困難節(jié)育器取出方式的探討及分析

藍關(guān)翠　葉詠菊　石明晴

[摘要] 目的 探討困難節(jié)育器的原因及取出方式。 方法 對近6年來本院就診的節(jié)育器取出困難患者進行回顧性分析。 結(jié)果 通過宮頸注射利多卡因、血管鉗牽拉、藥物軟化宮頸、宮腔鏡、B超監(jiān)測等方法，所有患者（n=213）均取器成功。 結(jié)論 術(shù)前評估、操作輕柔，及時應(yīng)用宮腔鏡、超聲，可避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 宮內(nèi)節(jié)育器；困難取器；取出方式；分析

[中圖分類號] R169.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0136-05

Investigation and analysis of methods for removing difficult IUD

LAN Guancui YE Yongju SHI Mingqing

Department of Gynecology and Obstetrics， Chinese Medicine Hospital of Lishui City in Zhejiang Province，Lishui 323000，China

[Abstract] Objective To investigate the reasons of difficult IUD and removal methods. Methods Retrospective analysis was performed on patients in our hospital with difficulty to remove IUDs during the past 6 years. Results The removal of IUDs of all patients（n=213） were successfully removed by injecting lidocaine through the cervix， pulling by vessel forceps， softening cervix using drugs， hysteroscopy and B-ultrasound monitored. Conclusion Preoperative evaluation， gentle operation， timely application of hysteroscopy， ultrasound can help avoiding the incidence of serious complications.

[Key words] IUD； Difficult removal of IUD； Removal method； Analysis

在國家計劃生育政策的指導下，宮內(nèi)放置節(jié)育器被廣大育齡期婦女作為首選的最為有效的避孕措施，宮內(nèi)節(jié)育器具有長效、安全、經(jīng)濟、便捷等優(yōu)勢，因此被眾多育齡女性所采用[1]；但由于每一位婦女同志體質(zhì)情況不同、放置年限不同、宮內(nèi)節(jié)育器形狀及材質(zhì)不同等種種原因?qū)е聦m內(nèi)節(jié)育器在取出時遇到困難，給患者帶來傷害。近年來節(jié)育器取出方式困難受到廣泛關(guān)注，本文分析近6年來本院就診的節(jié)育器取出困難患者，找出其取出困難的原因及取出方法，總結(jié)如下，希望對初入臨床者有一定的幫助。

1 目前臨床常用的方法

1.1 宮頸注射利多卡因

某些患者術(shù)前緊張導致迷走神經(jīng)過度興奮，宮頸痙攣，取環(huán)器難以進入宮腔?？刹捎脤m旁注射利多卡因行神經(jīng)阻滯麻醉，可通過阻斷宮頸和宮旁神經(jīng)傳導功能，使宮頸、子宮肌肉松弛，避免和減輕了因迷走神經(jīng)沖動的傳出引起宮頸痙攣與疼痛感，達到鎮(zhèn)痛和麻醉的效果，緩解宮頸痙攣，從而將宮內(nèi)節(jié)育器順利取出。彭潔[2]采用宮頸3、6點注射利多卡因，對45例絕經(jīng)后取器困難者行取環(huán)術(shù)33例宮頸軟化良好，10例宮頸軟化較好，2例軟化不明顯，成功取出45例，自動放棄1例，有效率達97.83%，療效顯著。黃利英等[3]在宮頸 3 點和 9 點處各注射2% 利多卡因2 mL行宮頸局麻后取環(huán)，與對照組對比，明顯降低了人流綜合征的發(fā)生率，減少陰道出血量。

1.2 血管鉗牽拉

臨床上常遇到尾絲脫落或置器時尾絲保留過短等原因造成尾絲不顯示情況，此類節(jié)育器形狀設(shè)計多呈“T”型或者“1”字型，利用取環(huán)鉤取器時更為困難?？刹捎锰结樚角遄訉m的方向、大小、深度和節(jié)育器位置，血管鉗進入宮腔鉗夾并緩慢牽拉取出。若向外牽拉困難不可強行牽拉，應(yīng)改在 B 超監(jiān)視下完成手術(shù)，向外牽拉時注意使節(jié)育器的縱軸與宮腔方向保持一致。王金華[4]對無尾絲型 IUD 46 例，外院無尾絲型 IUD 取器失敗 33 例，有尾絲 IUD尾絲進入頸管內(nèi)不顯示者36例，采用此法進行取出術(shù)，成功率100%，無術(shù)中子宮穿孔、術(shù)中及術(shù)后出血、IUD的殘留、拉斷等并發(fā)癥。李建偉等[5]采用不同方式對尾絲斷裂的吉尼宮內(nèi)殘留節(jié)育器進行取器，如果是頂端銅套及線結(jié)殘留采用以取環(huán)鉗深入宮腔，使取環(huán)鉗接觸到宮底， 將取環(huán)鉗鉗夾殘留的IUD后取出；另一例線結(jié)殘留因探針探測宮底無異物感，以小刮匙和取環(huán)鉗試取均失敗，后改用宮腔鏡直視下取出。因此，對于尾絲不顯示或者尾絲線結(jié)殘留需根據(jù)臨床具體情況，采用不同取器方式，不宜進行盲目操作，避孕嚴重后遺癥的發(fā)生。

1.3 后穹窿放置藥物軟化宮頸

絕經(jīng)期女性體內(nèi)雌激素水平下降，宮頸管消失，彈性減小，甚至宮頸口閉塞，子宮萎縮變小，容易造成節(jié)育器嵌頓、斷裂，取環(huán)器難以進入宮腔，取出困難?？刹捎藐幍篮篑妨胖么萍に鼗蛘呙追撬就?、米索前列醇片軟化宮頸，使之順應(yīng)性加強，更易取出宮內(nèi)節(jié)育器。洪淑貞[6]對200例絕經(jīng)后婦女分別采用陰道后穹窿放置米索前列醇片2片，4～6 h后取出IUD和直接取IUD，兩組在成功率有顯著差異，治療組成功率為100%，對照組為94%。說明米索前列醇片具有非機械性擴宮頸作用，使之順應(yīng)性加強，更易取出宮內(nèi)節(jié)育器，安向榮[7]對絕經(jīng)期婦女取環(huán)前采用術(shù)前2 d口服米非司酮片術(shù)前準備，發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服米非司酮片與安慰劑對照，發(fā)現(xiàn)米非司酮片組在軟化宮頸不適、取器順利程度等方面均優(yōu)于安慰組，有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后術(shù)中并發(fā)癥，值得在臨床推廣。

1.4 宮腔鏡下困難節(jié)育器取出術(shù)

宮腔鏡手術(shù)對于一些碎片殘留、嵌頓、斷裂或異位的IUD等，容易造成取出困難。宮腔鏡在婦科臨床操作中具有直觀、安全和準確等優(yōu)點，可顯著降低 IUD 取出中因盲目操作或處理不當而導致子宮穿孔、周邊臟器損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，具有實用性強、并發(fā)癥少、安全有效的特點。姚千紅[8]對49例宮內(nèi)嵌頓節(jié)育器患者在門診行常規(guī)方法取環(huán)失敗后而行宮腔鏡下取環(huán)，均操作成功，手術(shù)時間短只需（5.60±0.41）min，無大出血、子宮穿孔危重并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪1、3及6個月均無后遺癥。沈曄等[9]采用宮腔鏡直視下對88例因IUD嵌頓、殘留、斷裂患者行取器術(shù)。85例在宮腔鏡定位下順利取出，另3例中1例因節(jié)育器異位至腹腔，采用腹腔鏡下取出，1例宮環(huán)殘留在子宮肌層取器失敗，1例為宮腔內(nèi)未見環(huán)影，成功率96.59%。有報道[10]認為對于宮腔較深部位的 IUD嵌頓斷裂需采用宮腹腔鏡聯(lián)合下取器，如節(jié)育器異位盆腹腔或者異位至子宮肌層，建議采用宮腹腔鏡聯(lián)合下取器，可避免損傷周邊臟器風險，并能及時修補子宮缺口。國外學者也認為對于宮腔較深部位的 IUD嵌頓斷裂，應(yīng)用宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)更具優(yōu)勢[11]，腹腔鏡監(jiān)護可保證及時發(fā)現(xiàn)并修補子宮。

1.5 宮內(nèi)節(jié)育器殘留刮匙取出

對于一些環(huán)如“母體樂”、“T”型環(huán)，放置年限過長可導致環(huán)的材質(zhì)發(fā)生變化，在取出時往往會碰到一側(cè)臂斷裂，此時就需要用小刮匙輕輕刮一下子宮壁，使之到達宮口，夾取出即可。由于取環(huán)術(shù)往往選擇在月經(jīng)干凈后3～5 d 操作，此時子宮內(nèi)膜尚處于增生早期，小范圍的刮匙對子宮內(nèi)膜及月經(jīng)周期的影響亦小。此法經(jīng)濟、省時、可行，但需在 B 超引導下操作，術(shù)前明確殘留環(huán)的位置，術(shù)后B超監(jiān)測是否仍有節(jié)育器殘留。李燕雄[12]報道說在取出時發(fā)現(xiàn)一環(huán)臂有3個齒梳殘留于宮腔內(nèi)，次日在上一級醫(yī)院 B超見子宮下段近內(nèi)口處有異常回聲，結(jié)合病史診斷為宮內(nèi)節(jié)育器殘留。予阿托品0.5 mg肌注，宮口擴張棒擴至刮匙能進入宮腔，在B超引導下將環(huán)順利刮出。證實此方法是一種經(jīng)濟、省時、可行的方法。由于取環(huán)術(shù)往往選擇在月經(jīng)干凈后3～5 d 操作，此時子宮內(nèi)膜尚處于增生早期，小范圍的刮匙對子宮內(nèi)膜及月經(jīng)周期的影響亦小。

1.6 B超監(jiān)測下取環(huán)

對于環(huán)位異常、不能明確環(huán)的形狀或高?；颊?，可在B超引導下行取環(huán)術(shù)，B超可清楚顯示 IUD 與子宮的關(guān)系，了解子宮大小、形態(tài)及宮腔的方向、深度、屈曲度，了解環(huán)的形狀及嵌頓的部位、深淺、范圍、是否斷裂或殘留等宮內(nèi)情況。避免取器的盲目性，降低了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此，超聲監(jiān)視是一種針對性強、安全可靠、簡便快速、成功率高的方法。陳偉娟[13]通過B超實時監(jiān)測對183例困難環(huán)進行取出，均一次性成功，無一例并發(fā)癥發(fā)生。陳小梅[14]采用術(shù)前常規(guī)行B 型超聲 IUD 定位，術(shù)中行B超全程監(jiān)視下對35例絕經(jīng)期患者進行宮內(nèi)節(jié)育器取出，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、一次性成功率、總成功率及患者滿意度均高于對照組。

2 對我院困難節(jié)育器取出方式的總結(jié)及分析

對2011年1月～2017年1月間因困難節(jié)育器在我院門診及住院行取出術(shù)的213例患者進行總結(jié)分析，其中20～30歲17例，31～40歲33例，41～50歲96例，51歲以上67例。置器年限1～52年。213例患者采用單一方式為122例，結(jié)合兩種或者以上方式91例。見表1。

3 典型病例

黃某，女，73歲，因“白帶異常伴腰酸2年”于2016年8月17日就診。絕經(jīng)23年，兩年前無誘因下，出現(xiàn)白帶量多，色黃，時有異味，腰部酸脹不適，經(jīng)骨科、婦科、內(nèi)科等多科就診，服用多種藥物及陰道給藥均未見好轉(zhuǎn)，遂來我科就診。婦檢：外陰陰性，陰道暢，宮頸萎縮，與穹窿拉平，頸口如針眼大小，子宮萎縮，無壓痛，雙附件未及到包塊，壓痛陰性。白帶常規(guī)：白細胞（+），余無殊；陰道超聲提示：子宮萎縮，宮內(nèi)節(jié)育器位置正常（圓形環(huán)）。考慮患者不適與宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)。經(jīng)與患者及家屬溝通后行門診常規(guī)取器，備宮腔鏡。術(shù)前準備： 仔細詢問患者病史，排除心臟病、高血壓等病史，既往有糖尿病史。術(shù)前4 h后穹窿處放置米索前列醇片0.6 mg軟化宮頸；于宮頸3、9點處將 2.5 mL鹽酸利多卡因 1% 和 2 mL 注射水混合，回抽無回血，各注入到稀釋液 2.5 mL。充盈膀胱，取膀胱截石位，將宮內(nèi)節(jié)育器和子宮底清楚顯示，在 B 超實時監(jiān)測下，行節(jié)育器取出術(shù)，因?qū)m頸萎縮嚴重，宮頸鉗夾取困難，遂將陰道壁與宮頸壁一起鉗夾，固定宮頸，探針難以進入宮頸管，改用五號針頭分離黏連宮頸管，在B超引導下用金屬探針進入宮腔，探查清宮腔大小，節(jié)育器與子宮內(nèi)膜關(guān)系，明確環(huán)位，用取環(huán)鉤從宮頸管至宮腔， 器械頂端直至宮內(nèi)節(jié)育器部位時，引導鉤取力度和方向，慢慢將環(huán)拉至宮頸口，卵圓鉗配合取出變形節(jié)育器。術(shù)中出血少。腹痛輕。術(shù)后1個月、3個月隨訪，患者訴白帶腰痛都已痊愈。

王某某，女，42歲，因“陰道出血淋漓不盡1個月余” 2015年 3 月 22日來我院門診就診。陰道超聲示：子宮大小正常，子宮后位，內(nèi)膜雙層厚約為1.2 cm，雙側(cè)附件以及盆腔未見明顯異常，提示：宮內(nèi)節(jié)育器下移至宮頸內(nèi)口處；尿妊娠試驗：陰性。予以黃體酮膠囊口服5 d，頭孢克洛緩釋膠囊抗炎治療3 d。囑其經(jīng)期干凈3～5 d后來我院行取環(huán)，末次月經(jīng) 2015年4月3日，經(jīng)量正常，色紅，無腹痛，7天凈。行白帶常規(guī)及血常規(guī)、輸血前常規(guī)等術(shù)前準備無異常，遂囑患者排空膀胱，進入門診手術(shù)室行節(jié)育器取出術(shù)，取膀胱截石位，外陰常規(guī)消毒，行雙合診：子宮大小正常， 宮體后傾后曲，宮頸處可探及異物感，活動度良好，宮頸無抬舉痛，腹部無壓痛以及反跳痛，雙側(cè)附件未見明顯異常。內(nèi)診：外陰陰性，陰道暢，宮頸輕度糜爛，宮頸無舉痛，子宮后位，常大，壓痛陰性，雙附件無壓痛。臨床診斷：①宮內(nèi)絕育環(huán)下移；②異常子宮出血。追問病史，患者3年前因無痛人工流產(chǎn)術(shù)時放置節(jié)育器，放置后經(jīng)常因月經(jīng)淋漓不盡，自服消炎止血藥后好轉(zhuǎn)，性生活時，時有腹痛感及腰酸。嚴格消毒陰道、宮頸，行取環(huán)術(shù)，術(shù)中牽拉節(jié)育器困難，露出節(jié)育環(huán)左臂，予以血管鉗夾取，患者不能忍受疼痛、煩躁、臉色蒼白、人流綜合征反應(yīng)明顯，予以阿托品肌注緩解人流綜合征，考慮節(jié)育器宮頸嵌頓，暫停手術(shù)，通知手術(shù)室行宮腔鏡下取器。宮腔鏡下顯示節(jié)育器右臂嵌入宮頸肌層，切開宮頸肌層，順利取出節(jié)育器。因患者為人工流產(chǎn)術(shù)即時放置宮內(nèi)節(jié)育器，節(jié)育器為愛母環(huán)，愛母環(huán)是以子宮動力學原理為設(shè)計路線研制而成的一種具有抗排斥功能，長效質(zhì)優(yōu)，副反應(yīng)輕可終生攜帶的宮內(nèi)節(jié)育器而在臨床廣泛使用。但該環(huán)臂為細小金屬材質(zhì)，容易通過子宮內(nèi)膜薄弱處嵌入肌層，本例患者加之人工流產(chǎn)后子宮收縮及子宮內(nèi)膜損傷，易引起節(jié)育器異位。

4 討論

通過對我院213例患者取器經(jīng)過的分析，認為造成宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）取出困難主要表現(xiàn)在：①絕經(jīng)時間久未及時取出，往往因腰痛、腹痛及白帶異常才行取環(huán)術(shù)。②取器操作不規(guī)范或者由年輕無臨床經(jīng)驗醫(yī)生行取器術(shù)，往往因未明確節(jié)育器的位置、形態(tài)及宮腔情況，盲目鉤取或取器時遇阻力強行牽拉等，均可使宮內(nèi)節(jié)育器金屬絲斷裂或?qū)⑽步z拉斷[15]。③愛母環(huán)、T 形 IUD 或者荷蘭環(huán)因變性、下移未及時取出，造成部分嵌頓。④子宮肌層受損或者子宮復(fù)舊差： 如人流后或哺乳期立即上器。⑤術(shù)時子宮穿孔未及時發(fā)現(xiàn)， 把宮內(nèi)節(jié)育器放到子宮外。⑥宮腔內(nèi)病變：如宮腔粘連、宮腔息肉及子宮黏膜下肌瘤可使宮內(nèi)節(jié)育器嵌入粘連組織、息肉或黏膜下肌瘤中，都造成節(jié)育器取出困難。⑦愛母環(huán)、記憶環(huán)等因子宮收縮易引起一側(cè)臂嵌頓。⑧子宮畸形（如不全縱膈子宮、宮頸過緊等可使 IUD 變形，容易損傷或嵌入宮壁）。⑨固定式 IUD（如吉妮環(huán)），因手術(shù)時操作不當，未放置正確位置，導致IUD異位。通過上述困難節(jié)育器取出術(shù)的原因的分析，為避免節(jié)育器取出困難，個人認為應(yīng)從以下6個方面著手。

4.1 絕經(jīng)期婦女取器困難風險率最高，為降低取器困難率宜及早取出宮內(nèi)節(jié)育器

由于絕經(jīng)期婦女生理特征為卵巢功能衰竭，體內(nèi)雌激素水平較生育期女性偏低，導致生殖器官缺乏雌激素作用，引起萎縮質(zhì)地變硬，子宮萎縮，宮腔及宮頸管縮小，宮頸彈性降低堅硬，甚至粘連、子宮體萎縮、 體積及宮腔縮小、導致IUD嵌頓[16]造成取器困難。因此需加大宣傳力度，盡量在絕經(jīng)半年到1年內(nèi)取出宮內(nèi)節(jié)育器，降低手術(shù)風險。陳紅霞等[17]通過對80例絕經(jīng)期婦女采用常規(guī)取器鉤將宮內(nèi)節(jié)育器鉤出，順利取出21例，困難取器59例，取器順利程度與帶環(huán)時間和絕經(jīng)時間具有相關(guān)性，認為帶器時間與絕經(jīng)時間越久，取器越困難。認為絕經(jīng)期婦女取器應(yīng)重視術(shù)前檢查，評估宮頸情況，可采用術(shù)前口服戊酸雌二醇7 d改善陰道環(huán)境，使子宮宮頸陰道組織松軟，并在術(shù)前2～3 h 給予米索前列醇擴張宮頸，減輕患者術(shù)中痛苦，降低手術(shù)難度，順利取器。

4.2 哺乳期、人工流產(chǎn)及分娩后行宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)，也是引起取出困難的原因之一

人流術(shù)后，由于子宮偏大質(zhì)偏軟，子宮內(nèi)膜表面受損，節(jié)育器易與子宮壁發(fā)生摩擦甚至嵌入肌層[18]；同時術(shù)后子宮未恢復(fù)到正常大小，術(shù)中選擇的宮內(nèi)節(jié)育器往往較實際宮腔偏大，導致節(jié)育器與正常子宮大小不符，易發(fā)生節(jié)育器部分嵌入子宮肌層。婦女在哺乳期具有宮體小、子宮內(nèi)膜薄、子宮平滑肌韌性差等生理特點，如果此時行宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)，在哺乳停止后宮腔增大，使得帶尾絲的節(jié)育器尾絲進入宮腔甚至有些引起節(jié)育器位置改變，導致宮內(nèi)節(jié)育器取出困難。由于人工流產(chǎn)后和哺乳期具有特殊的生理變化，在此時期行宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)應(yīng)特別注重對操作醫(yī)生的臨床培訓和對放置時機的掌握。盡量選擇行人工流產(chǎn)術(shù)1～2個月正常行經(jīng)后或者停止哺乳經(jīng)轉(zhuǎn)后， 再行節(jié)育器放置。對于此類高危人群，應(yīng)由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)術(shù)前評估，術(shù)中宮腔情況，選擇合適的宮內(nèi)節(jié)育器種類和型號，降低宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓移位等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.3 為進一步降低取器困難率的發(fā)生，宜告知患者及時更換宮內(nèi)節(jié)育器

每種節(jié)育器由于選用材料的不同，其使用避孕年限也不盡相同，短者5～7年，長者終身不用取。如果節(jié)育器到了使用年限未取出，往往會引起環(huán)位異常，最終導致取出困難。如一些混合性材質(zhì)的宮內(nèi)節(jié)育器未按時取出容易發(fā)生支架斷裂、移位、異位、變形、嵌頓、粘連等危險，造成取器困難。塑料宮內(nèi)節(jié)育器容易老化，尾絲容易斷裂。而許多育齡婦女認為放置宮內(nèi)節(jié)育器后，就一勞永逸，并不清楚自身節(jié)育器的使用年限。

4.4 及時取出脫落或者移位的宮內(nèi)節(jié)育器， 能顯著降低困難取器率的發(fā)生

由于各種原因，經(jīng)常碰到節(jié)育器脫落或者移位的患者，認為月經(jīng)無異常及其他不適，可不用及時取出節(jié)育器。其實很多時候會引起帶器妊娠、節(jié)育器嵌頓甚至經(jīng)期大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。有報道顯示T型宮內(nèi)節(jié)育器及“愛母環(huán)”，移位時間長后易致子宮頸穿孔[19]。因此，在臨床工作中做好宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)后的隨訪工作，及時了解和掌握宮內(nèi)節(jié)育器放置后的情況，大小是否合適，有無月經(jīng)失調(diào)、腰酸背痛等不適癥狀，根據(jù)實際情況及時更換節(jié)育器。由于子宮對節(jié)育器的排異反應(yīng)，應(yīng)加強放置術(shù)后1個月、6個月及1年的隨訪工作，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。

4.5 術(shù)前評估很重要

為了滿足臨床需要，節(jié)育器的材質(zhì)和種類也發(fā)生了很大變化，由原先單純的金屬單環(huán)增加到現(xiàn)在的數(shù)十種類型，有的醫(yī)生術(shù)前沒有給帶器婦女做B 超或X 線檢查，對宮腔情況沒有了解清楚，而直接采用傳統(tǒng)的取環(huán)鉤取器，導致形狀如“安舒”環(huán)類的開放式節(jié)育器及無支架的節(jié)育器取器失敗。應(yīng)在取器前進行常規(guī)的超聲或者X射線檢查，了解子宮與節(jié)育器的情況，明確節(jié)育器的位置、形狀，節(jié)育器有無嵌頓、移位等詳細情況，做到心中有數(shù)。在臨床曾有一例患者在外院行取環(huán)術(shù)，術(shù)后腰痛來院就診，后行子宮三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)節(jié)育器仍存并發(fā)生嵌頓，后在宮腔鏡直視下成功取出，患者不適癥狀消失。術(shù)前評估尤其重要。對于年齡較大或合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等高?；颊撸芍苯釉贐超監(jiān)視下取環(huán)，提高成功率。

4.6 宮腔鏡直視下取器對于術(shù)前已明確環(huán)嵌頓、環(huán)殘留的患者，可降低困難取器

通過宮腔鏡可以非常清晰看到宮內(nèi)情況，能清楚準確地判斷嵌頓與子宮的位置關(guān)系、掌握IUD的形狀及殘留情況，避免盲目操作和減少再次宮腔取器機會，使宮壁的損傷減少到最低，比常規(guī)取器有明顯的優(yōu)勢[20]。對于有生育要求的困難取器患者，建議直接宮腔鏡下取器，可以減少對子宮內(nèi)膜的損傷，降低不孕率與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率。

總之，為了減少臨床困難節(jié)育器取出術(shù)的發(fā)生，降低手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者痛苦，對于年輕醫(yī)生應(yīng)注重術(shù)前評估，操作時動作應(yīng)輕柔，杜絕暴力取器和盲目取器，如遇到困難取器時，應(yīng)及時匯報上級醫(yī)生。在臨床宣教方面，及時告知患者取器時間及節(jié)育器有效期、材質(zhì)、形狀等基本情況，便于及時取出。如遇宮內(nèi)節(jié)育器門診多種方法聯(lián)合取器困難時，應(yīng)尋找原因，改變?nèi)∑鞣绞?，及時應(yīng)用宮腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合超聲，甚至宮腹腔鏡聯(lián)合，保證取器術(shù)順利進行，避免子宮穿孔、節(jié)育器異位至腹腔及其他異常位置等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-12-19）