從熱毒痰瘀論治小兒過(guò)敏性紫癜

岳志霞　彭玉　劉楚　朱未旻　田雪麗 李春　陳竹

【摘 要】 過(guò)敏性紫癜是兒童最常見的血管炎之一，易遷延反復(fù)。導(dǎo)師認(rèn)為風(fēng)、熱、痰、瘀是本病發(fā)生的主要病因病機(jī)，痰瘀互結(jié)為反復(fù)發(fā)作之關(guān)鍵，病位主要在肺脾腎三臟。辨治重在辨標(biāo)本緩急、虛實(shí)輕重、熱毒痰瘀孰輕孰重，以判斷疾病之轉(zhuǎn)機(jī)，并結(jié)合小兒自身體質(zhì)因素，防治結(jié)合。

【關(guān)鍵詞】 過(guò)敏性紫癜；小兒；熱毒痰瘀；中醫(yī)

【中圖分類號(hào)】R249.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）08-0074-03

Abstract：Allergic purpura is the most common childhood vasculitis ，with the features of intricate etiopathogenisis and high recrudescency rate .Supervisor considers the main etiopathogenisis was " wind" ， " hot" ， " luggies"、" blood stasis" related with “l(fā)ung”、“spleen”and “kidney”and the mixture phlegm with blood stasis is the key of disease-process.Treatment is mainly based on syndrome differentiation and Treatment considering the of weak and solid、asthenia in origin and superfiality、“l(fā)uggies”and“ blood stasis”at the same time with physiologic and pathological characteristics and physical quality of children attaching most importance to precaution living up to integrate prevention and treatment.

Keywords：Allergic Purpura；Children； Phlegm and Blood Stasis and Heat Toxin；Traditional Chinese medicine

過(guò)敏性紫癜又稱“出血性毛細(xì)血管中毒癥”，是一種以毛細(xì)血管炎為主要病理改變的變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]。其病因尚不明確，目前認(rèn)為與感染、過(guò)敏、特異性體質(zhì)、花粉吸入、蟲咬、疫苗接種等有關(guān)，感染因素往往占第一位[2]。臨床以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛為主癥，常伴皮膚瘙癢和游走性關(guān)節(jié)疼痛，重者有嘔血、便血、尿血和蛋白尿。皮膚紫癜以雙下肢踝關(guān)節(jié)、小腿伸側(cè)為多，紫癜初發(fā)時(shí)為針尖至黃豆大小粉紅色斑丘疹，壓之褪色，成批對(duì)稱出現(xiàn)，之后顏色加深成紫色、棕色，最后消退，不留痕跡[3]；半數(shù)以上的患兒或以腹痛、或關(guān)節(jié)腫痛為主癥就診，也有伴蕁麻疹、水腫或多行性紅斑[4]。本病西醫(yī)以抗生素、激素、免疫抑制劑、血小板抑制劑等對(duì)癥治療為主，部分患兒易復(fù)發(fā)，可繼發(fā)腎衰竭伴顱內(nèi)出血等[5]。

導(dǎo)師彭玉教授為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)執(zhí)教30余年，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥防治小兒紫癜、厭食、腹瀉、哮喘等病證，尤其對(duì)紫癜病證擅用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，療效顯著，復(fù)發(fā)率低，能有效減少繼發(fā)病證發(fā)生?，F(xiàn)將筆者跟師侍診中彭玉教授辨治小兒過(guò)敏性紫癜的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病名與病因病機(jī)

1.1 病名 中醫(yī)稱之為“紫癜”，歸屬“血證”范疇。中醫(yī)古籍記載的“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜風(fēng)”、“斑毒”、“斑疹”、“紫斑”、“陽(yáng)斑”、“血溢”等與本病相似。如《外科心法要訣》有“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，凝結(jié)而成。大、小青紫斑點(diǎn)，色狀若葡萄，發(fā)于遍身，惟腿脛居多”等記載，與其雙下肢對(duì)稱性紫癜主癥相似。該病發(fā)生責(zé)之于稟賦不足之內(nèi)因，感受風(fēng)熱毒等外因誘發(fā)，病機(jī)關(guān)鍵在血熱、氣虛，臨證辨證論治，發(fā)作期以疏風(fēng)、清熱、涼血、化瘀為主要治則，后期以扶正祛邪為主。

1.2 觀紫癜形色與小兒體質(zhì)，辨風(fēng)熱痰瘀虛之輕重

1.2.1 觀皮疹形色，辨風(fēng)熱毒濕之輕重 紫癜初發(fā)時(shí)皮疹色淡紅、皮膚瘙癢，皮疹呈點(diǎn)狀、片狀，易變，常伴關(guān)節(jié)疼痛游走不定，行走不便，符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變”、“無(wú)風(fēng)不作癢”的特點(diǎn)，此為風(fēng)熱外侵，邪熱與氣血相搏，迫血妄行，溢于脈外發(fā)為紫癜；且初發(fā)時(shí)是紅色的細(xì)小皮疹，重者踝膝關(guān)節(jié)周圍常融合成片，隨時(shí)間延長(zhǎng)皮疹顏色加深成深紅、或紫色，皮疹腫脹，抓破后有少許液體滲出，此為熱（毒）夾濕為主。

1.2.2 辨證候之輕重緩急，識(shí)痰瘀虛之盛衰 該病多發(fā)于學(xué)齡兒童，病情易于反復(fù)[4]。臨證除辨患兒體質(zhì)、臟腑虛實(shí)外，對(duì)伴隨癥狀輕重緩急的辨別非常重要。如紫癜雙下肢多發(fā)、顏色暗紫腫脹，關(guān)節(jié)腫痛行走不便、病情反復(fù)者，導(dǎo)師認(rèn)為是“痰瘀互結(jié)”，因血熱熾盛，一可迫血旺行，二可傷津煉液為痰（濕），痰濕粘膩纏綿，重濁趨下，隨氣流行，痰瘀互結(jié)滯于經(jīng)脈，或留于臟腑，離經(jīng)之瘀血阻滯氣機(jī)，固定不移，可見紫癜、腹痛、舌下脈絡(luò)瘀紫，或便血、尿血；痰留住于關(guān)節(jié)則腫脹疼痛，留住于皮下則紫癜腫脹，病情纏綿難愈。

1.2.3 辨體質(zhì)虛實(shí)，防治并發(fā)癥發(fā)生 體質(zhì)在病理狀態(tài)下可表現(xiàn)為對(duì)某類疾病的易患性和疾病傳變轉(zhuǎn)歸的某些傾向性。葉天士在 《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》記載 “小兒熱病最多者，以其體質(zhì)屬陽(yáng)，所患熱病最多”，說(shuō)明小兒體質(zhì)有易被外邪所傷、易化熱的特點(diǎn)。有報(bào)道[6]稱在該病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，多項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)發(fā)生了明顯的變化，提示免疫因素在該病的發(fā)生、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及預(yù)后中扮演著重要角色。張少卿等[7]研究亦表明，過(guò)敏性紫癜兒童中醫(yī)體質(zhì)類型以不均衡質(zhì)為主導(dǎo)。導(dǎo)師在治療中將體質(zhì)虛實(shí)貫穿始終，對(duì)病情反復(fù)、病程長(zhǎng)者，適當(dāng)予以補(bǔ)氣；尤其在恢復(fù)期治療中，時(shí)時(shí)關(guān)注正邪虛實(shí)狀態(tài)，予以益氣活血，防止“紫癜腎”等疾病的發(fā)生。

2 辨證論治

2.1 初期 風(fēng)熱（毒）盛，病在衛(wèi)氣，風(fēng)熱是最常見病因，常有流涕、發(fā)熱、咳嗽等癥。導(dǎo)師用藥多選輕清之品，以“清熱解毒而不傷陰耗氣”、“止血不留瘀”、“涼潤(rùn)不礙脾”為原則，常選用荊芥、防風(fēng)、金銀花、連翹、白鮮皮、地膚子、淡竹葉、荷葉、生地、紫草、紫花地丁、徐長(zhǎng)卿等。荊芥系風(fēng)藥中之血藥，血藥中之風(fēng)藥，輕揚(yáng)走表，善透疹祛風(fēng)，活血止血。如《本草擇要綱目》云：“蓋荊芥......風(fēng)病血病瘡病為要藥”；防風(fēng)辛、甘，微溫，祛風(fēng)解表、勝濕止痛，善治風(fēng)疹瘙癢；徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止癢止痛，活血解毒消腫；金銀花，其既清氣分之熱，又解血分之毒，與連翹為清熱解毒之藥對(duì)；白鮮皮、地膚子、淡竹葉、荷葉，祛風(fēng)清熱、淡滲利濕，祛在表之風(fēng)濕熱；葉天士曰：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，故選生地、紫草、紫花地丁，既能清潤(rùn)涼血止血，解血分熱毒之邪，又行血散瘀通經(jīng)。

2.2 中期 痰瘀互結(jié)，病在營(yíng)血，痰濕纏綿，瘀血難散，二者相兼為病，紫癜極易反復(fù)難愈。用藥以“養(yǎng)血不留瘀、活血不傷正”、“苦寒之藥不宜過(guò)用、久用”為原則，以免傷陽(yáng)、留邪，使惡血不去，新血不生，痰濕難化。此期彭玉教授常用益母草、丹參、赤芍、牛膝、牡丹皮、地骨皮、地榆、白茅根、薏苡仁、半夏、蒼術(shù)、厚樸、吳茱萸、大薊、小薊等。丹參祛瘀以生新，益母草善活血調(diào)經(jīng)，牛膝活血通經(jīng)，可引血下行，赤芍、地骨皮涼血活血化瘀；薏苡仁、半夏、蒼術(shù)、厚樸、吳茱萸健脾燥濕化痰行氣；伴腹痛加白芍、延胡索，常與赤芍三藥合用，和中緩急，行氣化瘀止腹痛；關(guān)節(jié)痛者加防己、桑枝、伸筋草、木瓜、威靈仙等祛風(fēng)濕止痹痛；彭玉教授此期無(wú)論有無(wú)血尿，當(dāng)紫癜開始消退時(shí)常用益母草、丹參、赤芍、大薊、小薊、白茅根活血化瘀，防治血尿等。

2.3 后期 “防瘀調(diào)虛”為主，治以益氣養(yǎng)陰，健脾益腎，佐活血化瘀，以防治并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)紫癜反復(fù)者導(dǎo)師重在后期及早防治并發(fā)癥發(fā)生，一是關(guān)注尿常規(guī)中蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞情況，堅(jiān)持復(fù)查至半年。二是及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)隱匿型鏡下血尿。三是重在“防瘀調(diào)虛”，常選用玉竹、沙參、石斛、制黃精、桑寄生、牛膝，益母草、山藥、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、陳皮、黃芪、黨參，健脾益氣，補(bǔ)益肝腎，活血化瘀。彭立教授在后期皮疹消退后，常用益母草、牛膝、石斛、黃精、黨參扶正化瘀，預(yù)防復(fù)發(fā)。

3 驗(yàn)案舉隅

蔣某，男，5歲，主訴：咳嗽、清涕5天，伴下肢皮疹、踝關(guān)節(jié)腫脹2天。2017年4月14日初診：5天前患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽、清涕，自服“清感靈片”、“三九小兒感冒顆?！焙笊鲜霭Y狀好轉(zhuǎn)。2天前，患兒在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)稍受限，臀部、雙下肢散在多形性皮疹，略高出皮膚，色深紅，部分融合成片，瘙癢明顯。在外院已排除外傷、骨折，考慮“過(guò)敏性紫癜”，已服“西替利嗪”、“復(fù)方甘草酸酐”。要求中藥治療。否認(rèn)腹痛、便干、便血、尿血。PE：精神好，面色黃，咽（++），扁桃體I°腫大，心肺（-），臀部、雙下肢散在多形性皮疹，色深紅，略高出皮膚，部分融合成片，雙踝關(guān)節(jié)腫脹，無(wú)壓痛，活動(dòng)稍受限。腹（-），舌紅苔白厚，舌下瘀紫，指紋紫滯見于風(fēng)關(guān)。輔查：尿常規(guī)（-）。診斷：過(guò)敏性紫癜（熱毒夾濕、血行脈外），咳嗽（風(fēng)熱未盡）。治以疏風(fēng)清熱解毒，涼血活血化瘀。處方如下：紫花地丁6 g，丹參6 g，黃芩10 g，白鮮皮10 g，地膚子6 g，牛膝6 g，浙貝母10 g，白前6 g，鹽吳茱萸2 g，玄參6 g，牡丹皮6 g，益母草6 g，地榆6 g ，桑葉10 g，防風(fēng)6 g，生甘草6 g。 6劑，日1劑，水煎，分3次服。中藥外洗以清熱解毒、祛風(fēng)止癢為法。處方如下：黃連10 g，蒲公英15 g，地丁草15 g，地膚子15 g（包煎），冰片3 g（另包），苦參15 g。2劑，水煎，外洗 3～4次/d。囑清淡流質(zhì)飲食。4月21日二診： 藥后皮疹逐漸消退，顏色轉(zhuǎn)為暗紅色，癢感明顯減輕，遇熱則癢，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、尿血，2天前發(fā)現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)偶有數(shù)粒，時(shí)會(huì)消退。偶咳，流清濁涕，軟質(zhì)飲食，二便調(diào)。PE：精神好，面色黃，咽（++），扁桃體I°紅腫，臀部、雙下肢散在多形性皮疹，色暗紅，略高出皮膚，部分融合成片，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。心肺腹（-），舌紅苔黃稍厚，舌下瘀紫，指紋紫滯見于風(fēng)關(guān)。診斷：紫癜，皮疹（血熱漸化，痰瘀互結(jié)）。治以清熱化痰散結(jié)，活血化瘀通絡(luò)。上方去紫花地丁，牛膝、白前、玄參、地榆，加紫草6 g，徐長(zhǎng)卿、北沙參10 g，黨參10 g，茯苓10 g。4劑，日1劑水煎，分3次服。繼前方外洗。4月25日三診：藥后皮疹明顯消退，顏色轉(zhuǎn)為淡紅，癢感消失，有黃濁涕，不咳，無(wú)新發(fā)皮疹，無(wú)關(guān)節(jié)痛、腹痛、便血、尿血，軟質(zhì)飲食，二便可。PE：精神好，面色稍黃，咽（+），扁桃體無(wú)大，雙下肢散在淡紅色片狀皮疹，不高出皮膚，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。心肺腹（-），舌紅根黃稍厚，指紋紫滯。診斷：紫癜恢復(fù)期，皮疹退（血熱退，痰濕瘀未盡）。治以活血化瘀通經(jīng)，健脾燥濕化痰。去紫草、浙貝、防風(fēng)、北沙參、吳茱萸，加石斛6 g，赤芍6 g，姜厚樸6 g，地骨皮6 g，6劑，日1劑，水煎，分3次服。5月2日四診皮疹完全消退，未見新發(fā)皮疹，納眠可，二便調(diào)。已長(zhǎng)胖。晨起時(shí)有清嗓子、黃濁涕。 PE：精神好，面色可，咽（-），舌淡紅，苔中稍白厚，心肺腹（-），指紋淡紫。輔查：尿常規(guī)（-）。診斷：紫癜愈 （余邪未盡，肺脾不足），治以處方：赤芍6 g，益母草10 g，黨參10 g，茯苓10 g，制黃精4 g，法半夏6 g，枳殼6 g，藿香6 g，炒葶藶子6 g，蟬蛻6 g，桑葉10 g，金銀花6 g，姜厚樸6 g，薏苡仁10 g，炒建曲6 g，生甘草6 g。6劑，日1劑，水煎，分3次服。后患兒長(zhǎng)期門診治療，期間曾時(shí)有感冒，均中藥內(nèi)服治療后病愈，紫癜未曾復(fù)發(fā)。

按：本案為典型熱毒壅盛紫癜病例。以下肢紫癜為主癥，深紅色片狀紫癜、紫癜瘙癢，舌下脈絡(luò)瘀紫、雙踝關(guān)節(jié)腫脹，舌下瘀紫，舌苔白厚，為熱毒赤盛。一診重用紫花地丁、丹參、牡丹皮、地榆等清熱解毒化瘀，白鮮皮、地膚子、桑葉等清熱祛風(fēng)，黃芩、浙貝、白前等化痰祛濕，牛膝引諸藥下行；二診、三診，患兒皮疹顏色由深紅—暗紅—淡紅，瘙癢明顯—遇熱癢—無(wú)瘙癢，苔由白厚—苔黃稍厚—苔根白厚，通過(guò)癥候、體征改變等著重辨別風(fēng)熱痰瘀輕重的變化，二診以清熱解毒為主，三診重在化痰。四診后紫癜退，腫脹消，清嗓子、濁涕，苔中稍白厚，此時(shí)熱毒熱病后期氣陰耗傷，肺脾功能未復(fù)，治以扶正祛邪，選用黨參、茯苓、益氣、黃精、姜厚樸、薏苡仁益氣滋陰，健脾益肺以扶正，赤芍、益母草防瘀。后患兒堅(jiān)持復(fù)診2月，中藥內(nèi)服以益氣扶正、防瘀為主，時(shí)有感冒佐以祛邪之品，積極預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，觀察尿常規(guī)正常半年，紫癜未復(fù)發(fā)而治愈。

4 小結(jié)

近幾年兒童過(guò)敏性紫癜的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[8]，該病雖有自限性，但易反復(fù)，腎臟受累的嚴(yán)重程度影響該病的長(zhǎng)期預(yù)后[9]。現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)益肝腎中藥可以通過(guò)調(diào)控 gR水平及敏感性發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用[10]；清熱解毒藥有調(diào)整抗體免疫功能作用及活血化瘀藥抑制或減輕變態(tài)反應(yīng)性損害，抑制結(jié)締組織代謝；清熱涼血與活血化瘀藥相輔相成，能阻止免疫復(fù)合物的形成，防止對(duì)腎臟的進(jìn)一步損傷[11]。導(dǎo)師運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療辨治小兒紫癜，擬期通過(guò)清熱解毒、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎等中藥調(diào)整機(jī)體免疫功能，并逐步替代西藥激素療法，實(shí)現(xiàn)激素逐漸減量、不反跳，減少腎損傷的目的。此外紫癜的早期發(fā)現(xiàn)及生活護(hù)理，除定期復(fù)診調(diào)理，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、免疫功能，及必要時(shí)心電圖、胸片的檢查，對(duì)皮膚、關(guān)節(jié)癥狀的檢查和詢問也不容忽視，尤其是臨床上容易被忽視的以胃腸道、牙痛等不典型癥狀為首發(fā)癥狀者，而在生活中也需要預(yù)防感染、避免過(guò)敏原，以盡可能避免紫癜的復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2018-03-15 編輯：鄧佳麗）