3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療右半結(jié)腸癌的臨床效果評價

黎峰 禤錦峰 龔超

【摘要】目的 分析3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療右半結(jié)腸癌的臨床效果。方法 選取2016年11月～2018年1月我院收治的右半結(jié)腸癌患者85例，按照手術(shù)入路分為對照組（42例）和觀察組（43例），對照組給予3D腹腔鏡下傳統(tǒng)側(cè)方入路治療，觀察組患者則采用3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療。通過對比兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)及其并發(fā)癥發(fā)生情況，探討不同入路對于治療右半結(jié)腸癌的臨床效果。結(jié)果 觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著高于對照組；觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后第一次主動進(jìn)食時間明顯比對照組的低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、并發(fā)癥總發(fā)生率同對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 右半結(jié)腸癌患者應(yīng)用3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療，有較好的臨床效果，不易損傷患者血管，并且安全性相對較高。

【關(guān)鍵詞】右半結(jié)腸癌；3D腹腔鏡；動脈優(yōu)先入路；臨床效果

【中圖分類號】R735.35 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.06.16..02

【Abstract】Objective The clinical effect of three-dimensional laparoscopic artery preferred approach for treatment of right colon cancer was investigated in this study.Methods Eighty-five patients with right colon cancer who admitted in our hospital from November 2016 to January 2018 were selected，and randomly divided into the control group （n=42） and the observation group （n=43）.The patients in the control group were given three-dimensional traditional lateral approach treatment，and the patients in the observation group were given three-dimensional laparoscopic artery preferred approach.By comparing the two groups of intraoperative and postoperative observation indicators and their complications，we explored the clinical effects of different approaches for the treatment of right colon cancer.Results The number of lymph node dissection in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the amount of intraoperative bleeding，postoperative intraperitoneal drainage，postoperative exhaust time，postoperative hospital stay，and the first active feeding time after operation were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.The total incidence of postoperative analgesia and complications in the observation group was not statistically significant （P > 0.05） compared with the control group.Conclusions Three-dimensional laparoscopic artery preferred approach for treatment of right colon cancer has better clinical effect，it is not easy to damage the blood vessels of patients，and the safety is relatively high.

【Key words】Right Colon Cancer；Three-Dimensional Laparoscopic；Artery Preferred Approach；Clinical Effect

右半結(jié)腸癌是臨床上較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。目前，對于右半結(jié)腸癌的治療，主要選擇腹腔鏡下外科手術(shù)進(jìn)行治療，其治療效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，并且能夠有效延長患者的生存期限。有研究認(rèn)為，不同的手術(shù)入路可減少對手術(shù)的影響[2]。目前，臨床上常見的手術(shù)入路包括中間入路法、傳統(tǒng)側(cè)方入路等，均有安全性高、操控性好等優(yōu)勢，但也存在一定的缺陷，由于腹部脂肪組織相對較多，右半結(jié)腸的解剖部位也相對復(fù)雜，極易影響手術(shù)操作，進(jìn)而易損傷SMV，增加誤傷正常解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中出血量等風(fēng)險[3]。與傳統(tǒng)側(cè)方入路相比，動脈優(yōu)先入路可達(dá)到裸化腸系膜上動脈的要求，實現(xiàn)完整結(jié)腸系膜切除[4]，表現(xiàn)為手術(shù)根治效果更好，患者恢復(fù)更快。因為右半結(jié)腸癌根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，與患者遠(yuǎn)期生存呈正相關(guān)，可提高生存率[5]。以動脈入路為導(dǎo)向的手術(shù)入路，可減少術(shù)中并發(fā)損傷腹腔迷走神經(jīng)的幾率[6]，表現(xiàn)為術(shù)后患者腸功能恢復(fù)較快，即術(shù)后肛門排氣時間縮短，術(shù)后第一次主動進(jìn)食時間提前，患者住院時間縮短。因此，本研究選取右半結(jié)腸癌患者85例為研究對象，探討3D腹腔鏡下不同入路對于治療右半結(jié)腸癌的臨床效果，以便解決腫瘤根治性切除、降低手術(shù)風(fēng)險并加快患者康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年1月我院收治的右半結(jié)腸癌患者85例，根據(jù)手術(shù)入路分為觀察組（43例）與對照組（42例）。觀察組中男28例，女15例，年齡45歲～63歲，平均年齡（54.01±4.33）歲，腫瘤部位：回盲部18例、升結(jié)腸25例；對照組中，男23例，女17例，年齡44歲～63歲，平均年齡（53.81±3.46）歲，腫瘤部位：回盲部17例、升結(jié)腸25例。兩組患者在腫瘤部位、性別、腫瘤部位以及年齡等臨床資料上均沒有顯著性的差異。

1.2 方法

兩組患者均選擇氣管插管全身麻醉，于患者臍下2 cm處，插入Trocar，置入3D腹腔鏡，將其作為觀察孔，并建立CO2氣腹。主、助手操作孔：于左、右側(cè)腋前線肋緣下2 cm處以及左、右鎖骨中線平臍水平處，插入Trocar。

對照組（3D腹腔鏡下傳統(tǒng)側(cè)方入路治療）：推橫網(wǎng)膜、腸組織，游離回盲部、回腸末端、升結(jié)腸行，拉小腸，離斷肝、胃結(jié)腸韌帶，游離右半結(jié)腸，結(jié)扎血管，清掃淋巴結(jié)，于臍正中做一切口，拉出游離腸管，切除右半腸，沖洗腹腔，縫合切口，放置引流管，結(jié)束手術(shù)。

觀察組（3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療）：于右半結(jié)腸與小腸的系膜交界位置處，對系膜前葉進(jìn)行切開，直至進(jìn)入右結(jié)腸系膜后位置間隙處，順著患者腸系膜上動脈的尾端方向，對患者臟層腹膜進(jìn)行切開，將患者結(jié)腸動脈根部、SMA尾端暴露開來，切開腹膜、打開SMA血管鞘及裸化其右側(cè)壁、結(jié)扎根部，清掃淋巴結(jié)，打開腸系膜上靜脈（SMV）血管鞘，裸化主干、結(jié)扎動靜脈等，清掃淋巴結(jié)。于SMV右側(cè)緣，切開右結(jié)腸系膜后葉，解剖胃結(jié)腸，結(jié)扎、對副右結(jié)腸靜脈進(jìn)行切斷，患者的右半端結(jié)腸系膜與少數(shù)橫結(jié)腸系膜右端處處于游離狀態(tài)。在血管弓，將胃結(jié)腸韌帶右部離斷與橫結(jié)腸系膜前葉，游離結(jié)腸肝曲，將小腸系膜根部提起，打開患者小腸處系膜、右結(jié)腸處系膜、后腹膜、側(cè)腹部膜間膜橋，游離患者的右半結(jié)腸及系膜。對患者的升結(jié)腸切除、右三分之一部橫結(jié)腸、末端回腸、盲腸以及大網(wǎng)膜，吻合左側(cè)橫結(jié)腸與末端回腸，對SMA、SMV上段及周圍淋巴管位置處進(jìn)行封堵，放置引流管，并宣布手術(shù)結(jié)束。

觀察并比較兩組患者的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)，主要包括：淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、皮下氣腫、腸系膜上靜脈損傷、小腸損傷、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后第一次主動進(jìn)食時間、吻合口漏、淋巴漏、切口感染、腹腔出血、肺部感染、排便次數(shù)、腹腔感染。同時，還觀察患者術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對比兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)

觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著高于對照組；觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后第一次主動進(jìn)食時間明顯比對照組的低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間同對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 對比兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為9.30%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為14.29%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均得到顯著改善。觀察組的總發(fā)生率同對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的皮下氣腫、腸系膜上靜脈損傷、小腸損傷、吻合口漏、淋巴漏、切口感染、腹腔出血、肺部感染、術(shù)后排便次數(shù)、腹腔感染與對照組相當(dāng)。見表2。

3 討 論

近年來，我國結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷攀升，這與患者的遺傳因素、結(jié)腸慢性炎癥以及低纖維素高脂肪等不良飲食習(xí)慣有一定的關(guān)系[7-8]。右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌的一種，主要發(fā)生在患者腹部偏右側(cè)段結(jié)腸中，患者常表現(xiàn)為腹脹、大便性狀及次數(shù)改變、腹部隱痛及有腫塊，并可能伴有貧血等，若不采取及時有效的治療措施，隨著病情進(jìn)一步惡化，極易浸潤周圍正常組織或通過淋巴、血液等轉(zhuǎn)移到其他正常組織中，使其在臨床上具有較高的死亡率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后水平[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著高于對照組；觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后第一次主動進(jìn)食時間明顯比對照組的低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、并發(fā)癥發(fā)生率同對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在右半結(jié)腸癌治療過程中，3D腹腔鏡具有良好的空間定位功能、立體縱深視覺，精細(xì)手術(shù)操作，并有利于對系膜間隙的判斷，減少術(shù)中誤傷，降低手術(shù)困難度[12]。應(yīng)用3D腹腔鏡下傳統(tǒng)側(cè)方入路治療，具有一定的療效，其操控性相對較好，但存在一定的局限性，術(shù)中極易破壞胃結(jié)腸韌帶的牽拉作用，導(dǎo)致術(shù)野不清，進(jìn)而極易誤傷正常解剖結(jié)構(gòu)，增加術(shù)中出血量，此外該入路方式還需尋找天然間隙，使其在完整腸系膜切除上具有一定的困難度[13-15]。臨床上右半結(jié)腸癌根治術(shù)的治療標(biāo)準(zhǔn)是完整腸系膜切除，其成功與否的關(guān)鍵銳性分離、高位結(jié)扎切斷灌注血管、清掃周圍淋巴結(jié)[16]。淋巴結(jié)主要分布在腸管滋養(yǎng)動脈周圍，本研究中，通過3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療，即以動脈為導(dǎo)向，于腸系膜上動脈中線前方，將腹膜切開，可滿足術(shù)中治療過程中裸化SMA要求，然后再裸化SMV，可全面細(xì)致地對右結(jié)腸動脈根部、回腸動脈根部、結(jié)腸中動脈根部等屬于腸系膜淋巴結(jié)的部位進(jìn)行清掃，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量[17]。同時由于腸系膜上動脈前方一般無血管跨越，通過銳性與鈍性分離系膜相結(jié)合，再加上裸化時，打開血管鞘，可大大降低術(shù)中血管及其他解剖結(jié)構(gòu)損傷，減少術(shù)中出血量[18-19]。動脈優(yōu)先入路操作便利，符合完整腸系膜切除原則，能夠有效保護(hù)周圍解剖結(jié)構(gòu)，降低創(chuàng)面微細(xì)管道滲出、漏出，進(jìn)而顯著降低術(shù)后腹腔引流量[20]。此外，動脈優(yōu)先入路符合歐洲等多個國家的右半結(jié)腸癌根治術(shù)指南規(guī)范，符合淋巴引流規(guī)律[21]。但動脈優(yōu)先入路在清掃腸系膜上動脈操作過程中，在一定程度上會損傷腸系膜自主神經(jīng)，進(jìn)而使患者手術(shù)后排便頻率增加，但在處理有關(guān)癥狀后，可以明顯得以緩解，對患者的恢復(fù)程度上幾乎沒有影響，安全性較高[22]。

綜上所述，對于右半結(jié)腸癌患者來說，3D腹腔鏡下動脈優(yōu)先入路治療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)側(cè)方入路治療，能夠有效提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，減少術(shù)中出血量及術(shù)后腹腔引流量，縮短術(shù)后排氣時間，改善患者預(yù)后水平，為右半結(jié)腸癌根治術(shù)的入路方式選擇提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡 松，房姝妍，靳廣甫，等.腹腔鏡與CME對右半結(jié)腸癌手術(shù)臨床療效分析[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2017，11（2）：114-117.

[2] 陳 健.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌對患者胃腸功能及預(yù)后情況的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（1）：26-28.

[3] Siani LM，Lucchi A，Berti P，et al.Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation in 600 right total mesocolectomies： safety prognostic factors and oncologic outcome[J].American Journal of Surgery，2017，214（2）：222-227.

本文編輯：王雨辰