超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎臟腫瘤射頻消融術(shù)的早期經(jīng)驗(yàn)

郭 芳，李 佳，陳 磊，胡 兵

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200233

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）技術(shù)是一種能將腫瘤原位滅活的新興微創(chuàng)療法，在肝臟腫瘤的治療中有顯著療效，臨床應(yīng)用日趨成熟。但對(duì)于腎臟腫瘤，RFA的應(yīng)用還處于探索性階段。本研究主要對(duì)超聲引導(dǎo)下RFA治療腎臟腫瘤的療效及并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估。

1 資料和方法

1.1 適應(yīng)證

本研究主要選擇：① 腎腫瘤伴嚴(yán)重慢性疾病患者（如冠心病、糖尿病、高血壓等）；② 合并慢性腎功能不全的腎腫瘤患者；③ 孤立腎（先天性/曾行單側(cè)腎腫瘤根治術(shù)/出現(xiàn)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移），若再行外科手術(shù)有損失腎臟風(fēng)險(xiǎn)的患者；④ 雙側(cè)多發(fā)腎腫瘤患者；⑤ 不愿接受密切隨訪，對(duì)于自身不明性質(zhì)的腎臟腫瘤希望采取非外科手術(shù)治療的患者。⑥ 腎臟轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，疾病穩(wěn)定，可行RFA使局部腫瘤得到控制且降低腎功能逐漸喪失的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 患者特征

2002年6月—2011年12月共選取31例腎臟腫瘤患者（男性25例，女性6例）接受RFA治療，隨訪時(shí)間大于1個(gè)月?；颊咂骄挲g59.6歲（31～78歲），腫瘤平均最大直徑（32.3±14.7）mm（13～77 mm），患者詳細(xì)特征見表1。本研究中31例腎臟腫瘤患者行RFA治療，其中將腫瘤完全滅活作為治療目標(biāo)者28例，以姑息治療為目的者3例。

表 1 射頻消融治療腎腫瘤的患者特征（31例患者）

1.3 儀器與方法

本研究前期采用美國RITA公司的RITA1500射頻治療儀器和StarBurst SDE多極射頻電極針，后期用美國VALLEYLAB公司的冷循環(huán)超能射頻腫瘤治療系統(tǒng)和冷循環(huán)電極對(duì)腎臟腫瘤進(jìn)行治療。超聲儀器采用意大利ESAOTE公司生產(chǎn)的TechnosMPX DU8彩色多普勒超聲診斷儀和MyLabTM90彩色多普勒超聲診斷儀，配專用穿刺探頭CA411及CA621型凸陣探頭（頻率為2～4.5 MHz）或CA431型凸陣探頭（頻率為2.5～5.0 MHz）。兩種儀器中均內(nèi)置實(shí)時(shí)造影匹配成像技術(shù)（contrast-tuned imaging，CnTI）。

患者術(shù)前均行CT或MRI檢查。前期工作中，先行超聲引導(dǎo)下對(duì)電極布針進(jìn)行可行性評(píng)估，保證在二維超聲圖像或超聲造影圖像上能大致了解腫瘤的大小、位置、特征及與周圍組織的毗鄰關(guān)系等。腫瘤在腎的位置，依腎臟長軸劃分為上極、中部和下極；并詳細(xì)定位為外生型、腎實(shí)質(zhì)型及中央型。根據(jù)2000年Gervais等［1］對(duì)腎腫瘤位置的定義，“外生型”指腫瘤生長突出腎被膜延伸至腎周脂肪，但不侵犯腎竇；“腎實(shí)質(zhì)型”指腫瘤僅生長于腎實(shí)質(zhì)中，既不侵犯腎周脂肪也不侵及腎竇；“中央型”指腫瘤生長于腎竇或壓迫腎竇（圖1）。

圖 1 腎腫瘤位置（陰影部分為腎腫瘤）

患者在接受RFA之前先行腎臟腫瘤穿刺活檢術(shù)，以取得病理結(jié)果進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，一般用16～18 G Tru-Cut針配巴特自動(dòng)槍對(duì)腎臟腫塊進(jìn)行穿刺活檢。

RFA治療原則：最大限度消融腫瘤，且確保毗鄰組織不受熱損傷，以免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。需多次進(jìn)針或調(diào)整電極針方向時(shí)，治療一般先從腫瘤的遠(yuǎn)端深部開始，然后治療腫瘤近端表淺區(qū)域。體積大且血供豐富的腫瘤，先滅活血供最豐富的部分，再滅活剩余病灶。腫瘤治療時(shí)呈現(xiàn)強(qiáng)回聲及范圍變化可觀察腫瘤消融過程變化（圖2）。盡量保證最終消融范圍覆蓋整個(gè)腫瘤體積。當(dāng)取出電極時(shí)，對(duì)針道進(jìn)行燒灼處理后退針，以減少出血和腫瘤種植傳播的風(fēng)險(xiǎn)。記錄總的治療時(shí)間，消融結(jié)束后記錄組織溫度。

圖 2 RFA治療前、治療中腫瘤超聲圖像變化

術(shù)后患者臥床休息6 h，予以常規(guī)抗炎、止血等治療，術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查超聲，患者至少住院觀察3 d后方可出院。

1.4 隨訪模式及方法

本研究主要以二維超聲及超聲造影為主要隨訪模式，增強(qiáng)CT或MRI為輔。依照圖像引導(dǎo)下腫瘤消融的準(zhǔn)則，認(rèn)為消融區(qū)域完全覆蓋腫瘤體積才是RFA成功的關(guān)鍵［2］，超聲造影圖像上觀察應(yīng)為射頻區(qū)域完全無造影劑灌注的表現(xiàn)。注射造影劑后CT值增加＜10 HU，或MRI信號(hào)增強(qiáng)＜15%的圖像也是評(píng)價(jià)腫瘤完全消融的依據(jù)［3］。1個(gè)月內(nèi)隨訪出現(xiàn)增強(qiáng)征象考慮為不完全消融，若在之后的隨訪中出現(xiàn)則考慮為復(fù)發(fā)。局部腫瘤復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)為腫瘤體積增大，或原本消融完全后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)在治療處或緊鄰治療部位的圖像有新的造影劑灌注表現(xiàn)。不完全消融或復(fù)發(fā)的患者可行再次RFA治療。RFA的總成功率定義為重復(fù)消融后達(dá)到完全消融的腫瘤個(gè)數(shù)與總腫瘤個(gè)數(shù)的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫及進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查

26例（26/31）腫瘤患者在行RFA術(shù)前對(duì)腫瘤進(jìn)行穿刺活檢。病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，12例為腎透明細(xì)胞癌，2例為乳頭狀腎癌，1例為腎乳頭狀移行上皮癌，2例為轉(zhuǎn)移癌（轉(zhuǎn)移性腺瘤和轉(zhuǎn)移性肉瘤），1例為腎嗜酸細(xì)胞瘤，2例為腎血管平滑肌脂肪瘤，1例為腎臟腺瘤，5例病理不確定。

2.2 RFA成功率

31例腎腫瘤中，28例以滅活腫瘤為目標(biāo)，RFA術(shù)后首次影像學(xué)檢查顯示，22例未發(fā)現(xiàn)超聲造影劑灌注或CT/MRI圖像增強(qiáng)征象，因此初次RFA成功率為78.6%（22/28）（圖3）。6例在RFA術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)出不完全消融的征象，均接受第2次RFA治療，且4例達(dá)到完全消融；1例在接受3次RFA治療后達(dá)到完全消融。由此推算，RFA總成功率為96.4%（27/28）。

圖 3 腎腫瘤完全消融前后超聲圖像

2.3 治療后患者隨訪情況

患者平均隨訪時(shí)間為24.6個(gè)月（1～96個(gè)月）。射頻消融前腫瘤平均最大直徑為（32.3±14.7）mm，射頻消融后消融灶平均最大直徑為（21.8±13.1）mm，即在平均隨訪時(shí)間內(nèi)腫瘤平均最大直徑縮小32.5%（10.5 mm），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

經(jīng)RFA治療后，原本沒有腎癌病史的患者均未檢測出腫瘤轉(zhuǎn)移征象，也無RFA電極拔出道中腫瘤生長的病例。在隨訪過程中，完全消融的27例腎腫瘤中有2例（7.4%）出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為12個(gè)月、38個(gè)月（平均復(fù)發(fā)時(shí)間為25個(gè)月）。復(fù)發(fā)腫瘤的病理學(xué)檢查結(jié)果1例為腎乳頭狀移形上皮癌，另1例病理性質(zhì)不明確，但患者為獨(dú)腎（一側(cè)腎腫瘤根治術(shù)）且切除的腎臟病理學(xué)檢查結(jié)果為腎透明細(xì)胞癌。2例患者因年紀(jì)較大，均伴有嚴(yán)重慢性疾病，故未進(jìn)一步行RFA治療復(fù)發(fā)灶。

2.4 RFA成功因素

首次RFA后，不完全消融組和完全消融組腫瘤直徑分別為（41.0±14.5）mm和（27.1±10.2）mm，不完全消融組中腫瘤直徑明顯大于完全消融組（P=0.017），表明腫瘤直徑是影響RFA成功的重要因素。將腫瘤直徑分別以30、35及40 mm為分界點(diǎn)，分為腫瘤直徑≤30 mm組和＞30 mm組、≤35 mm組和＞35 mm組、≤40 mm組和＞40 mm組。采用Fisher精確檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤30 mm及≤35 mm時(shí)，與腫瘤完全消融具有相關(guān)性（P=0.022、0.021），而≤40 mm時(shí)則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.285）。由此可見，腫瘤直徑35 mm可作為評(píng)價(jià)RFA成功的臨界值（表2）。此外，患者年齡、性別、腫瘤位于左腎或右腎、腫瘤在腎中的位置（上/中/下極）及腫瘤類型（外生型/腎實(shí)質(zhì)型/中央型）等與腫瘤是否能完全消融或是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)均無明顯關(guān)聯(lián)。

2.5 并發(fā)癥

本研究31例患者中，70%術(shù)后出現(xiàn)射頻區(qū)疼痛或牽拉痛，但持續(xù)時(shí)間較短，不用藥物干預(yù)即可緩解；11例（35.5%）患者出現(xiàn)一種或多種自限性并發(fā)癥（表3）。

表 2 首次RFA后影響腎腫瘤完全消融的主要因素分析

表 3 RFA治療腎腫瘤后的并發(fā)癥

3 討 論

RFA對(duì)于體積小的腎腫瘤來說，是一項(xiàng)保留腎單位的微創(chuàng)技術(shù)。其原理是在超聲或CT等影像設(shè)備引導(dǎo)下，將射頻電極針直接插入腫瘤組織內(nèi)，通電后交變電流使電極針周圍組織發(fā)生離子振蕩，摩擦產(chǎn)熱，并傳導(dǎo)至鄰近組織，產(chǎn)生球形或類球形消融區(qū)，使電極針周圍的腫瘤組織脫水、干燥，繼而產(chǎn)生凝固性壞死，達(dá)到滅活腫瘤的目的［3］。

本研究31例患者的31個(gè)腫瘤治療目標(biāo)分為2種：3例行姑息減瘤治療，28例期望達(dá)到腫瘤完全滅活。期望腫瘤完全消融滅活的病例中，初次RFA治療腎腫瘤成功率為78.6%（22/28），RFA治療腎腫瘤總成功率達(dá)96.4%（27/28），與國外報(bào)道的超聲引導(dǎo)下或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療成功率基本一致［1，4-7］，并且腫瘤在RFA治療后明顯變小，證實(shí)了RFA治療腎臟腫瘤的有效性。

Kunkle等［8］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，RFA治療腎臟小腫瘤后（無論經(jīng)皮還是腹腔鏡下），腫瘤平均復(fù)發(fā)率為11.7%。本研究局部復(fù)發(fā)率（7.4%）與Kunkle等報(bào)道的結(jié)果相比較低?？紤]腫瘤的復(fù)發(fā)原因：① 可能與腫瘤的惡性程度及腎癌病史相關(guān)，即腫瘤惡性程度高或患者有腎癌病史，則腫瘤復(fù)發(fā)概率高。本研究中2例腫瘤復(fù)發(fā)，1例病理為腎乳頭狀移行上皮癌，另1例病理性質(zhì)不明確，但患者為獨(dú)腎（一側(cè)腎腫瘤根治術(shù)）且切除的腎臟病理結(jié)果為腎透明細(xì)胞癌。這對(duì)以后研究中患者的選擇及RFA治療的預(yù)后評(píng)估分析可能有一定價(jià)值。② 不能排除超聲引導(dǎo)下圖像質(zhì)量的局限性或穿刺活檢后局部出血邊緣模糊導(dǎo)致射頻電極的布針結(jié)果沒有達(dá)到最優(yōu)，而存留了不易被影像學(xué)檢出的微小病灶。在超聲引導(dǎo)下RFA過程中，于消融處短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)一片高回聲區(qū)，可用來大致估計(jì)RFA誘導(dǎo)細(xì)胞損傷的范圍。但在肝臟腫瘤RFA中，已通過病理學(xué)檢查證明強(qiáng)回聲區(qū)不一定與腫瘤壞死范圍完全一致［9］，且強(qiáng)回聲區(qū)的出現(xiàn)可能會(huì)影響超聲圖像的能見度，對(duì)重置電極進(jìn)行重疊消融帶來困難。③ 行RFA治療時(shí)應(yīng)盡可能使消融灶直徑大于腫瘤直徑，但某些外生型腎臟腫瘤緊鄰周圍腸道，或中央型腫瘤貼近腎盂或輸尿管時(shí)，可能導(dǎo)致進(jìn)針角度或范圍受限。操作時(shí)盡量覆蓋整個(gè)腫瘤，但不能避免微小病灶殘留，且影像學(xué)隨訪對(duì)微小病灶的檢出率較低［10］。

腫瘤局部復(fù)發(fā)強(qiáng)調(diào)了密切隨訪的重要性。超聲造影檢測腫瘤內(nèi)血流灌注的靈敏度較高，可以早期發(fā)現(xiàn)殘余灶和復(fù)發(fā)灶，因此在RFA后1周內(nèi)行超聲造影檢查，可以檢測腫瘤是否完全消融；增強(qiáng)CT在RFA后1個(gè)月進(jìn)行，因?yàn)镽FA治療后腫瘤壞死組織周圍會(huì)反應(yīng)性充血［3］，當(dāng)即CT檢查可能出現(xiàn)假陽性。之后每隔2～3個(gè)月行超聲造影隨訪，同時(shí)每6個(gè)月查1次增強(qiáng)CT或MRI，將兩種影像學(xué)結(jié)合以更好地評(píng)估RFA療效。本研究結(jié)果雖然未顯示何種單一因素與復(fù)發(fā)相關(guān)，但復(fù)發(fā)組中腫瘤體積普遍偏大；患者平均復(fù)發(fā)時(shí)間為25個(gè)月，提示需要長期影像學(xué)隨訪。

如前所述，影響初次RFA治療后腫瘤完全消融的最大因素是腫瘤大小，≤3.5 cm的腎臟腫瘤更易完全消融，＞3.5 cm的腫瘤得到完全消融的概率明顯降低。本研究并未發(fā)現(xiàn)其他因素如患者年齡、性別、腫瘤位于左腎或右腎、腫瘤在腎中的位置（上/中/下極）及腫瘤類型（外生型/腎實(shí)質(zhì)型/中央型）等與腫瘤不完全消融有相關(guān)性。但有研究認(rèn)為，RFA治療的成功率與中央型腫瘤密切相關(guān)，因其附近的大血管因血流作用而疏散了電極產(chǎn)生的熱量，從而降低RFA的效能［5］，且其毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，破壞腎竇結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)較大［7］。因此，為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，在患者選擇及布針方案方面需慎重。如擴(kuò)大中央型和腎臟下極內(nèi)側(cè)等部位的樣本量，有可能改變腫瘤位置對(duì)腫瘤消融殘留或復(fù)發(fā)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。

國外文獻(xiàn)已報(bào)道的與RFA治療相關(guān)的并發(fā)癥包括血尿、腎周出血、輸尿管狹窄、腎結(jié)腸瘺形成、腸穿孔、消融道的腫瘤種植、暫時(shí)性神經(jīng)病變、腰大肌熱損傷及逆行性感染引發(fā)腎膿腫等［6-7,11-13］。一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果顯示，RFA的并發(fā)癥比手術(shù)治療少，嚴(yán)重并發(fā)癥的平均發(fā)生率為3.1%［11］。本研究中患者并發(fā)癥均為自限性，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)血尿伴排尿困難持續(xù)10 d左右，期間對(duì)癥治療效果并不顯著，考慮因?yàn)槠淠[塊接近腎盂，可能會(huì)損傷集合管而引起血尿，故不能排除腫瘤的壞死組織或小凝血塊排出時(shí)阻塞尿路而導(dǎo)致患者排尿困難，后行導(dǎo)尿緩解了癥狀；另有1例患者RFA術(shù)后出現(xiàn)輕度腎積水，持續(xù)1年后恢復(fù)，考慮該患者腫瘤緊貼腎盂和輸尿管，治療時(shí)難免會(huì)對(duì)兩者造成熱損傷。此外，沒有1例患者因RFA治療引起腎功能嚴(yán)重降低，表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA是安全的，可以作為腎腫瘤患者除外科手術(shù)以外的一種微創(chuàng)治療方法。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA是一種保留腎單位的微創(chuàng)療法，對(duì)直徑≤3.5 cm腎臟腫瘤原位滅活的效果顯著，相比外科手術(shù)具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)期短等優(yōu)勢，但仍需長期影像學(xué)隨訪觀察腫瘤消融后的變化情況。作為相對(duì)新興的治療技術(shù)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA的遠(yuǎn)期療效在國內(nèi)外均無詳盡報(bào)道，與外科保守性手術(shù)相比，究竟哪種方法對(duì)患者長期生存質(zhì)量更有利，還需累積更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究也是有必要的。