威伐光聯(lián)合高壓氧治療SLE股骨頭缺血壞死的臨床研究

張磊　徐建　高照猛

[摘要] 目的 評(píng)估wIRA聯(lián)合高壓氧（HBO）治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者股骨頭缺血性壞死（ANFH）的安全性和臨床療效。 方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將56例SLE并ANFH的患者分為HBO治療組（A組）和wIRA聯(lián)合HBO治療組（B組）。A組28例患者接受HBO治療（10 d為一個(gè)療程，間隔5 d后進(jìn)行下個(gè)療程），B組28例患者接受wIRA（每天1次，每次30 min）聯(lián)合HBO治療。經(jīng)過(guò)25 d治療后，比較兩組的臨床治療效果。 結(jié)果 在疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分、Harris總分、旋股內(nèi)動(dòng)脈血流速、RI和疼痛VAS評(píng)分方面，A組治療前后相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.001），B組具有相同的結(jié)果。相較于A組，B組有更高的疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分和總分（P值分別為0.016，0.004，0.011和0.003）。治療后，B組較A組有更低RI、疼痛VAS評(píng)分和更高的旋股內(nèi)動(dòng)脈血流速度（P值均<0.05）。 結(jié)論 wIRA聯(lián)合HBO治療能改善SLE患者ANFH的功能狀態(tài)和緩解疼痛，較單獨(dú)應(yīng)用HBO治療更有效，wIRA可安全、有效的用于ANFH治療。

[關(guān)鍵詞] 威伐光；高壓氧；缺血性股骨頭壞死；紅斑狼瘡；系統(tǒng)性

[中圖分類號(hào)] R681.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）12-0083-05

Clinical study on water-filtered infrared-A （wIRA） combined with hyperbaric oxygen in the treatment of SLE complicated with avascular necrosis of femoral head

ZHANG Lei XU Jian GAO Zhaomeng

Department of Rheumatology and Immunology， Shengli Oilfield Central Hospital， Dongying 257034， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and clinical efficacy of wIRA combined with hyperbaric oxygen（HBO） in the treatment of patients with systemic lupus erythematosus（SLE） complicated with avascular necrosis of femoral head（ANFH）. Methods 56 patients with SLE and ANFH were randomly divided into HBO treatment group （group A） and wIRA combined with HBO treatment group（group B） according to the random number table method. 28 patients in group A were given HBO treatment（10 days for a course of treatment， followed by a subsequent course of treatment with an interval of 5 days）. 28 patients in group B were given wIRA（once daily for 30 minutes） combined with HBO. After 25 days of treatment， the clinical effects were compared between the two groups. Results The pain scores， function scores， activity scores， Harris scores， intra-articular arterial blood flow velocity， RI and pain VAS in group A were compared before and after the treatment， and the differences were significantly significant（all P<0.001）. Group B showed the same results. Group B had higher pain scores， function scores， activity scores and total scores compared to Group A（P values were 0.016， 0.004， 0.011 and 0.003 respectively）. After treatment， group B had lower RI， pain VAS， and higher intra-articular arterial blood flow velocity than group A（all P<0.05）. Conclusion wIRA combined with HBO can improve functional status and relieve pain for the patients with SLE complicated with ANFH， which is more effective than HBO alone. wIRA is safe and effective in the treatment of ANFH.

[Key words] Water-filtered infrared-A（wIRA）； Hyperbaric oxygen （HBO）； Avascular necrosis of femoral head （ANFH）； Lupus erythematosus； Systemic

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種發(fā)病機(jī)制不明的累及多組織器官的自身免疫性疾病，4.6%～30%的患者可以出現(xiàn)缺血性骨壞死，其中90%以上累及股骨頭[1-3]，導(dǎo)致缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，早期、合理有效的治療可以改善患者的預(yù)后。為探討新的治療措施，本研究對(duì)SLE并ANFH患者予以高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）聯(lián)合威伐光（Water-filtered infrared-A，wIRA）治療，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有對(duì)象來(lái)源于2015年11月～2017年5月我院風(fēng)濕免疫科門診及住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）至少一側(cè)經(jīng)放射性證實(shí)的缺血性骨股頭壞死，符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）臨床表現(xiàn)有患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛感、不同程度跛行及功能障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）16歲以下和60歲以上的患者；（2）有明確的長(zhǎng)期飲酒史；（3）髖部外傷史；（4）感染、結(jié)核、腫瘤引起的股骨頭病變者；（5）合并嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全者；（6）凝血功能異常者；（7）活動(dòng)性肝炎病毒感染及獲得性免疫缺陷病毒感染者。共56例患者入組，病程（4.15±2.50）年，年齡24～57歲，平均（37.90±8.40）歲。將所有患者隨機(jī)分為HBO治療組（A組）、HBO聯(lián)合wIRA治療組（B組）。按國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（ARCO）分期標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期45例。所有觀察對(duì)象均知情同意，試驗(yàn)方案經(jīng)院級(jí)課題專家組討論通過(guò)，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 治療方法

1.2.1 高壓氧治療 A組均給予2個(gè)療程高壓氧治療。設(shè)備采用寧波產(chǎn)DG 2600型多人空氣加壓艙。治療壓力：艙內(nèi)用空氣加壓至0.25Mpa（2.5ATA），然后戴面罩吸純氧，2次共60 min，中間休息10 min，最后分階段減壓出艙，全程110～130 min，每日1次，10 d為一療程。間隔5日后，進(jìn)行第2個(gè)療程。

1.2.2 wIRA治療 設(shè)備為北京海特科技有限公司生產(chǎn)的德國(guó)進(jìn)口 HydrosunTM 750H 型海特光治療儀（產(chǎn)品編號(hào)15700081）。B組在給予HBO治療基礎(chǔ)上聯(lián)合wIRA照射，治療儀光源距離髖關(guān)節(jié)皮膚25 cm，強(qiáng)度100 mW/cm2，每日1次，每次30 min，連續(xù)25 d。治療時(shí)佩戴護(hù)目鏡，避免直視光源。

1.3 超聲檢查

由獨(dú)立的具有肌骨超聲檢查5年以上經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師檢查。超聲儀器為西門子S2000，探頭型號(hào)14L5，探頭頻率7～14 MHz。囑患者俯臥位，將探頭置于股深動(dòng)脈處，沿著血管走行進(jìn)行掃查，CDFI探測(cè)到旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈外血流信號(hào)。在脈沖多普勒狀態(tài)下，探測(cè)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的血流頻譜，測(cè)量血流速度時(shí)作角度校正，使聲束與血流方向平行。動(dòng)脈血流速度包括收縮期峰值速度及舒張末期血流速度，并測(cè)量血流阻力指數(shù)（Resistance index，RI）。髖關(guān)節(jié)單側(cè)受累者測(cè)量患者，雙側(cè)受累者取較重一測(cè)，均測(cè)量2次，取平均值。

1.4 療效判定

（1）Harris評(píng)分[7]用于評(píng)價(jià)兩組治療前后的臨床療效。（2）疼痛VAS評(píng)分：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，卡上印有10 cm長(zhǎng)線段，線段上有可移動(dòng)游標(biāo)，0分表示無(wú)痛和10分為最劇烈疼痛，囑患者根據(jù)自身穿刺部位疼痛情況移動(dòng)游標(biāo)至相應(yīng)位置并計(jì)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示。符合正態(tài)分布且滿足方差齊性的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布、方差不齊的計(jì)量資料或等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

A組28例，年齡（37.75±9.23）歲，病程（4.15±2.56）年。B組28例，年齡（38.21±7.69）歲，病程（4.05±2.46）年。兩組在性別分布、SLIDAI評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血流速度（cm/s）、RI （正常0～1）、Harris評(píng)分、ARCO分期等無(wú)顯著差異，見表1。

2.2兩組患者治療前后Harris評(píng)分比較

在疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分及Harris總分方面，治療前兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后聯(lián)合治療組（B組）疼痛評(píng)分（34.05±4.87）分、功能評(píng)分（36.68±6.99）分、活動(dòng)評(píng)分（3.48±0.75）分和總分[（78.00±12.18）分]分別高于HBO治療組（A組）的疼痛評(píng)分（29.98±7.17）分、功能評(píng)分（30.96±7.07）分、活動(dòng)評(píng)分（2.99±0.63）分和總分（66.73±14.73）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.016、0.004、0.011和0.003）。A組患者治療前后在疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分及Harris總分方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.001）；B組患者治療前后在上述四方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.001），見表2。

2.3兩組治療前后旋股內(nèi)動(dòng)脈血流速度、RI及疼痛VAS評(píng)分比較

在旋股內(nèi)動(dòng)脈血流速度、RI及疼痛VAS評(píng)分方面，治療前兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.373、0.205和0.791），治療后兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.000、0.029、0.000）。對(duì)于A組患者，治療前后在上述三方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.001）； 對(duì)于B組患者，治療前后上述三方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.001），見表3。

3 討論

SLE是一種好發(fā)于育齡期女性的系統(tǒng)性免疫性疾病，ANFH是患者致殘的重要原因，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活水平，顯著增加患者痛苦和個(gè)人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在SLE治療過(guò)程中，激素的使用被認(rèn)為是造成ANFH的重要原因。糖皮質(zhì)激素可使體內(nèi)脂代謝紊亂，出現(xiàn)高脂血癥，脂肪細(xì)胞肥大，骨髓內(nèi)脂肪組織增生，造成骨內(nèi)高壓，骨內(nèi)血竇、毛細(xì)血管受壓，骨細(xì)胞缺血缺氧而發(fā)生壞死[8，9]，同時(shí)高脂血癥致使骨組織細(xì)胞脂肪變性，干擾了細(xì)胞的修復(fù)重建功能[10]，隨著激素應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，使纖維蛋白原升高，血液呈高凝狀態(tài)，血液瘀滯，骨髓間質(zhì)出現(xiàn)水腫，加重股骨頭缺血壞死[11]。

激素還可以通過(guò)誘導(dǎo)成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞凋亡等[12]途徑影響骨代謝，可以通過(guò)內(nèi)毒素激活的Toll樣受體（TLR）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路引起股骨頭壞死[13]。TLR信號(hào)的活化可激活NF-κB信號(hào)通路，進(jìn)一步促進(jìn)破骨細(xì)胞形成及其骨吸收活性[14]。Tse SM等[15]研究證實(shí)低密度脂蛋白升高和激素的應(yīng)用是SLE發(fā)生骨壞死的危險(xiǎn)因素，同時(shí)Sekiya等[16]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的SLE患者也出現(xiàn)ANFH，說(shuō)明SLE疾病活動(dòng)本身也是發(fā)生ANFH的一個(gè)危險(xiǎn)因素。SLE活動(dòng)性炎癥可致血管內(nèi)皮損傷，以及血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、栓塞，甚至影響側(cè)枝循環(huán)的建立，最終會(huì)使患者發(fā)生ANFH[17]。國(guó)內(nèi)外研究[18，19]均證實(shí)血管炎、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象、抗磷脂抗體等因素是SLE發(fā)生ANFH的風(fēng)險(xiǎn)因素。基于上述復(fù)雜的機(jī)制，內(nèi)科保守藥物治療臨床療效不確切，例如Glueck等[20]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用依諾肝素抗凝治療可延緩骨壞死的發(fā)生，但華法林卻不具有相同的療效[21]。體外沖擊波[22]、HBO[23，24]等物理治療廣泛應(yīng)用于早期ANFH的輔助治療。本研究中單獨(dú)應(yīng)用HBO治療的28例SLE并ANFH患者在疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分及總分方面均有改善，治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.016，0.004，0.011和0.003），證實(shí)HBO具有一定的臨床治療價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，單純接受HBO治療的患者經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的HBO治療后，旋股內(nèi)動(dòng)脈血流速度由（33.35±3.58）cm/s增加到（41.07±4.13）cm/s，RI由（0.86±0.04）下降至（0.83±0.03），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），提示HBO治療可改善股骨頭局部血液循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)[25-27]，高壓氧可迅速提高血氧張力，增加氧的有效彌散半徑，糾正缺血缺氧，改善壞死股骨頭的血流灌注狀態(tài)，以及通過(guò)收縮外周血管，減輕組織水腫，降低骨髓內(nèi)壓，恢復(fù)靜脈回流，從而改善局部微循環(huán)，但也正是HBO此種縮血管效應(yīng)導(dǎo)致臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，尤其對(duì)肺血管、視網(wǎng)膜血管等毒性作用，限制了其應(yīng)用。本研究中B組應(yīng)用wIRA聯(lián)合HBO治療ANFH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此組患者治療后旋股內(nèi)動(dòng)脈血流速度增加至（46.11±5.03）cm/s，RI降低至（0.80±0.05），分別與HBO治療組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001和P=0.029），提示wIRA可增強(qiáng)HBO的臨床治療效果，wIRA聯(lián)合低壓力或短療程HBO是否能取得同樣療效，還需要將來(lái)進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

目前國(guó)內(nèi)未見wIRA治療ANFH的相關(guān)研究，但國(guó)外研究[28]證實(shí)wIRA可有效治療皮膚外傷、燒傷、血栓性皮膚潰瘍、慢性靜脈淤積性潰瘍、褥瘡等疾病。wIRA可以增加局部組織溫度，但又不過(guò)度加熱皮膚組織，改善組織灌注和氧合代謝，可能有助于病情的改善[29，30]。wIRA治療系統(tǒng)是德國(guó)免疫醫(yī)學(xué)技術(shù)的最新研究成果，屬于水濾紅外線A應(yīng)用技術(shù)，即應(yīng)用水濾層有效濾除紫外線和絕大多數(shù)的遠(yuǎn)紅外線波段，同時(shí)保留了可見光波段和紅外線A，并充分運(yùn)用最具治療價(jià)值和人體組織效果吸收最佳的560～1400 nm波長(zhǎng)波段，其能量可達(dá)到皮下7 cm左右的距離，可有效激活病灶區(qū)免疫系統(tǒng)，使白蛋白、免疫球蛋白合成增加，起到組織修復(fù)和免疫調(diào)節(jié)作用?？偨Y(jié)其作用機(jī)制[28，31，32]如下：（1）擴(kuò)張毛細(xì)血管，局部血液循環(huán)加快，物質(zhì)代謝旺盛，調(diào)節(jié)血脂，降低血液黏度，血液流體動(dòng)力學(xué)效應(yīng)得到改善。增強(qiáng)黏膜及血管內(nèi)皮的修復(fù)功能，提高愈合速度和受傷處的張力，使受傷處的淋巴阻塞和毛細(xì)血管正常修復(fù)。（2）將光子能量通過(guò)細(xì)胞色素體向線粒體內(nèi)膜轉(zhuǎn)移電子并加速氧化磷酸化過(guò)程，從而增加ATP合成，提高組織細(xì)胞中ATP濃度，刺激氨基酸跨膜運(yùn)輸，加速成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和膠原蛋白合成，增加細(xì)胞的新陳代謝，促進(jìn)細(xì)胞合成，從而加速炎癥組織和創(chuàng)傷的愈合。（3）提升細(xì)胞線粒體利用氧的能力，減少5-羥色胺等引起疼痛介質(zhì)的數(shù)量，快速修復(fù)發(fā)炎組織，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)，降低交感神經(jīng)的興奮，減少致痛的炎癥因子的刺激，通過(guò)神經(jīng)-體液通路，激活腦內(nèi)啡肽系統(tǒng)，使腦內(nèi)類嗎啡樣物質(zhì)釋放加快，而緩解疼痛。H？觟hn等[33]研究證實(shí)威伐光有效滲透深度可達(dá)7 cm以上，局部組織血流量增加，甚至可以達(dá)到正常的8倍，有助于減輕局部炎癥。另外，Leite等[34]發(fā)現(xiàn)威伐光可以與組織內(nèi)源性原卟啉 Ⅸ 相互作用，誘導(dǎo)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和趨化因子，有效抑制炎癥因子形成，威伐光的這種內(nèi)源性光動(dòng)力治療效果（非熱效應(yīng)）有助于抗炎、鎮(zhèn)痛的治療，同時(shí)也是其他物理性治療所不具備的。本研究中發(fā)現(xiàn)B組患者疼痛VAS評(píng)分較A組下降明顯[（3.64±1.34）和（5.21±1.19），P<0.001]。同時(shí)，在髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分各方面（疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分及總分）相比，聯(lián)合治療組效果均優(yōu)于單純HBO治療組（P值分別為0.016，0.004，0.011和0.003）。Johnsson AA等[35]研究也發(fā)現(xiàn)雖然HBO可以促進(jìn)骨的愈合和修復(fù)，但對(duì)于嚴(yán)重酸脹痛患者，特別是疼痛VAS評(píng)分在9分以上者，HBO治療的緩解效果不理想，而本研究的結(jié)果證實(shí)wIRA聯(lián)合HBO治療可顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，其對(duì)改善患者肢體功能、提高患者治療依從性有重要的意義，但是wIRA治療的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

國(guó)內(nèi)劉英[36]隨訪180例經(jīng)HBO治療后的股骨頭壞死患者，是迄今隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的一項(xiàng)研究，證實(shí)HBO治療ANFH的遠(yuǎn)期療效，但是HBO治療有較高的設(shè)備要求，需嚴(yán)格培訓(xùn)的專業(yè)人員操作，對(duì)相關(guān)適應(yīng)證也有一定的要求，這些均限制了地方醫(yī)院的開展。而wIRA設(shè)備操作簡(jiǎn)單且治療安全、有效，同時(shí)對(duì)于無(wú)條件接受HBO治療的ANFH患者來(lái)說(shuō)，是一種有價(jià)值的替代治療措施。本研究同樣存在著不足之處，如旋股內(nèi)動(dòng)脈是股骨頭血供的重要血管，但是其存在一定變異[37]，以該血管的超聲血流速度及RI的變化為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。Harris評(píng)分中疼痛和關(guān)節(jié)功能的權(quán)重過(guò)大也會(huì)使評(píng)分結(jié)果重復(fù)性受到影響。

綜上，wIRA聯(lián)合HBO治療SLE并ANFH安全、有效，能有效緩解疼痛，改善受累關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，近期效果顯著。

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（收稿日期：2018-01-25）