實時三維子宮輸卵管超聲造影時間參數(shù)在評價不孕女性輸卵管通暢性中的初步應(yīng)用

邵春娟，杜聯(lián)芳，張銀娟，李朝軍，賈 超，單麗云，李麗丹，史秋生

1.上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200233；2.上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院超聲科，上海 201601；3.上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200233

在社會經(jīng)濟迅速發(fā)展的同時，生殖健康問題面臨巨大挑戰(zhàn)，女性不孕不育的發(fā)病率明顯升高［1］，其中輸卵管異常因素占25%～35%［2］。輸卵管通暢性檢查方法有通液術(shù)、X線子宮輸卵管碘油造影（X-ray hysterosalpingography，X-HSG）、腹腔鏡亞甲藍通液術(shù)（laparoscopy with chromotubation，LC）等。子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）出現(xiàn)后，因其獨特優(yōu)勢，發(fā)展迅速，有替代X-HSG和腹腔鏡之勢［3-4］。但HyCoSy尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準和客觀量化參數(shù)，診斷輸卵管通暢性也面臨新的挑戰(zhàn)。為此，本研究應(yīng)用實時三維超聲造影（real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，RT-3DHyCoSy）模式下的時間參數(shù)對輸卵管通暢性進行量化研究，旨在尋找客觀判斷輸卵管通暢性的定量參數(shù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年3月15日—2017年2月14日因不孕于上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院婦科門診就診的患者。剔除標準［5-6］：可疑妊娠；月經(jīng)期或子宮出血，生殖道感染或活動性盆腔感染；分娩、流產(chǎn)或刮宮術(shù)后6周內(nèi)；嚴重全身疾病不能耐受檢查者；嚴重精神疾病不能配合檢查者。每位受檢者先接受相關(guān)實驗室檢查，如人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、梅毒快速血清反應(yīng)素（rapid plasma reagin，RPR）試驗、乙型肝炎、丙型肝炎、血常規(guī)、凝血常規(guī)及陰道分泌物等。符合入選條件進行超聲造影者共83例。剔除丈夫精子嚴重異常（量極少、精子完全不液化及畸形率＞95%等）3例，再剔除因?qū)m頸旋切或?qū)m頸短小、不能忍受插管不適等導(dǎo)致插管失敗者3例，最終入選77例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及探頭

采用GE公司E8超聲診斷儀，配備三維容積探頭RIC 5-9-D，探頭頻率5～9 MHz，容積掃描角度120°，二維掃描角度181°，應(yīng)用編碼造影成像（Coded Contrast Imaging，CCI）軟件進行分析。

1.2.2 造影劑配備

1支聲諾維（59 mg）加入5 mL 0.9% NaCl溶液，充分振蕩，配制成微泡混懸液；然后，抽取1.8 mL，加0.9% NaCl溶液至20 mL，充分振蕩，至微泡分布均勻。

1.2.3 操作流程

① 宮腔置管：由一名固定婦科醫(yī)師和一名護士共同完成，術(shù)中遵循無菌原則?；颊邫z查前半小時肌內(nèi)注射阿托品1支（0.5 mg）緩解輸卵管痙攣，于婦科門診沖洗陰道后至超聲造影專用診室檢查?；颊咂脚P于檢查床，取膀胱截石位。消毒鋪巾后，從陰道外口插入子宮輸卵管造影專用雙腔管，向氣囊內(nèi)注入0.9% NaCl溶液1 mL（個別宮頸內(nèi)口松弛者用1.5 mL）使其固定于宮腔下段，夾閉該管。然后，將裝有造影劑的20 mL針筒接在另一根管子外口。② 超聲造影檢查：所有檢查均由同一名超聲醫(yī)師完成。首先進行子宮輸卵管常規(guī)二維檢查和三維超聲（靜態(tài)）預(yù)掃描，確定掃查策略，1次完成或左右兩邊分開掃描。然后進入三維動態(tài)掃描模式，適當調(diào)節(jié)增益，機械指數(shù)（mechanic index，MI）調(diào)到0.12～0.18，準備開始掃查，同時提醒護士準備推注造影劑。造影過程中，觀察造影劑在子宮宮腔和輸卵管管腔依次通行情況以及盆腔內(nèi)的彌散情況，記錄造影劑用量、推注阻力、有無反流及反流量、患者反應(yīng)（腹痛、人流綜合征等合并癥）等。保存好實時三維數(shù)據(jù)集后，立刻轉(zhuǎn)換至二維造影雙幅對照模式，及時觀察卵巢周圍造影劑溢出及盆腔彌散情況，必要時補推造影劑，采集三維靜態(tài)圖像并存儲。③ 檢查結(jié)束后，向患者交代注意事項，留院觀察20 min，觀察患者有無其他并發(fā)癥，必要時給予相應(yīng)的解釋和處理。

1.3 圖像處理、參數(shù)分析

從超聲儀器存儲系統(tǒng)中調(diào)出動態(tài)三維掃描數(shù)據(jù)集，逐幀分析圖像，通過將X軸、Y軸、Z軸適當旋轉(zhuǎn)，立體觀察造影劑通過宮腔輸卵管腔的情況，判斷輸卵管通暢性并做好記錄。判斷依據(jù)如下。① 通暢：宮腔輸卵管依次順利顯影，宮腔形態(tài)正常，輸卵管走行柔和自然，管腔粗細與分段匹配，可有折返盤曲，但形態(tài)圓鈍，不形成銳角，造影劑從傘端溢出形成環(huán)形或半環(huán)形或分布不均呈結(jié)節(jié)狀，盆腔彌散比較均勻；推注過程無阻力或后期稍感阻力，后期可有輕微反流；患者可有短暫輕微腹痛。② 通而不暢：宮腔顯影正?；蛏月?，輸卵管可有多個盤曲，局部可形成銳角，管腔可有階段性狹細，造影劑通過不順暢，傘端早期顯影較晚但晚期可正常，同側(cè)盆腔彌散開始較慢但晚期可正常；推注過程可有阻力（部分后期阻力消失），有反流；受檢者輕度腹痛，常出現(xiàn)在患側(cè)，阻力消失后腹痛緩解或消失。③不通暢：宮腔顯示較慢，患側(cè)輸卵管不顯影或部分顯影（截斷處即阻塞處），顯影部分走行僵硬或形成多個折返，局部可形成銳角，患側(cè)輸卵管傘端造影劑無溢出，同側(cè)盆腔無造影劑彌散，晚期可見卵巢周圍造影劑包繞（健側(cè)彌散而來）；推注過程阻力很大或阻力持續(xù)增加，反流量大；患者腹痛較嚴重。

根據(jù)RT-3D-HyCoSy圖像上輸卵管通暢性情況對輸卵管進行分組：正常組（通暢）和異常組（通而不暢+不通暢）。后期對RT-3DHyCoSy數(shù)據(jù)集進行逐幀分析，首先計算出每幀圖像的時間（總時間/總幀頻）；然后分別記錄宮腔完全顯影、輸卵管傘端開始顯影、盆腔完全彌散的幀頻數(shù)，乘以每幀圖像的時間，得出3個時間參數(shù)：宮腔完全顯影時間T1、輸卵管傘端顯影時間T2、同側(cè)盆腔顯影時間T3。比較正常組與異常組的這3個參數(shù)，進行統(tǒng)計學(xué)分析。

需要注意的是，因異常組包含通而不暢和不通暢的輸卵管，在進行參數(shù)比較時，不通暢的6條輸卵管只計入T1一個參數(shù)（不通暢的輸卵管受檢者宮腔顯影，輸卵管傘端和同側(cè)盆腔均不顯影）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

77例受檢者均完成檢查，除1例因?qū)m腔內(nèi)口松弛進行了兩次插管，其他76例均1次插管成功。患者平均年齡（29.8±3.9）歲，平均身高（160.6±4.9）cm，平均體質(zhì)量（54.5±7.9）kg，平均檢查時間為月經(jīng)結(jié)束后（5.4±2.6）d，平均備孕時間（20.8±14.9）個月。其中原發(fā)不孕24例（31.2%），繼發(fā)不孕53例（68.8%）。4例有宮外孕史，其中2例手術(shù)切除（1例左側(cè)輸卵管切除，1例右側(cè)輸卵管切除），2例保守治療。

2.1 圖像分析

按照判斷標準，77例受檢者共152條輸卵管中，120條通暢（右側(cè)63條，左側(cè)57條），6條不通暢（右側(cè)1條，左側(cè)5條），26條通而不暢（右側(cè)12條，左側(cè)14條），圖像表現(xiàn)見圖1。正常組即通暢輸卵管共120條，異常組即通而不暢和不通暢輸卵管共32條。

2.2 造影劑通過時間

所有受檢者三維超聲圖像的平均每幀時間為（1.5±0.1）s。3個參數(shù)分別代表的時間節(jié)點見圖2。正常組與異常組的T1、T2和T3比較見表1。異常組T1、T2明顯大于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間T3差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

圖 1 圖像表現(xiàn)

圖 2 時間節(jié)點

表 1 正常組與異常組時間參數(shù)比較（x±s）

3 討 論

近年來，HyCoSy在輸卵管通暢性研究方面的發(fā)展十分迅速［7-11］，有可能取代HSG成為不孕女性輸卵管通暢性的首選檢查方法［3］。超聲造影不但在特異性和敏感性方面與HSG一致，最重要的是避免了醫(yī)師和患者的放射性傷害，對后期受孕毫無影響。除安全、便捷、經(jīng)濟、可重復(fù)性等優(yōu)勢，其對輕微阻塞輸卵管還有治療作用［3］。LC是判斷輸卵管通暢性的金標準，但有研究發(fā)現(xiàn)，HyCoSy與LC結(jié)果的可靠度相當，而且優(yōu)勢明顯，即無創(chuàng)、無需住院、無需全身麻醉、風(fēng)險小、患者接受度高［4］。HyCoSy經(jīng)歷了由實時二維到靜態(tài)三維再到實時三維的發(fā)展變化，目前以RT-3D-HyCoSy優(yōu)勢最明顯，可實時觀察造影劑在輸卵管內(nèi)的通過情況，并且能通過X軸、Y軸、Z軸的旋轉(zhuǎn)立體觀察輸卵管，還可用魔術(shù)剪減去干擾偽像或暫時不觀察的區(qū)域，最終獲得直觀理想的圖像。本研究應(yīng)用RT-3DHyCoSy成功觀察了152條輸卵管的狀況，可清晰地觀察輸卵管走行和形態(tài)。

無論二維還是三維HyCoSy，目前國內(nèi)大多采用王莎莎等［12］的判斷標準：通過觀察輸卵管本身的走行和管徑、造影劑通過是否順暢、傘端包繞情況、盆腔內(nèi)造影劑彌散情況、造影過程中患者有無腹痛腹脹等合并癥、造影劑推注過程有無阻力及造影劑有無反流等，綜合判斷輸卵管通暢性，分為通暢、通而不暢和不通暢3個級別。也有學(xué)者［13］分為通暢和阻塞2個級別，判斷依據(jù)如下：通暢為造影過程中無阻力或者保持一定推注壓力時造影劑從宮角到輸卵管傘端持續(xù)穩(wěn)定顯影；阻塞為造影過程中有明顯阻力，保持恒定推注壓力時陰道或注射器內(nèi)反流量大于5 mL，子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)星點狀的反流，三維數(shù)據(jù)采集不到持續(xù)穩(wěn)定的完整輸卵管超聲信號，未見傘端溢出或直腸子宮間隙造影劑彌散。

目前對HyCoSy診斷存在分歧，主要原因是其診斷依據(jù)是定性的、主觀的，缺乏標準化、規(guī)范化操作指南，缺乏定量的客觀診斷指標。最近有學(xué)者進行HyCoSy定量診斷方面的研究，主要針對宮腔壓力與輸卵管通暢性的關(guān)系［14-16］。涂美琳等［14］通過對96例患者進行實時三維超聲造影發(fā)現(xiàn)，通暢輸卵管全程顯影時宮腔壓力為（12.54～3.30）kPa，通而不暢輸卵管全程顯影時宮腔壓力為（22.60±4.90）kPa，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；他們以腹腔鏡診斷為標準，將15.5 kPa作為診斷輸卵管通暢和通而不暢的截斷值。有研究［15］聯(lián)用三維超聲造影和壓力監(jiān)測法，通過實時觀察超聲顯像與宮腔壓力值的變化，建立相應(yīng)的輸卵管評分系統(tǒng)，以推注壓力、輸卵管形態(tài)、壺腹部內(nèi)徑、傘端溢出和盆腔內(nèi)造影劑彌散情況等作為指標，將輸卵管評分為0～4分，并與腹腔鏡下輸卵管最小功能評分對比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。強也等［16］分析造影劑推注壓力與輸卵管通暢性的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管通暢程度不同，造影劑推注時的壓力也不同。雙側(cè)通暢組與雙側(cè)陽性組、一側(cè)通暢組與雙側(cè)陽性組推注壓力值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而雙側(cè)通暢組與一側(cè)通暢組推注壓力值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以上這些研究在HyCoSy定量診斷方面取得了一定成果，但仍存在一些問題，如宮腔壓力用推注壓力替代并不準確、超聲評分系統(tǒng)中對照的樣本量太少等。

本研究通過分析造影劑通過輸卵管的時間來探討HyCoSy定量診斷。筆者在后期處理實時三維超聲數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，無論動態(tài)圖像采集多長時間（由于機器條件的限制，一般不超過55 s），統(tǒng)計分析結(jié)果顯示每一幀圖像的時間為（1.5±0.1）s，為用時間參數(shù)來定量分析輸卵管通暢性奠定了基礎(chǔ)。逐幀回放RT-3D-HyCoSy圖像時，可獲得宮腔完全顯影、輸卵管傘端開始顯影、同側(cè)盆腔完全顯影3個時間節(jié)點圖像所處的幀頻數(shù)，從而計算出相應(yīng)的顯影時間（從開始采集圖像即開始推注造影劑算起）。由表1可見，異常組T1、T2明顯大于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)朱兆領(lǐng)等［17］的研究有差異。后者通過記錄RT-3D-HyCoSy輸卵管顯影時間，發(fā)現(xiàn)梗阻輸卵管顯影時間短于通暢輸卵管，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者分析，這種差異是由于對“時間”的界定不同。朱兆領(lǐng)等［17］的輸卵管顯影時間計量方法為造影劑自輸卵管起始處至傘端溢出的時間；輸卵管梗阻時記錄造影劑到頂時間，即造影劑自輸卵管起始處至梗阻處的時間；對輸卵管起始處梗阻而全程不顯影者則計時為0。而本研究中的時間是指從造影劑開始推注至分別走行至雙側(cè)宮角、輸卵管傘端、盆腔內(nèi)彌散均勻所需要的時間，即越通暢造影劑通過越快，時間越短。這與朱兆領(lǐng)等的時間概念實質(zhì)相同，結(jié)果也相近。此外，本研究中異常組與正常組之間T3差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能是圖像采集時間過短，低估了異常輸卵管即通而不暢輸卵管的盆腔彌散時間。由于機器本身設(shè)置的限制及診斷過程需要，必須適時結(jié)束RT-3DHyCoSy的采集，而通而不暢輸卵管同側(cè)盆腔彌散較慢，盆腔彌散時間可能低估。

造影劑通過輸卵管的時間與很多因素有關(guān)，如造影劑用量、推注時間、輸卵管長度、輸卵管通暢性等。本研究只探討通暢性的影響，造影過程中，通過固定人員穩(wěn)定推注造影劑來控制造影劑推注速度，觀察的時間均是首次顯影時間，盆腔完全彌散即刻停止推注來控制造影劑用量。輸卵管長度差異較大，一般認為6～15 cm，全程各段管徑和管壁厚度差異較大，而且隨生理周期可發(fā)生變化。這些均可能影響造影劑通過的時間，但不作為本研究的探討內(nèi)容。

輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)和功能很復(fù)雜，仍有不少環(huán)節(jié)有待深入研究。輸卵管對生殖功能的前期狀態(tài)有重要作用并能精細調(diào)節(jié)，不只是單純的精、卵輸送，周期性變化受多種性激素及其他激素、因子和神經(jīng)的調(diào)節(jié)［18］。輸卵管的解剖生理狀態(tài)是HyCoSy的重要基礎(chǔ)，HyCoSy的宏觀表現(xiàn)又可用以推測輸卵管的解剖和功能狀態(tài)。本研究采用造影劑通過時間直觀反映輸卵管的通暢情況，可通過進一步擴大樣本量得出通暢、通而不暢和不通暢的時間截斷值，為將來HyCoSy的全面定量診斷奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，RT-3D-HyCoSy能清楚地觀察輸卵管通暢性，時間參數(shù)可作為一個客觀定量指標來衡量輸卵管的通暢性。如果將來制定出規(guī)范化操作流程和客觀量化診斷指標，其必將為臨床診治女性不孕提供更有價值的信息。