垂直短瘢痕縮乳技術(shù)在中重度下垂乳腺良惡性疾病中的應(yīng)用

陳瑩 謝宛君 謝楓楓 劉丹 鐘少文 陳前軍

[摘要] 垂直短瘢痕技術(shù)是較常用的乳房肥大縮小技術(shù)，而隨著乳房整形技術(shù)在各領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用，該技術(shù)也用于治療中重度下垂型乳腺良惡性疾病的治療。廣東省中醫(yī)院乳腺科（以下簡稱“我科”）采用Lejour和SPAIR技術(shù)進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，根據(jù)疾病需要切除的范圍，選擇保留合適的腺體蒂，并進(jìn)行乳房塑性，留下環(huán)乳暈及短縱行瘢痕。我科運(yùn)用該技術(shù)治療乳腺良惡性病變15例，對(duì)30只乳房進(jìn)行該手術(shù)，手術(shù)效果滿意。術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)“貓耳”畸形。本文重點(diǎn)介紹該方法在乳腺癌保乳、多發(fā)纖維腺瘤、乳腺炎3個(gè)病例中的運(yùn)用，結(jié)果可見運(yùn)用垂直短瘢痕技術(shù)對(duì)中重度下垂患者良惡性腫瘤疾病進(jìn)行治療，病灶切除完整，乳房外形滿意，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 縮乳術(shù)；垂直短瘢痕技術(shù)；乳腺良惡性疾病

[中圖分類號(hào)] R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（b）-0146-05

[Abstract] The vertical intra-areolar incision is a useful procedure for reduction mammaplasty. With the widespread use of breast plastic technique， this method has been used in treating benign and malignant breast disease. The typical Lejour′s design and SPAIR′s design is used in Department of Galactophore of Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine （"our department" for short）， the suitable glandular pedicle is selected according the range which needs to be excised， then elevate the nipple-alveolar complex to a proper position， only surround Areola and vertical scar are left. Fifteen patients （30 breasts） were treated using this method in our department， the results were satisfactory except “dog′s ear” occurred in 2 patients. This paper mainly introduce the technique in treating 3 patients with breast cancer， multiple fibroadenoma， mastitis， separately. It is considered that vertical reduction mammaplasty is very useful in those with moderate and severe of benign and malignant ptosis breast disease， this method can not only resect the lesions completely， but also give the good breast shape， is worthy of promotion.

[Key words] Breast reduction； Vertical mammaplasty； Benign and malignant breast disease

整形手術(shù)中的縮乳術(shù)常用于巨乳癥患者，以減輕巨大乳房的組織量，減小其身心壓力。各種縮乳技術(shù)在整形外科已得到廣泛運(yùn)用，對(duì)于中重度下垂的乳房，各種良惡性病灶的切除也可以運(yùn)用縮乳技術(shù)，即可以達(dá)到切除病灶的目的，也可以修整乳房外形，達(dá)到一舉兩得的目的。縮乳術(shù)有多種方法，有傳統(tǒng)的Mckissock法[1]和strombeck法[2]，但不足之處是會(huì)遺留較大的術(shù)后瘢痕，近年來已逐漸被其余手術(shù)方式所替代。隨之出現(xiàn)的環(huán)形瘢痕法，如Hester法[3]、Benelli法[4]，雖然術(shù)后瘢痕僅為乳暈環(huán)形瘢痕，但由于張力集中于乳暈周圍，常形成乳暈明顯外擴(kuò)，術(shù)后乳房突度不夠，乳房外觀欠佳，僅適應(yīng)于輕、中度乳房肥大。垂直短瘢痕法源于Lejour法，是1992年由比利時(shí)布魯塞爾大學(xué)Lejour首先報(bào)道[5]，此法由Lassus技術(shù)改良形成，術(shù)后乳房上極飽滿，經(jīng)自身塑性后外形良好，瘢痕小，乳頭乳暈血供較好，幾經(jīng)改進(jìn)已成為多數(shù)整形外科醫(yī)生親睞的縮乳方式[6-7]。因此法術(shù)后傷口為環(huán)乳暈+短縱行，因此也稱為短縱行切口縮乳術(shù)。廣東省中醫(yī)院乳腺科（以下簡稱“我科”）從2016年1月起運(yùn)用此類切口，根據(jù)不同病情需要，選擇不同腺體蒂進(jìn)行乳腺良惡性疾病的手術(shù)治療，不僅取得了治愈疾病的效果，更提升了乳房的美容效果，現(xiàn)選取其中3個(gè)典型病例具體描述如下：

1 病例資料

1.1 病例一：乳腺癌保乳術(shù)

患者女，42歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳外上腫物半年”入院，腫物穿刺病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅲ級(jí)。免疫組化結(jié)果示：ER-，PR-，HER2 3+，Ki-67 20%，cT3N2M0。經(jīng)EC×4-T×4+曲妥珠單抗新輔助化療后MR評(píng)價(jià)殘余腫塊大小為6 cm。因患者乳房中度下垂，因此選擇右乳癌保乳+雙乳縮乳術(shù)。術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)：患者坐位，做鎖骨中點(diǎn)與乳頭連線并延長至乳房下皺襞，以乳房下皺襞在鎖乳線的投影為新乳頭的位置，其上方2 cm為頂，以新乳頭為中點(diǎn)，設(shè)計(jì)周徑長14～16 cm的圓形，將乳房向內(nèi)推移，標(biāo)出鎖乳線在乳房表面的延伸線作為外側(cè)線；將乳房向外推移，同法標(biāo)出內(nèi)側(cè)線，將兩條延伸線分別與上半圓的兩端相連；在鎖乳線與乳房下皺襞線交點(diǎn)上方2～5 cm為底，經(jīng)此點(diǎn)用曲線連接內(nèi)側(cè)線和外側(cè)線（圖1A）。根據(jù)乳頭乳暈復(fù)合體確定內(nèi)側(cè)蒂的大小，其長寬比不高于2∶1，既保證血供，又有利于蒂旋轉(zhuǎn)。腫瘤切除及乳房塑形：按照術(shù)前標(biāo)記線，切開皮膚及皮下組織，將內(nèi)側(cè)蒂去表皮，切除外上腫瘤、周圍及下方多余腺體及劃線范圍內(nèi)部分皮膚，內(nèi)上蒂厚度≥2.5 cm，保證血供（圖1B），腫瘤周邊正常乳腺組織至少切除1.5 cm.殘腔邊緣取8～10片直徑1～2 cm的組織，送快速病理，快速提示切緣未見癌累及，于殘腔6個(gè)面放置鈦夾以作放療標(biāo)記。旋轉(zhuǎn)內(nèi)側(cè)蒂向上用7號(hào)線將乳腺組織固定于第2肋骨水平，然后分層縫合塑形。術(shù)后見圖1C。

1.2 病例二：多發(fā)纖維瘤切除術(shù)

患者女，28歲，因“發(fā)現(xiàn)左下方腫物2年余”入院，乳腺彩超檢查提示左乳下方多發(fā)低回聲腫物，BI-RADS 3，考慮纖維腺瘤可能性大?；颊呒韧逝?，經(jīng)減肥后出現(xiàn)雙乳中度下垂，有縮乳及乳房上提需求。術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)：皮膚劃線同上例。因切除腫物在下方，切除下方腺體及基底乳腺組織，保留上蒂（圖2A），厚度≥2.5 cm，保證血供，乳腺組織是懸吊于第二肋水平的胸大肌上，內(nèi)外側(cè)各形成一個(gè)腺體瓣，交叉縫合，固定于第五肋水平的胸大肌上，通過組織的上固定和推頂來提升乳房組織，獲得上極飽滿形態(tài)。術(shù)前術(shù)后對(duì)比見圖2B、C。

1.3 病例三：乳腺炎

患者女，38歲，因“雙乳反復(fù)破潰流膿3年”入院，腫物穿刺病理提示：穿刺組織內(nèi)見大量炎癥細(xì)胞浸潤，未見惡性腫瘤細(xì)胞，考慮肉芽腫性乳腺炎可能。經(jīng)激素、切開引流，中藥調(diào)理治療2年余，雙乳仍反復(fù)破潰，流膿。乳腺彩超提示：雙乳上方多發(fā)混合回聲區(qū)域。術(shù)前設(shè)計(jì)及手術(shù)：患者坐位，做鎖骨中點(diǎn)與乳頭連線并延長至乳房下皺襞，以乳房下皺襞在鎖乳線的投影為新乳頭的位置，其上方2 cm為頂，以新乳頭為中點(diǎn)，設(shè)計(jì)周徑長14～16 cm的圓形，將乳房向內(nèi)推移，標(biāo)出鎖乳線在乳房表面的延伸線作為外側(cè)線；將乳房向外推移，同法標(biāo)出內(nèi)側(cè)線，由于該患者病變位置位于雙乳上方，因此選擇保留下蒂（圖3A）。乳房下極中線為中心，設(shè)計(jì)一寬為8 cm的蒂，兩側(cè)線分別與內(nèi)外側(cè)線相連。切除上方皮膚及病變腺體，將介于乳暈內(nèi)外切口中間部分的皮膚去表皮（圖3B），將下蒂遠(yuǎn)端上提，固定于第二肋水平的胸大肌上，將上方皮膚環(huán)形包圍乳頭，巾鉗固定兩側(cè)皮膚，向下閉合下蒂兩側(cè)皮膚，劃線，遂去除閉合區(qū)域表皮。分層縫合塑形。術(shù)后見圖3C。

2 討論

我科自2016年起運(yùn)用此方法手術(shù)患者共15例（30只乳房），其中乳腺癌患者7例，均為單側(cè)乳癌，對(duì)側(cè)同時(shí)進(jìn)行縮乳，4例注射式假體置入術(shù)后，抽吸重整乳房，2例多發(fā)纖維瘤患者，2例乳腺炎患者。切除重量152～420 g，病變?nèi)橄俳M織切除徹底，術(shù)后肥大乳房重量減輕，下垂乳房得到上提，乳房上級(jí)飽滿，外形滿意。

對(duì)于7例乳腺癌患者腫瘤安全性來說，從術(shù)后隨訪至今，最長隨訪期限18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間10個(gè)月，尚無患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后并發(fā)癥方面，無一例發(fā)生乳頭、乳暈血運(yùn)障礙，切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后一般3個(gè)月左右乳頭感覺恢復(fù)正常。有2例患者單側(cè)切口下極出現(xiàn)“貓耳”畸形，經(jīng)簡單脂肪抽吸后可達(dá)到患者滿意狀態(tài)。乳房美容效果方面，術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，10例非常滿意，占66.7%；4例滿意，占26.7%；1例一般，占6.67%；無不滿意患者。

縮乳術(shù)的產(chǎn)生，主要是為解決由于乳房肥大給患者造成的生理和社會(huì)心理負(fù)擔(dān)，提高乳房肥大患者的生活質(zhì)量[8]?？s乳術(shù)在改善患者癥狀的同時(shí)，也同時(shí)完成乳房塑性，獲得美麗的乳房外觀[9]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，除了尋求對(duì)疾病的治療，對(duì)外形美的需求也與日俱增，因此將整形外科技術(shù)運(yùn)用于常規(guī)乳腺良惡性疾病手術(shù)也是大勢所趨。

首先最為大家所容易接受的是將其運(yùn)用于乳腺惡性腫瘤。對(duì)于乳腺癌患者，保乳手術(shù)的基本原則是在保證對(duì)腫瘤完整切除的前提下，同時(shí)兼顧術(shù)后患者乳房美容效果。此時(shí)，整形保乳手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，腫瘤整形外科技術(shù)于1993年第一次被提出應(yīng)用于保留乳房的乳腺癌手術(shù)，以達(dá)到保證腫瘤完整切除和保留乳房自然外形的術(shù)后美容效果[10]。此后，該技術(shù)廣泛在乳腺惡性腫瘤手術(shù)中得到廣泛運(yùn)用，且取得良好效果[11]。乳房的局部缺損可以通過選擇乳房自身的腺體瓣、相應(yīng)的整形技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，使乳房獲得更好的外觀效果。而且按照縮乳技術(shù)進(jìn)行保乳，可以保證在大范圍切除病變區(qū)域乳腺組織，保證切緣陰性的前提下，重塑乳房完美外形。對(duì)于本身就有乳房中重度下垂的患者，縮乳技術(shù)的應(yīng)用更是一舉多得。各種縮乳技術(shù)也開始應(yīng)用于此類患者的保乳手術(shù)。在我科運(yùn)用此技術(shù)進(jìn)行的乳腺癌保乳自2016年起共7例，腫塊直徑2～7 cm，切除重量187～420 g，術(shù)中切緣均可保證陰性，術(shù)后外形滿意。

除乳房惡性腫瘤以外，對(duì)于中、重度下垂乳房的良性疾病，也可以采取此種手術(shù)方式。我科針對(duì)多發(fā)性纖維腺瘤、難治性肉芽腫性乳腺炎、注射式假體去除術(shù)后乳房重塑等患者采用縮乳技術(shù)，均可獲得疾病治愈及乳房外形良好的效果。乳腺多發(fā)纖維腺瘤經(jīng)病理確診后是否需要全部手術(shù)切除仍值得商榷[12]，但腫物的長期存在仍然對(duì)患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，手術(shù)是惟一有效的治療方法[13]，如患者存在中重度乳房下垂，可以在縮乳及乳房上提的同時(shí)切除病變部位腺體。既往研究表明位于乳房下級(jí)的腫瘤，由于組織量少，在切除較多的腫瘤周圍正常組織后，會(huì)導(dǎo)致乳房畸形的風(fēng)險(xiǎn)升高。下象限的腺體大范圍切除后可出現(xiàn)典型的“鳥嘴”畸形[14]，而采用該技術(shù)的上蒂法可完美解決這一問題。我科自2016年起完成2例患者手術(shù)，術(shù)后纖維腺瘤區(qū)域乳腺腺體切除，外形滿意度良好。

肉芽腫性乳腺炎是一種病因尚不明確的乳腺良性疾病，其病情遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，雖然保守治療方法各異，且有一定療效[15]，但手術(shù)治療仍然是該病的主要治療方法之一[16]，有研究表明，手術(shù)治療肉芽腫性乳腺炎的關(guān)鍵是保證“切緣陰性”[17]因此需保證將病變徹底切除，方可達(dá)到治愈乳腺炎的目的。常規(guī)的手術(shù)方式經(jīng)常會(huì)造成乳房外形明顯破壞，而使用縮乳方式對(duì)中重度乳房下垂的患者進(jìn)行大范圍切除，可防止乳腺炎的復(fù)發(fā)，也可重塑乳房外形，我科自2016年起完成2例患者手術(shù)，術(shù)后乳腺炎無復(fù)發(fā)，外形滿意度良好。

此外對(duì)于注射式假體去除的患者，在假體去除后往往雙側(cè)乳房形成兩個(gè)袋裝外形，美學(xué)評(píng)價(jià)差，將殘余腺體進(jìn)行上提，固定，并去除相應(yīng)部位表皮可以最大限度重塑乳房隆起外形，并保證良好的上極凸度。我科自2016年起完成4例手術(shù)，術(shù)后患者外形滿意度良好。

對(duì)于縮乳方式的選擇，筆者也經(jīng)過了如下的一些手術(shù)方式的嘗試。傳統(tǒng)的倒“T”形切口縮乳技術(shù)，Mckissock法[1]和strombeck法[2]術(shù)后殘留較大瘢痕，患者對(duì)此手術(shù)滿意度降低。隨之采用減少瘢痕的“雙環(huán)法”，如Hester法[3]、Benelli法[4]，雖然術(shù)后瘢痕僅為乳暈環(huán)形瘢痕，但術(shù)后“貓耳”畸形嚴(yán)重，局部瘢痕明顯[18]且乳房外形欠佳，乳暈增大，乳房扁平，凸出度不足[19]，且僅適應(yīng)于輕、中度乳房肥大，對(duì)于重度下垂者效果不理想[20]。

鑒于以上原因，以及垂直短瘢痕縮乳技術(shù)術(shù)后乳房外形好，瘢痕小，乳頭乳暈血供較好，乳房內(nèi)上方豐滿，堅(jiān)挺，尤其對(duì)于原先乳頭乳暈復(fù)合體肥大的患者，可起到縮小乳頭乳暈復(fù)合體，避免外擴(kuò)畸形出現(xiàn)[21]，因此筆者選擇了已被國內(nèi)外整形外科醫(yī)生廣泛接受[5-7]的短縱行瘢痕法進(jìn)行病變部位切除和乳房縮小。其實(shí)所謂的垂直短縱行切口，是指術(shù)后乳房表面所留瘢痕的形狀，而乳房內(nèi)保留的蒂則可根據(jù)實(shí)際需要來進(jìn)行選擇。對(duì)于病變位于外側(cè)及外上方的患者，可以選擇保留內(nèi)側(cè)蒂，病變位于下方者可選擇保留上蒂，病變位于上方者可選擇保留下蒂，這兩種保留蒂的方式均可以由Lejour技術(shù)實(shí)現(xiàn)，該技術(shù)經(jīng)過長期的評(píng)價(jià)表現(xiàn)出良好的美學(xué)效果，及較少的并發(fā)癥[22]。而保留下蒂法實(shí)際上與上述Lejour技術(shù)有所不同，又稱為SPAIR技術(shù)[23]，設(shè)計(jì)方法見上述第3個(gè)病例。雖然保留不同的腺體蒂，最終卻可以形成同樣的術(shù)后瘢痕。短縱行瘢痕縮乳術(shù)運(yùn)用于乳腺良惡性疾病，盡管其主要目的是為了切除病變腺體組織，但運(yùn)用該技術(shù)可綜合考慮到乳腺的美學(xué)因素，以獲得良好的乳房形態(tài)，并且保證乳頭乳暈復(fù)合體的血供，保持乳房外形的持久性。其術(shù)后瘢痕僅為原常用的倒“T”形切口的一半，較“雙環(huán)形”方法術(shù)后具有更良好的外形，乳房上極飽滿，乳房整體堅(jiān)挺，因下方縱行切口分擔(dān)了環(huán)乳暈的張力，乳暈外擴(kuò)的現(xiàn)象得到糾正。

對(duì)于該方法需要注意的是，首先由于與倒“T”切口不同，其下方無橫行長瘢痕，因此有可能出現(xiàn)的下極“貓耳”畸形，應(yīng)當(dāng)充分切除垂直切口末端至乳房下皺襞之間的乳房組織。如術(shù)后仍然出現(xiàn)“貓耳”畸形，可在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行脂肪抽吸術(shù)，可消除此畸形。其次，需保證腺體蒂厚度≥2.5 cm，以維持乳頭乳暈復(fù)合體血供良好，防止壞死。

鑒于我科運(yùn)用此技術(shù)針對(duì)中重度下垂乳房進(jìn)行的良惡性手術(shù)，術(shù)中病變范圍切除完整，術(shù)后患者恢復(fù)良好，外形滿意度良好，并沒有發(fā)現(xiàn)于一些縮乳術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的神經(jīng)性乳房慢性疼痛[24]、脂肪壞死[25]、傷口感染愈合不良等情況，故該技術(shù)安全、有效，值得推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2018-04-22 本文編輯：任 念）