胃脘痛診療思路述要

屈杰 嚴(yán)謹(jǐn)

【摘 要】 從胃脘痛的病機(jī)虛實(shí)寒熱特點(diǎn)、宏觀辨證論治與微觀辨證相結(jié)合以及中西醫(yī)病證結(jié)合的角度對(duì)胃脘痛的臨床治療思路進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 胃脘痛；辨證論治；治療思路

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.33 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2018）13-0058-02

Abstract：From the way of treatment and pathogenesis of stomachache， or excess and characteristics of macroscopic syndrome differentiation combined with syndrome and TCM disease combined with syndrome of this disease were introduced， hoping to help guide clinical treatment.

Keywords：Epigastric Pain； Syndrome Differentiation；Treatment Method

胃脘痛是以上腹胃脘疼痛為主癥的病證[1]，是臨床的常見(jiàn)病，中醫(yī)藥治療效果顯著。本文對(duì)中醫(yī)藥治療胃脘痛臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 初則理氣和胃止痛佐以健脾，久則活血化痰通絡(luò)參以養(yǎng)胃

臨床治療胃脘痛既要詳辨寒熱虛實(shí)，又要根據(jù)病程特點(diǎn)分期論治。一般而言，胃脘痛初期實(shí)證多見(jiàn)，以肝氣犯胃、胃失和降、脾失健運(yùn)最多見(jiàn)，治療要以疏肝（理氣）和胃止痛為主，佐以健脾益氣。肝郁化火者，清肝健脾和胃，方宜選張景岳化肝煎合四逆散或左金丸。肝郁脾虛者，逍遙散為主。肝氣犯胃，胃失和降者，方選半夏厚樸湯或旋覆代赭湯。脾虛氣滯胃脘痛者，方宜選香砂六君子湯，補(bǔ)脾益氣，調(diào)氣止痛[2]。腸胃氣滯，脹痛腹?jié)M明顯者，方宜選木香順氣丸或柴胡舒肝散。痰食積滯胃脘痛者，輕者選保和丸，重者選木香檳榔丸，脾虛食積者，枳實(shí)消痞丸亦妥。濕熱中阻者，輕者選三仁湯加減化濕行氣，消痞止痛；重者選清中湯、連樸飲，清熱化濕，和胃止痛。寒熱錯(cuò)雜者，選半夏瀉心湯，辛開(kāi)苦降，健脾益氣，和胃止痛。吐酸嘈雜明顯者，可以加烏賊骨、浙貝母、瓦楞子、黃連、吳茱萸、刺猬皮等以斂酸止痛。

胃脘痛日久，久病入絡(luò)，氣滯血瘀多見(jiàn)，以胃脘刺痛、舌質(zhì)淡紫、脈澀多見(jiàn)，治療首選丹參飲和金鈴子散加桃仁、赤芍、山楂等化瘀通絡(luò)。痰濕者酌加半夏、枳實(shí)、枳殼、陳皮、茯苓、蔻仁等化痰（濕）理氣；氣滯重者加佛手、蘇梗、陳皮、大腹皮、木香、烏藥、香附、砂仁等調(diào)氣止痛。胃脘痛日久，胃陰不足者，癥見(jiàn)口干納差、苔少舌質(zhì)紅、脈沉弱，治療以甘涼濡潤(rùn)，酸甘化陰，方選益胃湯加芍藥、甘草、烏梅、石斛等少佐理氣之品如郁金、川楝子、香附、蘇梗以調(diào)暢氣機(jī)，達(dá)到滋而不膩。胃脘痛日久，伴腸腺上皮化生者辨證多為痰瘀阻滯兼氣虛，治療以益氣扶正，化瘀解毒消積，常選黃芪、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、穿山甲、炒蜂房、藤梨根、白花蛇舌草、苡仁、菝葜等，以期阻斷癌變[3]。

2 虛實(shí)夾雜豈可徒守一法，效方達(dá)藥力求切合病機(jī)

胃脘痛遷延不愈常致病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，氣血同病，正虛邪實(shí)，辨證治療必須思路清楚，重點(diǎn)突出，用藥力求準(zhǔn)確、平穩(wěn)、規(guī)范，慎用化瘀、破氣、攻下之法，以免損耗脾胃之氣。慢性胃脘痛以脾胃氣虛、本虛標(biāo)實(shí)多見(jiàn)。脾胃氣虛，水谷不歸正化，痰、濕、熱、瘀等病理因素產(chǎn)生，互為因果，影響脾胃運(yùn)化日久成“腸化、異性增生、癌變” ；另一方面胃病日久不愈，水谷難化，精微乏源，后天失養(yǎng)，常見(jiàn)陰陽(yáng)氣血虧虛。陽(yáng)氣虛者，脾運(yùn)無(wú)力；陰血虛者，胃脘干涸，胃汁不足，納食難化，故胃脘痛日久，常常虛實(shí)夾雜。臨床治療要抓住脾胃氣虛這個(gè)關(guān)鍵病機(jī)，靈活處理氣滯、郁熱、血瘀、濕熱、痰濕、陰虛等變癥，分清主次，根據(jù)病情特點(diǎn)，或扶正為主，清化、理氣、化瘀為輔，或攻邪為主兼以扶正，只有這樣才能進(jìn)退自如，有守有攻，不至于一味活血、清熱、滋膩用事，犯虛虛實(shí)實(shí)之弊，徒知活血，必有大便溏瀉、腹痛之虞。清化太過(guò)，苦寒?dāng)∥?，惡心嘔吐、納差脘痞、便溏接踵而至。滋膩太過(guò)，常見(jiàn)脘痞納差，便溏，舌淡苔厚膩之寒濕內(nèi)盛之象。治療胃脘痛，要重視虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)，治療常需要通補(bǔ)兼施，選方用藥力求貼合病機(jī)，投藥有宜有忌。

3 平調(diào)寒熱，調(diào)暢氣機(jī)，氣血同治，注意兼證

臨床上寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)阻滯、氣血同病在胃脘痛中也不少見(jiàn)。寒熱錯(cuò)雜癥見(jiàn)胃脘脹痛，進(jìn)冷食加重，伴胃中灼熱、泛酸嘈雜、便溏腸鳴、舌紅、苔黃、脈弦，若以苦寒之藥黃連、黃芩、山梔子直折火勢(shì)，則脾陽(yáng)愈傷；若用干姜、砂仁又恐增其熱，所以必須寒熱并用，藥宜選黃連、吳茱萸、干姜、黃芩 、半夏、砂仁、黨參、茯苓、甘草等以平調(diào)寒熱，調(diào)暢氣機(jī)。另一方面，胃脘痛日久，氣血不足亦不少見(jiàn)，多表現(xiàn)為胃脘隱痛或痞滿、納谷不香、形瘦神疲、心悸氣短、失眠健忘等，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，醒脾開(kāi)胃，藥宜選歸脾湯酌加陳皮、焦三仙、知母之類(lèi)。胃脘痛以中老年人多見(jiàn)，所以還要靈活處理好主癥和兼癥。如納差腹脹便秘者，酌加理氣消導(dǎo)之品，如前胡、蘇子、萊菔子、大腹皮、檳榔。腸枯精燥者，養(yǎng)血潤(rùn)腸為主，藥宜選當(dāng)歸、熟大黃、肉蓯蓉、生地、柏子仁、白芍、杏仁等。素有膽脹、脅痛者癥見(jiàn)口苦、厭油膩、惡心納差、舌紅苔黃、脈弦滑，治以利膽和胃，酌加柴胡、黃芩、半夏、郁金、金錢(qián)草、川楝子、枳實(shí)、竹茹等[4]。

4 重視舌脈與胃粘膜胃鏡下微觀辨證

胃脘痛疼痛特點(diǎn)和伴隨癥狀在胃脘痛辨證中十分重要，但有時(shí)部分患者陳述不清或伴隨癥狀很少甚至缺如，常常令臨床醫(yī)生陷入“無(wú)證可辨”局面，辨證論治常顯“證據(jù)不足”。若能重視舌脈，結(jié)合胃鏡對(duì)胃黏膜觀察綜合分析有一定的意義。一般而言，舌淡苔白者，多提示病情較輕，多為脾胃之氣不足；苔厚膩者，多為脾虛濕盛；舌紅苔黃膩者，多為濕熱阻滯之象；舌淡紅苔薄白有瘀點(diǎn)者，多為肝氣瘀滯之象；舌紅苔黃，口干或口苦者，多為肝胃郁熱或胃經(jīng)火盛之象；舌紅苔少，多為胃陰不足之象。診脈對(duì)脾胃病有重要價(jià)值，特別是可以審查五臟氣血盈虧，特別是對(duì)患者體質(zhì)和復(fù)雜病機(jī)的綜合判斷。一般而言，脈沉細(xì)者特別是右脈多為脾胃氣虛，脈弦者為氣滯，脈弦數(shù)者為肝郁化熱，脈弦虛者為脾虛肝郁，脈弦滑者多為肝氣犯胃，脈沉緊或伏緊者為寒邪客胃，脈細(xì)數(shù)者，為脾胃陰虛。

胃鏡檢查在一定強(qiáng)度上延伸了中醫(yī)望診范圍，有研究認(rèn)為，胃黏膜鏡下表現(xiàn)與中醫(yī)證候關(guān)系密切[5]。胃寒型胃粘膜多見(jiàn)粘膜色澤淡紅或蒼白，充血區(qū)域呈斑片樣，粘膜下血管紋灰藍(lán)，粘液稀薄，潰瘍表面薄白苔覆蓋。胃熱型胃粘膜多見(jiàn)粘膜呈櫻桃紅色，充血區(qū)域彌漫，血管紋紫紅色，粘膜表面干燥，脆性增加，粘膜粗糙，潰瘍表面有黃白苔，周?chē)[脹明顯。胃絡(luò)瘀阻型粘膜多見(jiàn)粘膜暗紅色，充血區(qū)域局限或斑點(diǎn)樣，血管紋暗紅，呈樹(shù)枝樣顯露，粘膜薄，可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，粘液灰白或褐色，粘膜呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣增生，潰瘍底部不清潔，表面有黃白苔，或有污垢覆蓋。

5 辨病與辨證相結(jié)合

胃脘痛包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病，臨床通常均是中西醫(yī)結(jié)合治療。一般來(lái)說(shuō)，胃脘脹滿疼痛，食后加重，胃鏡檢查未見(jiàn)明顯異常者，多為功能性消化不良，治療重在行氣消脹。胃脘灼熱疼痛，伴吞酸、胸骨后疼痛者，多為胃食管反流病，治療以和胃降逆，佐以斂酸止痛[6]。幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎以濕熱中阻多見(jiàn)，治療以清熱利濕，和胃行氣為主[7]。進(jìn)食冰冷后加重，伴胃脘冷痛、嘔吐清水，脈沉緊者，多為急性胃炎，治療以溫中散寒。反復(fù)胃脘痛，伴嘔血、黑便、面色無(wú)華者多為消化道出血，以消化性潰瘍常見(jiàn)，若舌紅苔黃膩、口干口苦、脈滑者，宜選瀉心湯清熱止血；若胃脘疼痛伴畏寒肢冷、口淡不渴、脈沉弱者，宜黃土湯溫脾止血。

6 病案舉例

患者，張某，男，40歲。2015年11月1日初診。自訴反復(fù)上腹部疼痛3月?；颊?月前因飲食不規(guī)律，出現(xiàn)上腹部疼痛，醫(yī)院診斷為“消化性潰瘍”，治療后效果不佳，特來(lái)求診?？滔律细共侩[隱疼痛，喜溫喜按，面色無(wú)華，疲倦無(wú)力，舌淡，脈沉弱。診斷為胃脘痛；中焦虛寒證，治以黃芪建中湯加減：黃芪30 g，桂枝8 g，白芍16 g，甘草6 g，大棗10 g，木香10 g，佛手15 g，陳皮10 g。6劑水煎服。后復(fù)診，自訴胃脘疼痛明顯緩解，予上方繼續(xù)服用7劑，諸癥消失。

7 小結(jié)

胃脘痛治療方法多樣，辨證得當(dāng)，中西醫(yī)結(jié)合治療療效較好，發(fā)皇古義，融會(huì)新知，不斷總結(jié)，不斷提高，提高辨證論治的水平和療效。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)對(duì)于胃脘痛的診治分類(lèi)以辨證論治為主，條理清楚，綱舉目張，但是臨床上患者病情多虛實(shí)兼雜，所以臨床治療不能因循守舊，泥古不化，必須靈活應(yīng)用辨證論治的精神。同時(shí)也要不斷總結(jié)歷代醫(yī)家治療胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)，不斷豐富自身的學(xué)術(shù)水平，提高臨床療效。

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