再造標(biāo)準(zhǔn)化皮下注射流程管理在多發(fā)性骨髓瘤患者中的應(yīng)用

梅卓君* ，徐 靖，強(qiáng) 虹，周曉麗

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070）

多發(fā)性骨髓瘤（Multiple Myelima,MM）是以骨髓中克隆性漿細(xì)胞惡性增殖和異常積聚為特征的惡性腫瘤。硼替佐米（Bortezomib）作為第一個(gè)進(jìn)入臨床應(yīng)用的蛋白酶體抑制劑能大大提高M(jìn)M患者的緩解率[1]。靜脈注射是硼替佐米標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式。但是其高效性受限于藥物的毒副反應(yīng)。其中周圍神經(jīng)病變（Peripheral Neuropathy,PN）為最突出的毒副反應(yīng)，是造成患者治療中斷的主要原因。近年來，有研究[2]證實(shí)，皮下注射硼替佐米能降低周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率，且不會(huì)改變硼替佐米的療效。但在臨床應(yīng)用中，尚無統(tǒng)一關(guān)于硼替佐米皮下注射標(biāo)準(zhǔn)。我院自2015年5月～2017年4月對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者皮下注射硼替佐米注射方法進(jìn)行了流程再造并建立了MM患者自我管理本，該管理模式取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇2015年5月～2017年4月收入我院多發(fā)性骨髓瘤患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臍周皮膚有皮下硬結(jié)、瘀斑、壞死；合并帶狀皰疹；血小板計(jì)數(shù)＜25000ul；合并終末期疾病；拒絕知情同意簽字。隨機(jī)分為常規(guī)組和對(duì)照組各28例。常規(guī)組平均年齡52歲，其中男性16例，女性12例；對(duì)照組平均年齡60歲，其中男性15例，女性13例。兩組患者均完成4個(gè)療程化療（每一療程均完成4次皮下注射），共完成注射896例次。兩組患者在年齡、性別、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2015年修訂)[3]

1.1.2 治療方案 所有研究對(duì)象采用注射用硼替佐米 (西安楊森制藥有限公司3.5mg)聯(lián)合注射用地塞米松磷酸鈉（馬鞍山豐源制藥有限公司5mg）方案化療4療程。注射用硼替佐米皮下注射1.3mg/m2,1、4、8、11d；注射用地塞米松磷酸鈉20mg靜脈滴注，1～2、4～5、8～9、11～12d。

1.2 方 法

1.2.1 常規(guī)組

1.2.1.1 注射部位選擇范圍：常規(guī)組和對(duì)照組均采用腹部規(guī)律輪替[4]皮下注射，即注射部位為臍上下5cm，左右10cm范圍，避開臍周1cm處，作“+”字線將腹部，分成四個(gè)象限，注射時(shí)每個(gè)象限按順時(shí)針方向即腹部從左向右、從上而下輪換注射。避開皮膚破損、瘢痕以及色素沉著部位。

1.2.1.2 常規(guī)組 采用常規(guī)斜刺注射法，即按臨床護(hù)理操作規(guī)程排盡注射器及針頭空氣，注射部位局部75%酒精消毒后，針頭斜面與皮膚呈30°～40°快速刺入皮下，進(jìn)針1/2或2/3[5]，抽吸回血確保無回血后緩慢推注藥液，迅速拔針使用干棉簽按壓5分鐘[6]。按壓時(shí)勿揉擦

1.2.2 對(duì)照組

1.2.2.1 皮下注射管理小組 該小組由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任總負(fù)責(zé)人，2名具備5年以上血液科?？谱o(hù)師所組成。管理小組運(yùn)用循證護(hù)理理念，檢索并分析國(guó)內(nèi)外關(guān)于注射用硼替佐米、皮下注射、流程管理等文獻(xiàn)資料，制定了皮下注射流程、完成患者自我管理本。經(jīng)院倫理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)控管理委員會(huì)批準(zhǔn)，全員培訓(xùn)后執(zhí)行。管理小組采用每日評(píng)估患者局部注射皮膚情況，每周進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控并落實(shí)整改措施。

1.2.2.2 皮下注射流程再造 采用留置氣泡垂直皮下注射加針頭停留法，即排氣時(shí)預(yù)留氣泡0.1ml并將氣泡回彈至針筒頂部，注射部位局部0.9%生理鹽水消毒[7]，針頭不排氣，針頭斜面與局部皮膚呈90°，快速進(jìn)針1/2或2/3,抽吸回血確保無回血后緩慢注入藥液，再注入抽吸的空氣[8]針頭停留5秒拔針[9]。使用干棉簽按壓5分鐘。按壓時(shí)勿揉擦。

1.2.2.3 患者自我管理本 由4部分組成：① 患者基本信息：姓名、性別、年齡、診斷、硼替佐米皮下注射計(jì)量換算表等；②注射用硼替佐米皮下注射腹部分布圖、疼痛程度評(píng)分、每次注射后局部不良反應(yīng)（紅腫、瘀斑、硬結(jié)）；③ 注射用硼替佐米不良反及對(duì)癥護(hù)理；④ MM患者M(jìn)蛋白、血清游離清鏈（定性、定量）動(dòng)態(tài)指標(biāo)檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 注射部位的不良反應(yīng) 每日責(zé)任護(hù)士觀察注射部位有無硬結(jié)、瘀斑，用直尺測(cè)量皮下硬結(jié)和瘀斑范圍并記錄，直到完成所有皮下注射治療后48小時(shí)[10]。

1.3.2 疼痛程度評(píng)分 采用面部表情疼痛評(píng)分量表，即皮下注射硼替佐米30分鐘內(nèi)進(jìn)行疼痛評(píng)估：0分為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。

1.3.3 患者滿意率 采用問卷形式“非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意”。每次注射完畢責(zé)任護(hù)士請(qǐng)患者完成滿意度測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用X2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

2.2 兩組患者注射部位不良反應(yīng)比較 見表2。

表2 兩組患者注射部位不良反應(yīng)比較

2.3 兩組患者疼痛程度評(píng)分及患者滿意度比較 見表3、4。

表3 兩組患者疼痛評(píng)分比較

表4 兩組患者滿意度比較

3 討 論

3.1 再造標(biāo)準(zhǔn)化皮下注射流程的必要性

注射用硼替佐米為抗腫瘤藥物，價(jià)格昂貴，皮下注射藥液少，傳統(tǒng)的皮下注射方法容易造成藥液外滲、藥液浪費(fèi)，而且注射過程中藥物會(huì)對(duì)穿刺過程中針頭接觸局部組織以及感覺神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用而增加患者疼痛感[11]。本研究對(duì)于局部皮膚消毒劑選用、藥液抽吸方法、注射方法進(jìn)行了改進(jìn)。皮膚消毒劑目前常用的是醇類和碘制劑。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，任何消毒劑都有可能造成接觸性皮炎或過敏。另外，注射藥物時(shí)消毒區(qū)消毒劑尚未完全揮發(fā)，殘留劑可隨穿刺動(dòng)作滲入針孔，刺激局部皮膚導(dǎo)致皮膚過敏。而生理鹽水雖然是清潔劑，但滲透壓與人體體液滲透壓相等，具有無刺激性、無腐蝕性、不易引起過敏反應(yīng)、無色、用法簡(jiǎn)單等特點(diǎn)[12]。故采用其進(jìn)行局部清潔安全可靠。當(dāng)然，仍有研究者反對(duì)其代替乙醇消毒最主要的理由是僅用生理鹽水清潔擔(dān)心增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但是多項(xiàng)研究表明不使用消毒液直接注射并不會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。故本研究顯示使用生理鹽水代替75%乙醇消毒能使護(hù)士對(duì)藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)做出正確判斷，避免非必要性刺激，同時(shí)能提高護(hù)士工作效率。不恰當(dāng)?shù)呐艢饽茉斐伤幰豪速M(fèi)，留置氣泡的抽吸方法有效的解決了注射器無效腔殘留問題，排氣時(shí)預(yù)留氣泡0.1ml并將氣泡回彈至針筒頂部，針頭不排氣，既可以避免進(jìn)針和拔針過程中附著藥液對(duì)局部造成刺激，又可通過氣體將死腔內(nèi)藥液全部注入患者體內(nèi)，能有效提高藥品的使用率和用藥劑量的準(zhǔn)確性。改進(jìn)的注射方法采用了垂直快速腹部進(jìn)針且注射完畢針頭停留5秒拔針。此方法可使內(nèi)外穿刺點(diǎn)位置一致，針頭在皮膚內(nèi)行程短，組織損傷少，且注射完畢針頭停留5秒再拔針能避免藥液返流減少藥液對(duì)神經(jīng)末梢刺激，有效減輕疼痛。又因采用腹部，其皮下脂肪豐富，對(duì)藥物吸收快，即使垂直進(jìn)針，只要患者不是惡病質(zhì)均可注入皮下組織，操作簡(jiǎn)單易于掌握[14]。皮下注射是臨床最常見的護(hù)理基礎(chǔ)操作之一。但其所引起局部注射部位疼痛和局部不良反應(yīng)易造成患者心理緊張、影響患者治療效果以及對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任危機(jī)。本次研究顯示運(yùn)用循證護(hù)理理念，再造注射流程，對(duì)照組注射部位引起瘀斑及疼痛評(píng)分均低于常規(guī)組（P＜0.01）。但由于注射用硼替佐米本生具有一定毒性，兩組注射部位硬結(jié)發(fā)生率沒有明顯差異（P＞0.05）。

3.2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化皮下注射流程管理的必要性

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化操作流程管理有利于規(guī)范護(hù)理行為。按照習(xí)慣或憑工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐會(huì)造成本研究操作不規(guī)范，從而可增加注射部位不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)注射用硼替佐米藥動(dòng)力學(xué)原理及多發(fā)性骨髓瘤患者本生疾病特點(diǎn)，對(duì)注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排氣、拔針后是否需要按壓注射點(diǎn)及按壓時(shí)長(zhǎng)等很多操作細(xì)節(jié)采用了“論證-試用-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行”的程序[15]，制定了關(guān)于注射用硼替佐米皮下注射流程。該流程使循證的結(jié)果落實(shí)到實(shí)處，對(duì)護(hù)士行為進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化操作流程管理有利于提高護(hù)理質(zhì)量。針對(duì)注射用硼替佐米的用藥時(shí)間點(diǎn)、用藥后的觀察點(diǎn)和患者的宣教內(nèi)容等方面，我科制定了多發(fā)性骨髓瘤患者的自我管理本。管理本對(duì)于患者能明確化療次數(shù)、能明確每次注射部位、能自我監(jiān)測(cè)每次?？茩z驗(yàn)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化并能掌握化療后注意事項(xiàng)；對(duì)于護(hù)士無需交接即可明確患者每次注射部位、明確注射后局部不良反應(yīng)及疼痛評(píng)分、為促進(jìn)實(shí)踐方案的不斷完善及為每周護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控提供依據(jù)；對(duì)于醫(yī)生患者每次?？茩z驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)為患者將來的治療方案提供了有力的依據(jù)。患者自我管理本的出現(xiàn)能增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任，提高了患者的滿意度，同時(shí)便于監(jiān)控注射流程的規(guī)范實(shí)施，節(jié)約了護(hù)士時(shí)間，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)士的工作效率，保證藥物療效安全性起到了促進(jìn)作用。

4 小 結(jié)

多發(fā)性骨髓瘤患者臨床治療只能起到有效控制，不能達(dá)到完全治愈的效果。而注射用硼替佐米在臨床上效果是不可否認(rèn)的。本次研究再造并實(shí)施了硼替佐米標(biāo)準(zhǔn)化皮下注射流程并結(jié)合患者自我管理本的應(yīng)用，為多發(fā)性骨髓瘤患者提供了統(tǒng)一管理模式，規(guī)范了護(hù)士的護(hù)理行為，提高了護(hù)理質(zhì)量。該管理模式即富有高效性和實(shí)效性，又富有科學(xué)性和可行性?？芍档迷谂R床推廣應(yīng)用。