經(jīng)肛型腸梗阻導管置入聯(lián)合外科手術(shù)治療急性左半結(jié)直腸惡性梗阻

郭永團,杜洪濤

(徐州市中心醫(yī)院放射科，江蘇 徐州 221009)

結(jié)直腸癌是胃腸道常見惡性腫瘤。為減少結(jié)直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，外科手術(shù)治療多先行一期腫瘤切除、結(jié)腸造瘺術(shù)，再擇期行二期腸吻合術(shù)，增加了患者痛苦及住院費用。本院采用經(jīng)肛型腸梗阻導管置入聯(lián)合外科手術(shù)治療急性左半結(jié)直腸惡性梗阻患者36例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月—2017年6月在我院接受診治的36例急性左半結(jié)直腸惡性梗阻患者，其中男23例，女13例，年齡23～92歲，平均(61.8±9.2)歲；主要癥狀有腹脹、腹痛、嘔吐和肛門無排氣，持續(xù) 1～7天，平均(4.11±2.24)天。36例中，直腸癌11例，乙狀結(jié)腸癌14例，降結(jié)腸癌9例，結(jié)腸脾曲癌2例；TNM分期Ⅱ期6例，Ⅲ期30例。所有患者血常規(guī)、凝血功能正常，無嚴重心肺基礎疾??；治療前均接受CT檢查以了解左半結(jié)直腸癌患者的梗阻部位，并排除腸壞死、腸穿孔及腫瘤遠處臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Philips Tele Diagnost數(shù)字胃腸機；Terumo泥鰍導絲(直徑0.97 mm，長260 cm)；Cordis 5F單彎導管(長125 cm)；Create Medic經(jīng)肛型腸梗阻導管套件，包括22F肛門減壓導管、“Y”型接頭、26F擴張管。

1.2.2 經(jīng)肛型腸梗阻導管置入方法 囑患者左側(cè)臥，X線透視下經(jīng)肛門置入泥鰍導絲和單彎導管；注入對比劑碘海醇，觀察腸道走行及梗阻部位；導絲通過梗阻部位后，沿導絲引入擴張管，對狹窄部位擴張3 min后退出擴張管，沿導絲置入減壓導管，使其前端到達擴張的結(jié)腸；向減壓管水囊注入30 ml蒸餾水，以防止導管脫出；打開導管出口，引流腸腔內(nèi)容物，然后經(jīng)導管注入溫生理鹽水250 ml，夾閉出口3～5 min；減壓導管出口接負壓引流袋，間隔引流。術(shù)后每日沖洗4次，每次2個循環(huán)。

1.3 手術(shù)及隨訪 于腸道減壓、腸道沖洗、引流干凈后行一期腫瘤切除+腸吻合術(shù)。術(shù)后隨訪1個月。

2 結(jié)果

34例成功置入減壓導管，成功率94.44%(34/36)，手術(shù)時間7～45 min，平均(16.52±8.23)min；2例因腫瘤完全梗阻腸道、導絲無法通過梗阻部位而行急診腸造瘺手術(shù)。置入減壓導管后，患者腹痛、腹脹癥狀于48 h內(nèi)明顯緩解，且外科手術(shù)前均未出現(xiàn)導管脫落或堵塞；34例中，3例在置管過程中出現(xiàn)腸道輕微出血，經(jīng)抗凝藥物治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)腸穿孔等并發(fā)癥。

手術(shù)前復查腹部X線片，置入減壓導管后34例腸梗阻征象均消失，見圖1；一期腫瘤切除+腸吻合術(shù)術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腸壁水腫，手術(shù)過程順利。術(shù)后隨訪1個月，2例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗生素治療后恢復；1例出現(xiàn)吻合口狹窄，予以X線下球囊導管擴張后好轉(zhuǎn)。未見吻合口瘺發(fā)生。

圖1 患者男，65歲，乙狀結(jié)腸癌伴結(jié)腸梗阻 A.腹部X線片示結(jié)腸梗阻； B.置入減壓導管3天后復查，腸梗阻征象消失

3 討論

結(jié)腸癌是較常見的胃腸道腫瘤之一，8%～13%患者伴發(fā)結(jié)腸梗阻[1]，急診手術(shù)死亡率達15%～25%，并發(fā)癥發(fā)生率更高達40%～50%[2]。目前臨床采用金屬支架置入聯(lián)合外科手術(shù)治療左半結(jié)直腸癌伴梗阻，不僅可降低手術(shù)死亡率、吻合口感染及瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，還可進行一期腸吻合，避免二次手術(shù)，減輕患者痛苦[3]；但受限于金屬支架的材質(zhì)特性，常難以避免出現(xiàn)腸穿孔、支架堵塞、支架移位等并發(fā)癥[4]，直接影響結(jié)腸減壓的效果，增加一期手術(shù)的難度與風險。

研究[5]報道，經(jīng)肛型腸梗阻導管置入與金屬支架置入治療左半結(jié)直腸癌伴腸梗阻的技術(shù)成功率、臨床癥狀緩解率、并發(fā)癥發(fā)生率以及結(jié)腸減壓后手術(shù)造瘺率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。本組36例患者中，34例成功置入減壓管，技術(shù)成功率94.44%(34/36)，臨床癥狀緩解率100%(34/34)，無腸穿孔、導管脫落或堵塞等并發(fā)癥發(fā)生。相比金屬支架，置入減壓導管具有以下優(yōu)點：①減壓導管外接負壓引流袋，可以準確記錄引流量，便于糾正患者水電解質(zhì)紊亂；②減壓導管質(zhì)地相對柔軟，可減輕置管過程中對腸道及腫瘤的刺激，有利于置管后腸道蠕動功能的恢復，減輕腸壁與導管間的摩擦，降低腸穿孔和出血的風險；③留置減壓導管期間，每日多次灌洗腸道，可避免腸腔內(nèi)容物在導管內(nèi)長時間滯留，降低導管堵塞的概率；④減壓導管前端有30 ml的球囊，可以防止導管滑出梗阻段脫落，保證減壓效果；⑤減壓導管作為腸道灌洗的通道，可更加干凈、徹底地灌洗腸道；⑥操作較置入金屬支架簡單，用時短；⑦對于腫瘤梗阻部位較長的患者，需放置2枚金屬支架才能使梗阻腸道再通，而減壓導管長120 cm，可以有效解決此問題；⑧置入金屬支架后腸管僵硬，增加了一期手術(shù)切除腫瘤的難度，且于直腸和乙狀結(jié)腸交界部位以下置入支架后，手術(shù)野暴露不佳，如置入支架過長，會導致正常腸管和腫瘤遠切緣切除過多[6]，而減壓導管易于在外科手術(shù)前拔除，不會對手術(shù)產(chǎn)生此種影響；⑨一旦發(fā)生減壓導管移位或脫落，清洗、消毒導管后可再次置入腸腔，利用率高，操作可重復性強；⑩減壓導管價格是金屬支架的1/3，可顯著減輕患者經(jīng)濟負擔。

總之，X線下經(jīng)肛型腸梗阻導管置入聯(lián)合外科手術(shù)治療左半結(jié)直腸癌伴腸梗阻方法簡單、效果可靠，值得臨床推廣應用。