腹腔鏡抗反流手術(shù)聯(lián)合生物補片治療胃食管反流病的療效觀察

趙國軍

【摘要】 目的 觀察腹腔鏡抗反流手術(shù)聯(lián)合生物補片治療胃食管反流病的療效。方法 100例胃食管反流病患者， 均采用腹腔鏡抗反流手術(shù)聯(lián)合生物補片治療， 觀察臨床效果。結(jié)果 100例胃食管反流病患者全部成功通過腹腔鏡抗反流手術(shù)， 其中25例為Rossetti胃底折疊術(shù)， 35例為Toupet胃底折疊術(shù)， 40例為Nissen胃底折疊術(shù)。患者手術(shù)耗時45～210 min， 術(shù)中失血5～105 ml， 手術(shù)中未出現(xiàn)轉(zhuǎn)開腹病例、死亡病例， 圍手術(shù)期無不良病癥產(chǎn)生。手術(shù)效果確切， 多數(shù)患者對抗反流手術(shù)遠期效果認(rèn)可高。結(jié)論 重視辨識解剖標(biāo)志， 準(zhǔn)確找到外科面， 按照技術(shù)操作要求， 是腹腔鏡抗反流術(shù)成功的前提；術(shù)后， 提供飲食規(guī)范指導(dǎo)有助于提升患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡抗反流手術(shù)；生物補片；胃食管反流病；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.029

胃食管反流?。℅ERD） 相比常人， 明顯降低了食管下段括約肌（LES）壓力、食管體部運動功能， 多發(fā)失蠕動、大小缺損弱蠕動[1-5]。國外首先將腹腔鏡抗反流手術(shù)應(yīng)用于胃食管反流病治療中， 被我國引入后， 推廣于多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)臨床實踐中。然而， 腹腔鏡抗反流手術(shù)（LARS）手術(shù)有效性和安全性逐漸得到一些學(xué)者認(rèn)可， 術(shù)后吞咽困難依然占較大比例。本院外科接診100例胃食管反流病患者， 全部接受腹腔鏡抗反流手術(shù)， 手術(shù)效果確切， 發(fā)病率低， 獲得了良好的患者滿意度， 現(xiàn)將研究內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文研究對象為本院2013年2月～2014年

2月接診的100例胃食管反流病患者， 其中， 男40例， 女60例；年齡20～80歲；病程2～12個月。體質(zhì)量指數(shù)為16.5～35.0 kg/m2。在100例胃食管反流病患者中， 65例（65.0%）出現(xiàn)了胃食管反流癥狀反應(yīng)。

1. 2 手術(shù)過程 基于腹腔鏡抗反流手術(shù)高清視頻錄像， 根據(jù)手術(shù)患者臨床經(jīng)驗， 劃分腹腔鏡抗反流手術(shù)手術(shù)為7大操作步驟， 有暴露食管裂孔、分離食管右側(cè)壁等。各部分的解剖標(biāo)志是特定的， 其中， 放置Trocar是為了找到臍、劍突等；裸露食管裂孔， 先找到鐮狀韌帶、肝左外葉；分離食管周壁， 找到左右側(cè)膈肌腳、胃脾韌帶、胸主動脈等；該次研究100例

患者均找到以上解剖標(biāo)志， 按照7個手術(shù)步驟進行。

1. 2. 1 患者身體位置和穿刺套管處 要求患者以“人”字形躺臥， 頭比腳高、右側(cè)臥位30°。手術(shù)醫(yī)師位于患者兩腿之間。把1.596 kPa的氣腹壓力作設(shè)定值。穿刺臍孔上方4 cm處， 預(yù)留10 mm套管做觀察用途， 此外， 其余4 個操作孔相應(yīng)處在右肋緣下鎖骨中線和劍突下各5 mm， 左腹直肌外緣臍水平與左肋緣下腋前線分別為12、5 mm。

1. 2. 2 裸露食管裂孔 放置腹腔鏡后， 采用3-0可吸收線縫合鐮狀韌帶和肝左外葉邊緣， 將器械放入右肋緣下trocar， 提升肝臟左外葉底部高度， 裸露胃食管結(jié)合部， 觀看有無食管裂孔疝。

1. 2. 3 層次化食管右側(cè)壁和后壁 采用超聲刀， 劃開肝胃韌帶無血管區(qū)， 能看到肝尾狀葉。入小網(wǎng)膜囊后， 裸露右側(cè)膈肌腳， 銳性分離食管下段右側(cè)壁， 鈍性分離食管下段后壁。

1. 2. 4 裸露和分離左側(cè)膈肌腳 采用Ligasure， 于胃網(wǎng)膜左右血管弓交界位置， 劃開大網(wǎng)膜， 使胃底和胃小彎后壁充分游離， 裸露左右膈肌腳和左側(cè)膈肌腳集合處。

1. 2. 5 徹底分離縱隔食管 于迷走神經(jīng)后干下端， 通過食管后壁， 經(jīng)過紗帶， 牽起食管下段， 完全裸露、重分游離食管后的食管裂孔區(qū)；由左側(cè)膈肌腳往頭側(cè)游離至縱隔腔， 游離、切掉除賁門區(qū)脂肪組織， 充分分離縱隔食管前壁。

1. 2. 6 修繕食管裂孔 修補時， 依照結(jié)合食管裂孔大小， 采用推結(jié)線， 輔助推結(jié)器， 修補食管裂孔， 縫補2～4針， 重現(xiàn)構(gòu)建食管裂孔， 于食管周圍預(yù)留0.5～1.0 cm大小的空隙， 確保術(shù)后食管順暢。補片修補者圍繞食管， 把補片裂孔碼放平整， 固定穩(wěn)定。

1. 2. 7 胃底折疊術(shù) 采用無損傷鉗， 捏住胃底后壁， 通過食管后方， 扯至食管右端， 以胃底圍繞遠端食管一周。采用非吸收縫線縫合3針食管前間斷， 構(gòu)建寬度2.0～2.5 cm左右的包圈， 各針及時穿入食管前壁， 避免術(shù)后出現(xiàn)滑脫。Toupet胃底折疊術(shù)：采用無損傷鉗， 捏住胃底后壁， 通過食管后， 扯至拉至食管右端， 以胃底圍繞遠端食管270°， 以非吸收縫線相應(yīng)縫合3針食管左右間斷， 把胃后壁固定在食管左右兩壁上， 構(gòu)建寬度為2.0～2.5 cm的圍繞圈。在不使用人補片手術(shù)患者， 還需把兩端折疊的胃底和左右膈肌相應(yīng)縫合固定。

1. 3 飲食指導(dǎo) 手術(shù)當(dāng)日， 預(yù)留胃管；術(shù)后1 d不可飲食， 術(shù)后24 h， 拆除胃管， 囑咐患者少飲水， 術(shù)后2～3 d進食清淡食物， 術(shù)后4 d， 以白粥、稀飯等為主要食物， 如果沒有并發(fā)癥出現(xiàn)， 術(shù)后5～9 d即可出院。叮囑患者3個月后， 變?yōu)檎ｏ嬍场?/p>

2 結(jié)果

100例胃食管反流病患者全部成功通過腹腔鏡抗反流手術(shù)， 其中25例為Rossetti胃底折疊術(shù)， 35例為Toupet胃底折疊術(shù)， 40例為Nissen胃底折疊術(shù)。100例胃食管反流病患者手術(shù)耗時45～210 min， 術(shù)中失血5～105 ml， 手術(shù)中未出現(xiàn)轉(zhuǎn)開腹病例、死亡病例， 圍手術(shù)期無不良病癥產(chǎn)生。手術(shù)效果確切， 多數(shù)患者對抗反流手術(shù)遠期效果認(rèn)可高。腹腔鏡抗反流手術(shù)實施前期， 未認(rèn)識到飲食方案的重要性， 術(shù)后1 d囑咐患者以白粥或半流質(zhì)為食， 多數(shù)患者進食期間表現(xiàn)為難以吞咽的情況， 甚至一些患者出現(xiàn)了嘔吐；另外， 患者吞咽困難還將繼續(xù)持續(xù)一段時間， 部分患者吞咽困難長期存在， 部分患者因吞咽困難產(chǎn)生心理恐懼， 使得患者滿意度較低。腹腔鏡抗反流手術(shù)開展中后期， 對患者的飲食方案做出了相應(yīng)調(diào)整， 為患者飲食提供指導(dǎo)， 多數(shù)患者感到滿意。

3 討論

3. 1 腹腔鏡抗反流手術(shù)手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化 本文分析了100例腹腔鏡抗反流手術(shù)高清手術(shù)視頻， 詳盡總結(jié)了腹腔鏡抗反流手術(shù) 7大手術(shù)步驟， 以期為腹腔鏡抗反流手術(shù)規(guī)范操作提供規(guī)范性指示。除上述操作步驟外， 施行腹腔鏡抗反流手術(shù)還要重視以下3個方面：①保護迷走神經(jīng)后干， 保障迷走神經(jīng)干的完整性和連續(xù)性， 有助于確?；颊咝g(shù)后胃腸蠕動正常。有效分離食管-右膈肌外科面， 把食管整體以左向扯牽， 在食管下方看到白色條索狀， 為銀色發(fā)光的迷走神經(jīng)后干。②徹底分離縱隔食管， 游離一定長度的縱隔食管是構(gòu)建食管圍繞圈前提， 先貼近右側(cè)膈肌腳， 分離食管—右膈肌外科面， 進入， 務(wù)必重視分離緊貼食管的重要性， 避免由于食管裂孔疝疝囊粘結(jié)縱隔， 因胸膜移位導(dǎo)致胸膜受損， 需要扶鏡手以食管左、右、前、后、四壁沉觀察縱隔內(nèi)食管， 確保在縱隔疏松結(jié)締組織內(nèi)分離[6-10]。③松散折疊胃底。松散折疊胃底減少了術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。盡管所有學(xué)者都知曉 “短而松散”的食管包圍圈是指標(biāo)典范， 然而， 具體操作還存有一定偏差。所以， 作者認(rèn)為， 胃底大彎側(cè)及充分分離胃底后壁， 確保由食管后壁扯牽胃底的張力相對小， 手術(shù)判定的簡單方法為由食管后方把胃底后壁扯牽到食管后端， 松開抓鉗， 只要胃壁無張力性回縮便可。

3. 2 腹腔鏡抗反流術(shù)后調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 腹腔鏡抗反流手術(shù)類似于功能重建術(shù)， 不僅需要手術(shù)操作技巧， 而且包括影響療效的多方因素， 術(shù)后改變飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣、患者個人、腸胃等因素等， 其中合理的飲食結(jié)構(gòu)最為重要[11-13]。因為腹腔鏡抗反流手術(shù)術(shù)后， 食管下段手術(shù)區(qū)早發(fā)水腫， 后期出現(xiàn)局部粘連及形成瘢痕形成等， 這就需要針對不同的患者提供相應(yīng)的飲食指導(dǎo)， 也是腹腔鏡抗反流手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范內(nèi)涵之一。針對吞咽困難患者， 要提供指導(dǎo)， 以形成合理的飲食習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)， 緩解因吞咽困難帶來的咽梗阻感， 有效的建議為少食多餐、多次咀嚼、少攝入質(zhì)硬黏稠物， 許多患者吞咽困難， 于術(shù)后2～7個月消失。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃食管反流病治療中， 安全有效， 然而， 手術(shù)前一定要有效掌握手術(shù)適應(yīng)證。腹腔鏡抗反流手術(shù)操作可行， 為外科醫(yī)生提供了病癥治療手段， 明顯減少了治療手術(shù)技術(shù)時間[14-16]。

總之， 重視辨識解剖標(biāo)志， 準(zhǔn)確找到外科面， 按照技術(shù)操作要求， 是腹腔鏡抗反流術(shù)成功的前提；術(shù)后， 提供飲食規(guī)范指導(dǎo)有助于提升患者滿意度。

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[收稿日期：2016-11-23]