等理氣降氣之品以理氣降氣和胃；加用代赭石以平肝降逆，沉香以降氣溫中、暖腎納氣、止呃逆[20]；并尤其重視引經藥物生姜的使用，以引諸藥入脾胃，其量雖少，卻不可隨意去之[17]。上述諸藥合用，臨床取效甚佳。

研究結果顯示，與治療前比較，兩組治療后在主要單項癥狀積分及總積分、內鏡下評分、HAMA總分及HAMD總分等方面差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明兩種治療方法對肝胃郁熱型GERD患者均具有相對肯定的療效，均可在不同程度上改善患者主要單項癥狀、修復黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀等；然治療后兩組組間比較結果顯示，除在主要單項癥狀中反食一項差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）外，其余各項差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明兩組治療對于改善患者反食癥狀療效相當，但開郁降逆湯相較于泮托拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合多潘立酮片治療更能夠明顯改善肝胃郁熱型GERD患者其他主要單項癥狀、修復黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀。

綜上，開郁降逆湯加減能明顯改善肝胃郁熱型GERD患者主要單項癥狀、修復黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-03-12 編輯：程鵬飛）