亞太醫(yī)學(xué)藥學(xué)會

我國有3億心腦血管病患者，但心腦血管藥物被濫用，毒副作用大，醫(yī)藥費用重，歐美日的藥物在我國三甲醫(yī)院中占比超過70%

根據(jù)近期發(fā)布的《中國心血管病報告》顯示，我國心腦血管病患病率高于歐美、日本，并每年以1700萬人增加，2016年心腦血管用藥金額達(dá)100億元，目前全國心腦血管病患者約有3億人，其中高血壓患者2.7億人。高血壓是腦卒中和冠心病發(fā)病的主要危險因素，超過半數(shù)的心腦血管病發(fā)病與高血壓有關(guān)。

在中國居民“全因死亡構(gòu)成”中，心血管疾病在城市居民中占近50%，在農(nóng)村占比為46%，居于各種疾病之首，高于腫瘤及其它疾病。我國每年約有350萬人死于心血管疾病，平均每5例死亡中就有2例死于心血管病、每10秒就有1人因此死亡。由于高死亡率、高致殘率、高患病率、高醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)藥醫(yī)療負(fù)擔(dān)大、幾乎終身用藥等特點，心腦血管病已經(jīng)成為我國重大公共衛(wèi)生健康問題。

特別是中國正宗的幾千年傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)，根本就沒有注射用中藥。他們以傳統(tǒng)中藥創(chuàng)新的名義，誤導(dǎo)病人和家屬（絕大部分醫(yī)生和其家屬是不用這類藥），CFDA應(yīng)按習(xí)主席“四個最嚴(yán)”重新核查！最近北京大學(xué)理學(xué)部主任、中樞神經(jīng)科學(xué)著名專家饒毅教授指出，這些中藥注射劑副作用特別大，并且有致人死亡的報道和案例，而且療效不確切，有效成分不明確，每個批號含量雜質(zhì)都不一樣，價格昂貴，有謀財害命之嫌，是所有中國藥品中最不安全、副作用最多、質(zhì)量最不可控、價格最貴的一類藥物，每年要花費幾百億元。

據(jù)IMS Health估計，中國作為醫(yī)藥支出高速增長的國家，其醫(yī)藥市場容量年均復(fù)合增長率達(dá)到24%。心腦血管疾病作為當(dāng)今中國第一大病種，心腦血管疾病治療藥物用量也是我國最大類之一，是我國GDP增速的4倍，造成國民不堪重負(fù)，是我國城市和農(nóng)村60歲以上居民返貧的重要原因，也是我國部分城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)保入不敷出的重要因素。

據(jù)SFDA南方所統(tǒng)計，我國心腦血管疾病用藥市場總規(guī)模保持快速增長的勢頭，由2007年的700億元上升至2016年的4000億元，年均復(fù)合增長率超過28%。未來幾年，受我國居民生活方式的改變和社會人口日趨老齡化的影響，心腦血管類疾病患病率將進(jìn)一步上升，難免造成心腦血管藥物更進(jìn)一步濫用，心腦血管用藥總費用將進(jìn)一步上升，國民和政府承壓越來越大。

心腦血管藥物中成藥的過度使用

心腦血管疾病龐大的患者數(shù)量給心腦血管藥物市場帶來了很大的發(fā)展空間，而且心腦血管疾病中多數(shù)病種為長期慢性病，連續(xù)多年市場份額都在35%以上。銀杏注射劑（代表品種有金納多和銀杏達(dá)莫）、注射用丹參多酚酸鹽以及丹參系列制劑（代表品種有丹參酮注射液等）、燈盞花素注射液、葛根素注射液和三七皂苷（代表品種有血栓通和血塞通），上述5大類植物提取物制劑已占國內(nèi)醫(yī)院所有中藥類心血管制劑總銷售額的一半以上。

但隨之而來在臨床上中成藥的過度使用的問題也日益嚴(yán)重。在臨床診療中，常?？吹交几哐獕翰?、冠心病的患者有長期服用活血祛瘀類中成藥的服藥習(xí)慣，一出現(xiàn)胸悶心慌、頭暈手麻就服幾粒中成藥藥丸，其實并非所有的心腦血管疾病患者都是血瘀證所致，氣虛、陽虛、痰濁等都可能引起相關(guān)的癥狀。胸痛胸悶中醫(yī)稱為胸痹，胸痹的中醫(yī)證型中有心陽不足證，這一類的病人如果長期服用速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸這類含有芳香走竄瀉心氣成分的活血制劑，可能會導(dǎo)致心陽更虛；再有活血類的藥物是有一定禁忌癥的，如果有活動性的出血、月經(jīng)期婦女或者血液系統(tǒng)疾病的患者，是需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥的。臨床上也時常見到兩種或兩種以上活血類藥物聯(lián)用的，如復(fù)方丹參片和速效救心丸同屬氣滯血瘀型用藥，且兩者均含有冰片同時服用易傷及脾胃，不宜聯(lián)用。

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國約70%的中成藥是由綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師開出。由北京市中醫(yī)藥管理局與北京市中醫(yī)藥學(xué)會組織的西醫(yī)使用中成藥現(xiàn)狀的大規(guī)模調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，北京市綜合性醫(yī)院西醫(yī)開中成藥處方量高達(dá)60%以上。一些專家指出，一些西醫(yī)不懂得中醫(yī)辨證論治，導(dǎo)致開出的中成藥療效不能保證，特別是又開中藥制劑又開西藥制劑，有些是有應(yīng)用禁忌，有些是不能同時服用的，因此會引發(fā)用藥安全問題，由于副作用增大，個別還會造成病人死亡的嚴(yán)重事件。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局去年出臺的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，就是為了進(jìn)一步規(guī)范中成藥在醫(yī)療過程中的使用。特別是不適宜中藥注射劑與其他藥物聯(lián)用和合用，衛(wèi)計委應(yīng)該明令禁止，除非有按CFDA規(guī)定做過正規(guī)達(dá)到GCP要求的臨床驗證可以聯(lián)合使用的藥物。

（2017年1月15日，北京大學(xué)理學(xué)部主任、北京生命科學(xué)研究所資深研究員、我國中樞神經(jīng)科學(xué)著名專家饒毅教授，在某未來論壇上，現(xiàn)場痛批中藥注射劑：這是偽科學(xué)，是謀財害命！據(jù)國家食品藥品監(jiān)督總局國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心發(fā)布《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2015年）》顯示，2015年全國不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)共收到中藥注射劑報告12.7萬例次，其中嚴(yán)重報告9798例次（7.7%）。報告數(shù)量排名居前的類別是理血劑、補(bǔ)益劑、開竅劑等心腦血管中藥注射劑。）

藥品回扣的最主要途徑-心腦血管藥物輔助治療藥物也存在濫用的情況

輔助用藥，顧名思義即為可用可不用的藥物。由于似乎治療病種多、適用科室廣、用量奇高，價格奇貴，輔助用藥在國內(nèi)被戲稱為“萬能神藥”。神藥之神，就在于似乎“什么病都能治”，但實際上是什么病都治不了。

輔助用藥究竟有多大效果，就連生產(chǎn)藥廠的人和專業(yè)人士也說不清。它的最大問題，在于治療環(huán)節(jié)的濫用。純治療性藥物過量使用會產(chǎn)生毒副作用，醫(yī)生一般不敢貿(mào)然多開。而輔助用藥增加一兩倍劑量，治不好病，但一般情況下“吃不死人”，但回扣費用高。

這樣的“萬金油”，自然成了大處方的首選藥。在一些醫(yī)院，輔助用藥占醫(yī)院用藥的比例高達(dá)60%-70%，在銷量前十的榜單中也占據(jù)了大半壁江山。超劑量、超適應(yīng)證使用到處都是，遍地開花，吃大量回扣，消耗掉老百姓大量的治病救命錢和醫(yī)保社保的錢。

有媒體報道在江西省某三甲醫(yī)院，陳樺（化名）的父親因急性上呼吸道感染來此就診。檢查結(jié)果出來了：父親還同時伴有腔隙性腦梗塞、冠心病、慢性心功能不全等多種老年病。醫(yī)生共開了7種藥——曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達(dá)拉奉、小牛血去蛋白注射液、丹參多酚、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、喜炎平和復(fù)合輔酶。

陳樺不懂藥，向藥師朋友咨詢，卻得到了近乎一致的答復(fù)：這位醫(yī)生為了回扣真敢開藥?。∩鲜?種藥品中，5種被認(rèn)定為“輔助用藥”。其中，注射用復(fù)合輔酶老年用藥，提示未進(jìn)行該項試驗且無可靠參考文獻(xiàn)；依達(dá)拉奉說明書更是明確提示高齡患者慎用。

幾種改善微循環(huán)和神經(jīng)癥狀的輔助藥物聯(lián)合使用，是否會發(fā)生藥物不良反應(yīng)，醫(yī)生真的做足功課了嗎？一位醫(yī)院的臨床藥師質(zhì)疑。

輔助用藥賣得風(fēng)生水起，早已是業(yè)內(nèi)公開的秘密。但漸為公眾所知，要屬北京泰德制藥股份有限公司的回扣風(fēng)波案。

2013年11月，一段“醫(yī)院大夫談笑數(shù)錢”的視頻引爆網(wǎng)絡(luò)。視頻中，一名黑衣男子走進(jìn)醫(yī)生辦公室，與一名身著白大褂的男子攀談。見白大褂鎖上辦公室門，黑衣男子隨即遞上厚厚一沓百元鈔票。白大褂一邊低頭數(shù)錢，一邊談笑，之后將百元大鈔裝進(jìn)信封，收了起來。

河北省保定市北市區(qū)人民法院的刑事判決書顯示，“白大褂”王某為保定市某醫(yī)院心血管外科副主任，而“黑衣男子”白某則是泰德制藥的醫(yī)藥代表，負(fù)責(zé)該公司產(chǎn)品前列地爾注射液的產(chǎn)品介紹和學(xué)術(shù)推廣。

國家衛(wèi)計委正在對“萬能神藥”、輔助用藥和中藥注射劑采取規(guī)范措施了。今年來，安徽省和內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計委先后下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥管理的通知》，列出了第一批50個重點管理輔助用藥目錄。而此前一年，包括北京、云南、安徽、廣東在內(nèi)的多個省份都公布了輔助用藥目錄、中藥注射劑和重點藥品監(jiān)控目錄，以杜絕不合理用藥、減輕醫(yī)保和老百姓的支付壓力。

造成心腦血管藥物過度治療的主要原因

過度治療是多方面原因交互作用的結(jié)果。既有患者方面的原因，也有醫(yī)生、醫(yī)院方面的原因；既有衛(wèi)生管理方面的原因，也有社會方面的原因。

患者方面

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活方式的改變，心腦血管疾病等慢性病已成為影響我國乃至全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問題，尤其是高血壓是患病率較高的慢性病之一，也是心腦血管疾病最重要的危險因素。2012年全球心血管病死亡人數(shù)為1700萬，占慢性病死亡人數(shù)的46%，已成為影響全球疾病負(fù)擔(dān)的首要危險因素。由于受到專業(yè)知識的限制，人們一旦診斷患上心腦血管疾病，患者就會背上沉重的思想包袱，擔(dān)心影響生活質(zhì)量，擔(dān)心長期服藥帶來的不便，片面認(rèn)為只有新藥、貴藥、進(jìn)口藥、中藥才是對的。

醫(yī)生方面

首先醫(yī)學(xué)藥學(xué)是個知識不斷更新的學(xué)科，部分臨床醫(yī)生未主動接受新的臨床研究觀點，繼續(xù)沿用以前陳舊的治療思想，沒有嚴(yán)格按照治療指南、臨床路徑藥物釋義等的推薦用藥方案。其次，醫(yī)療行業(yè)是一種“特殊的服務(wù)業(yè)”，患者認(rèn)為醫(yī)生的治療沒有達(dá)到滿意的效果時，責(zé)怪醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險就會過度迎合患者要求，盡量滿足他們的需要，造成過度治療。此外，部分廠商、醫(yī)院和醫(yī)生為了追求自身利益有意而為之，導(dǎo)致心腦血管藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重。特別是歐美日等心腦血管藥物廠商和國內(nèi)中藥注射劑廠家故意誤導(dǎo)醫(yī)生，采用學(xué)術(shù)交流、出國培訓(xùn)、基金支持項目研究或回扣費用等拉攏、干擾醫(yī)生過度使用外資企業(yè)的高價藥物和中藥注射劑。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

醫(yī)改已進(jìn)行多年，然而實際情況并不如人意，醫(yī)改變成了藥改。中國的制藥企業(yè)支撐著全國醫(yī)院70%的運營費用，還包括一萬多家醫(yī)藥公司。

公立醫(yī)院本應(yīng)該全部有國家負(fù)擔(dān)全部運營費用，但目前國家財政只能負(fù)擔(dān)20%左右，其余要靠醫(yī)院自己創(chuàng)收。因此我國目前幾乎沒有真正公益性非盈利醫(yī)院，每個醫(yī)院院長、主任、醫(yī)生為了生存只能自己創(chuàng)收來養(yǎng)活和發(fā)展。這是醫(yī)改普遍不成功的最主要原因。中國目前的財政投入只能確?；踞t(yī)療。在目前藥品招標(biāo)制度下，用進(jìn)口藥、大處方、濫用輔助藥等依然盛行；其次，目前幾乎大部分醫(yī)院還是要依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”，高價的進(jìn)口藥物和抗腫瘤藥、中成藥注射劑、心腦血管藥物還是醫(yī)院的一大收入，部分醫(yī)院由于利益的驅(qū)使，迎合了患者的心理，從而誘發(fā)過度治療。過度醫(yī)療反而是有害的，會引發(fā)其他疾病。

防范過度治療、濫用心腦血管藥物的對策—不讓進(jìn)醫(yī)保目錄

首先從全國醫(yī)保目錄以及各省醫(yī)保目錄中去除輔助用藥和中藥注射劑，以及大部分療效不明確、副作用大、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不可控、不安全的部分高價進(jìn)口心腦血管藥物。而為使心腦血管疾病治療環(huán)境更加合理化、人性化，讓心腦血管疾病患者真正受益，我們必須防范過度治療，堅決制止心腦血管藥物的濫用，特別是進(jìn)口藥物和中藥注射劑、輔助用藥，把過高的醫(yī)藥費降下來。

加強(qiáng)宣傳教育，普及心腦血管疾病常識和用藥常識

在醫(yī)療藥物治療方面，應(yīng)充分發(fā)揮大醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)作用，規(guī)范心腦血管藥物治療流程和臨床路徑治療藥物釋義，進(jìn)一步加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中心腦血管疾病患者的健康管理和規(guī)范治療，提高心腦血管疾病的合理用藥水平，減少使用高價進(jìn)口藥物和中藥注射劑、輔助用藥。

加強(qiáng)醫(yī)生管理，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，建立腦血管藥物管理目錄及臨床應(yīng)用指南

隨著現(xiàn)代醫(yī)藥的發(fā)展，《高血壓合理用藥指南》（2015年版）、《中國腦血

管病防治指南》以及國家衛(wèi)計委和各省市衛(wèi)計委要和專家學(xué)者等共同制定心腦血管藥物的管理目錄和臨床用藥指南，并嚴(yán)格落實，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)生的考核管理。特別是衛(wèi)計委應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，從各種指南中盡可能減少使用高價進(jìn)口藥物和中藥注射劑以及輔助用藥，提高國產(chǎn)藥物的推薦使用（美國規(guī)定首先使用美國的仿制藥）。醫(yī)生應(yīng)牢記“生命所系，性命相托”，要把患者的利益放在首位，醫(yī)院以及醫(yī)生個人都盡可能避免利益驅(qū)動，使心腦血管疾病的臨床治療和合理用藥走上健康發(fā)展的道路。

捧著金飯碗討飯吃

大膽改革，把公立三甲醫(yī)院的60%市場化，國家財政百分百確保基本醫(yī)療，基本去除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將我國的醫(yī)院、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展為全世界第二強(qiáng)。中央政府要利用好醫(yī)療資源。第一，國家確?；踞t(yī)療、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣醫(yī)院和部分三甲醫(yī)院百分百財政醫(yī)保和社保承擔(dān)，這些保障基本醫(yī)療不得創(chuàng)收，百分百公益。第二，政府將60%左右的原公立三甲醫(yī)院市場化，通過拍賣、資產(chǎn)重組優(yōu)化、上市等途徑來發(fā)揮市場的作用，徹底解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，同時國家得到幾萬億的資金收入，來補(bǔ)貼并確保提高基本醫(yī)療，并且可以適時增加稅收，解決財政和醫(yī)保、社保的不足。有效解決國家財政只能支付20%人頭費、醫(yī)保包不了、養(yǎng)不起、養(yǎng)不活，只能靠以藥養(yǎng)醫(yī)，特別是養(yǎng)三甲醫(yī)院的可悲狀況。第三，交給市場，政府依法依規(guī)監(jiān)管指導(dǎo)，真正實行藥品招標(biāo)采購配送市場化、產(chǎn)業(yè)化，去除行政行為和第二次行政許可，讓市場、讓企業(yè)、讓醫(yī)藥集團(tuán)去市場化競爭藥品招標(biāo)，來解決藥價虛高的問題，兩票制、一票制并不能真正解決藥品價格問題，只是減少一萬多家醫(yī)藥公司補(bǔ)發(fā)稅收問題?；旧辖鉀Q濫用心腦血管藥、療效差不安全的中藥注射劑、進(jìn)口高價藥、輔助用藥等等問題，讓市場讓患者去決定醫(yī)院醫(yī)生和藥品的命運，讓市場來解決這些政府頭痛又難以解決的問題。另外，提高政府支出占衛(wèi)生總費用的比重到100%，直接提高醫(yī)務(wù)工作者的工資年薪獎金的收入，減少對心腦血管藥物的利益的依賴。同時，切實提高醫(yī)療水平，從根本上解決濫用心腦血管藥物的過度治療。

各級政府要對基本醫(yī)療的醫(yī)院增加投入，我們大家和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會領(lǐng)導(dǎo)、合理用藥專家委員會心血管藥物專業(yè)組專家及來自全國心腦血管領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者共同呼吁：規(guī)范用藥，強(qiáng)化慢病防治中改善預(yù)后藥物的長期合理使用，普及、推廣和提高心腦血管疾病的防治水平刻不容緩?；粲聦＜?、教授指出：“藥物的合理使用關(guān)乎人民健康，并體現(xiàn)著醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)技術(shù)水平。醫(yī)務(wù)工作者必須準(zhǔn)確、及時、全面地掌握藥品信息，以保障患者的健康為原則，以臨床指南為基礎(chǔ)，合理、審慎地使用藥物。”

有鑒于此，倡議衛(wèi)生管理部門參考《抗菌藥物分級管理目錄》的成功方案，對心腦血管藥物也予以制定分級管理的政策，以更好指導(dǎo)臨床心腦血管藥物的合理、規(guī)范用藥?。ㄍ瑫r各級政府、中宣部、各媒體應(yīng)該大力宣傳倡導(dǎo)，不要采用歐美不健康的飲食習(xí)慣并推廣中國茶油，多鍛煉，從根本上改變。）