中醫(yī)“治未病”理論對(duì)慢性心力衰竭二級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)意義

劉陽(yáng)　張冰睿　薛一濤

【摘要】慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是臨床常見(jiàn)病，具有高發(fā)病率、高危險(xiǎn)性的特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一大疾病?！爸挝床　崩碚撌侵嗅t(yī)學(xué)的重要理論，在中醫(yī)學(xué)防治心力衰竭中發(fā)揮著重要意義。薛一濤教授基于中醫(yī)“治未病”理論，在慢性心力衰竭二級(jí)預(yù)防方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；治未??；二級(jí)預(yù)防

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249；R271 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2018.08.23..02

The guiding significance of "preventive treatment of disease" theory in the two level prevention of chronic heart failure

LIU Yang1，ZHANG Bing-rui2，XUE Yi-tao*1

（1.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，

【Abstract】Chronic heart failure （CHF） is a common clinical disease characterized by high morbidity and high risk， which seriously endangers people's health. The idea of "treating the disease" is an important theory of TCM，which plays an important role in the prevention and treatment of heart failure. Professor xue yitao has accumulated

a lot of experience in the secondary prevention of chronic heart failure based on the theory of "curing the disease".

【keywords】Heart failure；Cure not ill；Secondary prevention

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常損傷心室充盈和（或）射血能力的結(jié)果[1]。臨床調(diào)查顯示，我國(guó)慢性心衰的發(fā)病率為0.9%，發(fā)達(dá)國(guó)家高達(dá)1%-2%[2]，具有高發(fā)病率、高危險(xiǎn)性的特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一大疾病。因此，提高慢性心衰患者生存率，改善患者的生活質(zhì)量，減少家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，逐漸成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。薛一濤教授，山東中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)博士生導(dǎo)師，基于“治未病”思想，在中西醫(yī)結(jié)合治療心衰、冠心病等方面經(jīng)驗(yàn)頗豐。

1 中醫(yī)“治未病”理論與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)

中醫(yī)“治未病”理論是中醫(yī)學(xué)的重要理論，貫穿中醫(yī)實(shí)踐的各個(gè)方面，在中醫(yī)學(xué)防治心力衰竭中發(fā)揮著重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出治療慢性心衰的三級(jí)預(yù)防。即：一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防，二級(jí)預(yù)防為疾病初期采取的預(yù)防措施，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，三級(jí)預(yù)防為康復(fù)治療[3]。其理論與未病先防，已病早治，既病防變的中醫(yī)“治未病”理論不謀而合。

“治未病”理論的提出最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，準(zhǔn)確理解“未病”的概念在“治未病”理論中有重要地位?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！薄鹅`樞·逆順》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也……上工治未病，不治已病?！薄端貑?wèn)·刺熱》曰：

“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤。病雖未發(fā)，見(jiàn)赤色者刺之，名曰治未病?！敝煜驏|等[4]認(rèn)為此“未病”，可分為兩種情況：一種情況是外象上無(wú)征象，病象未充分顯露。另一種情況是已病情況下，已病部位相關(guān)的臟器處于病前狀態(tài)。“未病”不同于“平人”，雖沒(méi)有臨床癥狀但其內(nèi)在臟器若已出現(xiàn)患病前兆，醫(yī)者理應(yīng)重視，早做治療?！峨y經(jīng)》從另一角度出發(fā)認(rèn)為若一臟器病變，要認(rèn)識(shí)到其相關(guān)臟器可能處于病前狀態(tài)，宜及時(shí)阻斷其傳變，以防并發(fā)其他臟器疾病。即：“所謂治未病者見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣無(wú)令得受肝之邪，故曰‘治未病焉?！币虼耍嗅t(yī)“治未病”理論認(rèn)為，對(duì)于“平人”，應(yīng)在平時(shí)注重養(yǎng)生和預(yù)防，防患于未然，即未病先防；對(duì)于已出現(xiàn)不適主訴而無(wú)證候的“未病人群”，提出使用“但見(jiàn)一癥便是”或“以方測(cè)證”的方法早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療；對(duì)于“患病人群”，要謹(jǐn)防疾病傳變。

慢性心衰的二級(jí)預(yù)防是針對(duì)發(fā)生過(guò)心力衰竭的患者，通過(guò)查找心衰發(fā)生的病因，糾正所有可干預(yù)的誘發(fā)因素，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，達(dá)到提高心衰生存率、改善生活質(zhì)量的目的。

2 慢性心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)

慢性心衰，中醫(yī)學(xué)屬心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”范疇。薛一濤教授認(rèn)為，慢性心衰病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，病理因素以氣虛、血瘀、水濕、痰飲為主。心衰早期患者病情較輕、病勢(shì)較緩，多以輕微的胸悶氣短為主要臨床表現(xiàn)，內(nèi)在臟器尚無(wú)實(shí)質(zhì)性損害，病象并未完全表露，此期多以氣虛為主，未傷及元陽(yáng)；心衰發(fā)展至中期，痰飲、水濕內(nèi)生，加之宗氣內(nèi)虛，心衰癥狀加重，此期胸悶憋喘明顯加重，甚則出現(xiàn)夜間不能平臥；心衰終末期，病情危重，陽(yáng)氣亡失，甚則陽(yáng)虛厥脫[5]，此期治療難度極大，病人生存幾率明顯下降，病后恢復(fù)不甚樂(lè)觀，而且極易再次發(fā)生心衰。

3 慢性心力衰竭的防治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將慢性心衰分為A期：前心衰階段；B期：前臨床心衰階段；C期：臨床心衰階段；D期：難治性終末期心衰階段[6]。周華教授根據(jù)慢性心衰病情進(jìn)展將其分為四個(gè)階段，A期：病人無(wú)器質(zhì)性改變，但具有高度危險(xiǎn)性；B期：病人無(wú)心力衰竭的癥狀，但有心臟器質(zhì)性改變；C期：病人反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭癥狀；D期：在藥物治療基礎(chǔ)上，安靜時(shí)有明顯心力衰竭癥狀[7]。

趙淳[8]教授認(rèn)為慢性心衰A階段以氣陰兩虛、心氣虛、陰虛內(nèi)熱、陰虛陽(yáng)亢為主，兼夾血瘀痰阻之證；B階段，以氣虛痰阻血瘀證、陰虛內(nèi)熱、陰虛陽(yáng)亢，兼痰瘀之證。遂提出A、B階段宜早期、長(zhǎng)期選采用滋陰降火、養(yǎng)陰清熱、平肝潛陽(yáng)、滋養(yǎng)肝腎的治療方法。C、D階段，為水泛、瘀血、痰阻重證，可采取益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò)、利水消腫的方法。田麗芬[9]教授認(rèn)為“脾胃失調(diào)，痰瘀互結(jié)，五臟相關(guān)”，認(rèn)為心衰病機(jī)在于脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)。宜溫補(bǔ)脾陽(yáng)，以防心病。

薛一濤教授基于“治未病”思想，在中西醫(yī)結(jié)合治療心衰、冠心病等的方面經(jīng)驗(yàn)頗豐。他認(rèn)為慢性心衰及時(shí)發(fā)現(xiàn)，越早治療，對(duì)于提高生存率，改善生活質(zhì)量有更大益處。慢性心衰的二級(jí)預(yù)防包含A期、B期，更側(cè)重于B期。自古以來(lái)，良好的生活方式影響著我們的健康，對(duì)于疾病的治療也都強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，防治結(jié)合?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提倡“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，認(rèn)為“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬惔虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。通過(guò)順應(yīng)四時(shí)，調(diào)整身心，勞逸結(jié)合，使機(jī)體保持健康狀態(tài)。心力衰竭的發(fā)病原因有很多，成人慢性心力衰竭的病因主要有冠心病、高血壓、瓣膜病和擴(kuò)張性心肌病，而誘發(fā)心力衰竭和加重的誘發(fā)因素亦有很多，如感染、勞累、情緒激動(dòng)、心律失常、鈉鹽攝入過(guò)多等。所以防治慢性心衰，未病先防應(yīng)從必須積極治療原發(fā)病入手，減少誘發(fā)因素，此更側(cè)重于A期的早早期預(yù)防治療。

同時(shí)他認(rèn)為，臨床上出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但無(wú)明顯心衰的臨床癥狀和體征的患者并不少見(jiàn)，其屬慢性心衰的早期，慢性心衰B期。臨床表現(xiàn)多有活動(dòng)后胸悶氣短，夜間憋喘，周身無(wú)力，面色淡白，舌質(zhì)淡暗，脈沉等氣虛血瘀的表現(xiàn)[10]。心臟搏動(dòng)依賴于心氣，心氣不足，推動(dòng)無(wú)力，血行不暢而致瘀阻，此氣虛為本，血瘀為標(biāo)。久之氣虛傷及陽(yáng)氣，而致心陽(yáng)虛，陽(yáng)虛血行無(wú)力，心脈瘀阻，陽(yáng)虛運(yùn)水無(wú)力，痰濁水濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，而使心衰癥狀加重。若陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)俱虛，則易生諸病。遂心衰的診治應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，早期以益氣活血為主。

附病案1則

患者女性，60歲，2017年09月09日首診。胸悶、心慌2月，加重4天。現(xiàn)證見(jiàn)胸悶、氣短，后頭部脹痛，頭暈，口干、口苦，胃脘部不適，胃脹，呃氣，體力差，雙下肢乏力，平素畏寒。納一般，眠差，大便不成形，小便有灼熱感，色黃，舌暗苔少，脈弦。心臟彩超示：AO：33 mm，LA：45 mm，RV：26 mm，IVS：9 mm，LV：61 mm，LVPW：5 mm，PA：24，LVEF：0.45。診斷：缺血性心肌病心功能不全1級(jí)。處方：黨參30 g，黃芪30 g，桂枝15 g，丹參30 g，砂仁9 g，延胡索15 g，蒲黃9 g，五靈脂9 g，川芎

15 g，木香9 g，陳皮15 g，茯苓15 g。

《金匱要略》提出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。薛一濤教授認(rèn)為應(yīng)根據(jù)疾病的發(fā)展規(guī)律，聯(lián)系相關(guān)臟腑進(jìn)行治療。慢性心力衰竭反復(fù)發(fā)作者，多以老年為主，“年四十而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰萎，氣不衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣。”老年患者以腎虛為主，腎虛多損及心陽(yáng)，心陽(yáng)不足，宗氣內(nèi)虛，胸陽(yáng)不展易見(jiàn)胸悶、氣短；心陽(yáng)不足、心氣不足，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢，瘀血內(nèi)阻易則見(jiàn)胸痛；腎虛無(wú)以治水，水凌心肺易見(jiàn)心慌等癥。腎虛久之影響心臟，心腎相交，心病亦會(huì)累及腎臟，遂反復(fù)心衰患者應(yīng)以顧護(hù)心腎為主。

附病案1則

患者男性，75歲，2017年10月15日首診。陣發(fā)性胸悶氣短15余年，加重10天?，F(xiàn)證見(jiàn)胸悶伴氣短，偶有夜間不能平臥，自汗，手足發(fā)涼，畏寒，體力較差。納可，眠差，大便調(diào)，小便頻，夜尿多，舌暗苔厚，脈沉。心電圖示：T波地平。心臟彩超示：AO：36 mm，LA：35 mm，RV：24 mm，IVS：12 mm，LV：68 mm，LVPW：5.2 mm，PA：24，LVEF：0.41。示1）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不良2）二尖瓣輕度關(guān)閉不全3）三尖瓣輕度關(guān)閉不全4）中度肺動(dòng)脈高壓。診斷：1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 2）缺血性心肌病 心功能不全2級(jí)。處方：附子12 g，砂仁9 g，甘草9 g，黃芪45 g，黨參30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉30 g，車(chē)前子30 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，葶藶子30 g，人參15 g。

綜上，薛一濤教授認(rèn)為慢性心衰若發(fā)展至終末期，治療難度大，復(fù)發(fā)率高，病人負(fù)擔(dān)重，遂心衰的治療應(yīng)更重視二級(jí)預(yù)防，提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。一方面嚴(yán)格控制原發(fā)病，減少其帶來(lái)的損害，同時(shí)減少誘發(fā)因素。另一方面提倡早期干預(yù)，同時(shí)謹(jǐn)防疾病傳變。心衰早期多以氣虛血瘀證為主，治療多以益氣活血為主，心衰發(fā)展，治療更應(yīng)顧護(hù)心腎。

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本文編輯：吳宏艷