關于現行醫(yī)保結算方式下醫(yī)院財務管理的探討

劉云蘭

摘要：隨著社會經濟的進步，醫(yī)療體制改革的進一步深入以及醫(yī)保參保范圍的擴大，醫(yī)?；颊咭呀洺蔀榱酸t(yī)院服務的主要群體，加大了醫(yī)院財務管理的難度。文章主要探討現行醫(yī)保結算方式下醫(yī)院財務管理的問題，分析現行結算方式對財務管理的影響，給出針對性意見，促使醫(yī)院財務管理更科學有效。

關鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保結算方式；財務管理

醫(yī)院是我國社會基礎設施中的重要組成部分， 對社會福利水平的提高和社會進步具有重要的影響作用。醫(yī)院是醫(yī)保體系的重要環(huán)節(jié)，當前醫(yī)院的主要收入來源是醫(yī)保收入，醫(yī)院財務管理不同于一般的財務管理，因為醫(yī)療政策復雜性，想要保證醫(yī)院資金正常高效的運行，則需要做好醫(yī)保的結算，完善醫(yī)保財務管理問題。

一、現行醫(yī)保結算方式概述

目前在我國醫(yī)保支付方式主要分為五種，分別是： 按服務項目付費、按人頭付費、按服務單元付費、DRGs按病種付費及總額預算制。上海市在總額預算的管理過程中，基本形成醫(yī)保中心與醫(yī)院談判協(xié)商制，預算指標分配公開透明，根據各醫(yī)院的實際發(fā)展給予合理的指標，緩解了醫(yī)保中心與醫(yī)院的關系?，F行的醫(yī)保結算方提高了醫(yī)保資金的有效使用，規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)療服務，在醫(yī)院醫(yī)保管理中也發(fā)揮了重要的作用，更是對醫(yī)院的財務收支產生直接影響。

二、現行醫(yī)保結算方式下醫(yī)院財務管理存在的問題

（一）醫(yī)?；颊叩膽蔗t(yī)療款持續(xù)增長

目前醫(yī)院醫(yī)保結算基本流程是參保人員就醫(yī)后，醫(yī)院財務部門按照門診、住院部每日報送的醫(yī)療保險統(tǒng)籌金額報表，將醫(yī)院墊付資金作應收醫(yī)療款處理。發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌資金，先由醫(yī)院墊付資金，到下月初由醫(yī)保結算人員，通過醫(yī)保結算系統(tǒng)，統(tǒng)一下載上月的各類別參保人員的明細報表，與醫(yī)保中心進行結算。當前的醫(yī)保結算方式下，由于參保人員逐年增加，應收的醫(yī)療款也逐年增加。醫(yī)院與醫(yī)保中心進行醫(yī)保結算時都有一個過程的，在這個過程中，醫(yī)院完全處于被動狀態(tài)，這必然就對醫(yī)院的流動資金帶來較大的影響。醫(yī)院的應收醫(yī)療款很大一部分都給醫(yī)保患者墊資的款項，給醫(yī)院的運營帶來極大的風險。以上海市一家二級醫(yī)院為例，2014年應收醫(yī)療款1443.55萬元，占當年醫(yī)院醫(yī)療總收入的5.5% ；2015 年應收醫(yī)療款1747.42 萬元，占當年醫(yī)院醫(yī)療總收入的6.11% ；2016年應收醫(yī)療款1705.75萬元，占當年醫(yī)院醫(yī)療總收入的5.42%。這已是醫(yī)院的一種長期現象，一旦醫(yī)保中心的款項不能及時回籠，對醫(yī)院資金造成極大的影響，只能通過延遲支付藥品及醫(yī)用耗材的款項，方可保證醫(yī)院正常運營。于此同時，醫(yī)院管理者也會因資金到帳不及時，對營運管理決策帶來影響，給醫(yī)院也帶來一定的社會矛盾。

（二）醫(yī)保賬目確認不準確及時

醫(yī)保對醫(yī)院的考核方法有：年度綜合考核、醫(yī)療審核扣付、隨機抽查等。醫(yī)?？鄹斗謨煞N，一種是暫時性的，通過醫(yī)保中心的年度綜合考核后可以返回，另一種是因不合理醫(yī)療用藥及治療，考核后不予返還。在實際的財務工作中，財務人員處理該業(yè)務賬務時，只是簡單的記錄該筆業(yè)務，醫(yī)院財務按照每日的醫(yī)保門診與住院日報表，實際發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌金額記入應收醫(yī)療款-醫(yī)療保險機構的借方。而醫(yī)?？傤~預付的方式是按照年初下達給醫(yī)院的總額指標，每月按總額指標分12個月預付，年末按年初下達的預算總額進行決算，超總控指標費用，酌情補付一定差額。當醫(yī)保中心將上月的醫(yī)保應收款項轉入醫(yī)院賬戶時，醫(yī)院財務直接沖減應收醫(yī)療款。由于醫(yī)院財務人員不熟悉醫(yī)保政策，對醫(yī)保收入的賬目處理也不夠準確，對一些賬目處理也不及時。造成醫(yī)院的醫(yī)保賬務信息的可比性不強，然而如何做到醫(yī)保賬目合理準確，同時符合醫(yī)保政策規(guī)定，已是醫(yī)院財務部門亟待解決的問題。

（三）醫(yī)保會計核算工作難

上海市醫(yī)保結算方式執(zhí)行的是總額預算法，而醫(yī)院醫(yī)保收入是按服務項目收費計算，實際發(fā)生的費用加上不合規(guī)治療及不合理管理被扣罰金額與收到醫(yī)保中心結算的金額是不同的。根據2012年新《醫(yī)院會計制度》規(guī)定，在“門診收入”和“住院收入”下設“結算差異”，用該項目來核算該差異，并按比例調整各項醫(yī)療收入。但因為醫(yī)院的醫(yī)保結算差額不能準確的在當月確認，通常情況下，是用往期拒付款產生的結算差額對當期醫(yī)療收入進行沖減，直接降低了醫(yī)院當期醫(yī)療收入的真實性，也不能夠反映出醫(yī)院的服務水平和實際的工作效率。實際賬務處理時，該科目實用性不強。這就會造成醫(yī)院財務不能用準確的財務數據對醫(yī)院的醫(yī)保賬目進行分析，有效的管理醫(yī)保資金，給醫(yī)保成本核算帶來了難度。

（四）醫(yī)保財務管理理念不強

在當前醫(yī)保財務管理中，醫(yī)保結算的財務人員，只是簡單的進行醫(yī)保費用統(tǒng)計及申報醫(yī)保結算費用，并未對所統(tǒng)計的數據進行分析比較，醫(yī)保財務管理意識不強，加之醫(yī)院的財務預算內并未對醫(yī)保費用進行預算管理。財務人員對于醫(yī)保費用管理依然停留在基礎數據歸集上，沒有形成任何的過程控制，財務人員對醫(yī)療保險政策也不夠熟悉，對醫(yī)保費用的管理也未深入研究，這就會對醫(yī)保費用缺乏有效的財務控制與監(jiān)督。

三、現行醫(yī)保結算方式下加強醫(yī)院財務管理的對策

（一） 加強對醫(yī)保應收賬款的管理，確保及時收回

上海市在2017年4月1日取消了小城鎮(zhèn)醫(yī)保類別，直接將這部分參保人員劃入城保與居保類別，由于小城鎮(zhèn)醫(yī)保類別不歸入醫(yī)?？偪刭M用范圍，而醫(yī)保預算總額指標年初已定，嚴重影響郊區(qū)醫(yī)院的資金運轉，故加強醫(yī)保應收賬款管理尤為重要。一是加強對應收醫(yī)療賬款的管理，醫(yī)保結算人員每月及時做好醫(yī)保結算報表，醫(yī)保信息科每日完成對賬，規(guī)范醫(yī)保收費代碼，保證每月醫(yī)保報表信息準確無誤，因此，醫(yī)院醫(yī)保結算人員應該實時關注醫(yī)保門診及住院的應收賬款，配備專門的會計人員，管理醫(yī)保應收賬款項目。二是醫(yī)院財務在進行賬務處理時，要設立四級明細科目，可以將各個不同的醫(yī)療保險機構區(qū)分開來，對應收醫(yī)療款項進行賬齡分析，找出原因，有效及時的對應收醫(yī)療賬款做合理的賬務處理，同時也可減少因醫(yī)保險種的種類繁多出現的賬目混亂。

（二）規(guī)范醫(yī)保財務管理辦法

完善醫(yī)院醫(yī)保財務管理辦法。實際操作中，醫(yī)院每個月賬目并不能直接反應醫(yī)保未收賬款的差額是多少。因此，可以利用EXCEL的統(tǒng)計功能，設計一個醫(yī)保分析表，對近三年所發(fā)生的醫(yī)保的醫(yī)療款項進行詳細記錄，統(tǒng)計分析，對實際收到的醫(yī)療款與申報的醫(yī)保應收款項統(tǒng)計分析，加強過程控制，同時要更新財務人員的管理觀念，提升其綜合素質，完善醫(yī)院醫(yī)保財務管理辦法，確保會計處理的正確性、一致性。

（三）樹立成本利潤觀

在現行的醫(yī)療體制下，應將成本核算作為重要工作的一部分，關注經濟效益性，加強會計核算成本的分析。同時應讓管理層干部重視各部門的成本控制，而不是盲目擴張科室建設，忽視產出效率。 2017年2月上海各大醫(yī)院實行了藥品零差價，這就意味著醫(yī)院的藥品凈利潤為零，給醫(yī)院的資金帶來了重大影響。這就改變了醫(yī)院的醫(yī)療收入結構，而醫(yī)院的醫(yī)療收入將會以技術型的醫(yī)療服務收入為主。這也是國家醫(yī)改的一個政策導向，在一定程度上改善“看病難、看病貴”的局面，有利于緩解社會矛盾。但是醫(yī)院不是慈善機構，除了其本身的公益性，醫(yī)院單單依靠財政撥款來運營是遠遠不夠的。醫(yī)院要更好的為社會提供基本醫(yī)療服務，則需要像企業(yè)一樣，重視投入與產出。然而醫(yī)院的所有收費項目都是由專門部門制定，醫(yī)院是沒有自主定價權的，實際上醫(yī)療費用的支付方也是最大的的賒購方。2012年新的醫(yī)院會計制度原則上是禁止長期進行籌資的，勢必醫(yī)院的現金流是醫(yī)院無法完全自控的。唯有通過控制醫(yī)療成本，加強醫(yī)院的成本核算。堅持“以銷定存、按需進貨、擇優(yōu)采購”的原則，管理好醫(yī)院的藥品及醫(yī)用耗材。同時，加強預算管理，從源頭上控制各項成本支出。醫(yī)院財務人員應不段提升自身的業(yè)務能力，從單純的會計核算提升到成本核算分析，控制好醫(yī)療業(yè)務收入與醫(yī)院整體運行成本的比例，從而增強醫(yī)院的經濟實力。

（四）強化財務人員醫(yī)保財務管理理念

在總額預付的支付方式下，更加重視醫(yī)保財務管理。醫(yī)保政策是項復雜的工作，需要一個較長的熟悉過程。應定期組織財務人員學習醫(yī)保政策，同時提高財務人員對醫(yī)保的的認知度，重視醫(yī)保財務管理工作，為醫(yī)院醫(yī)保辦提供醫(yī)保分析報表，使得醫(yī)保辦進行醫(yī)保費用控制時具有有效數據。提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，同時，將醫(yī)院的醫(yī)保費用控制指標和醫(yī)院績效掛鉤，這樣可以合理控制藥占比，提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務，也可高效的利用醫(yī)保資金，提高醫(yī)院的資金周轉率。

四、結語

總之，醫(yī)保結算方式直接影響醫(yī)院的財務管理，醫(yī)院財務管理只有不脫離醫(yī)療環(huán)境及時制定適當的管理辦法，規(guī)范醫(yī)保成本管理，提供真實有效的會計核算信息，促進醫(yī)院的發(fā)展。由于新醫(yī)改不斷的推進及人民對醫(yī)療服務的需求隨社會環(huán)境變化著，醫(yī)院財務管理還會受到其他方面因素的限制，對醫(yī)院的發(fā)展造成了一定的約束。因此，醫(yī)保結算方式更進一步的改革是適應社會需求的， 只有滿足人們對健康醫(yī)療的需求，才能促進我國醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展。要讓醫(yī)院醫(yī)保財務管理與醫(yī)保結算完全合拍，還需要不斷探索與研究。

參考文獻：

[1]鮑向慧，唐淼龍.醫(yī)保支付方式對提升醫(yī)院管理能力的研究[J].中國社會醫(yī)學雜志，2017（02）.

[2]蔡宗泰，淺析現行醫(yī)保結算方式下醫(yī)院的財務管理[J].商業(yè)會計，2015（22）.

[3]孫曉燕，總額預付制度下對醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療資金的管理分析[J].經濟師，2017（07）.

[4]戴佳明，淺析現行醫(yī)保結算方式對醫(yī)院會計核算的影響[J].財經界，2016（17）.

[5]張薇薇，淺析如何改進醫(yī)保結算方式，提高醫(yī)保財務管理水平[J].經貿實踐，2017（19）.

[6]鄭大喜，醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理的影響[J].醫(yī)學與社會，2013（02）.

（作者單位：浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院）